孫建潔，陳 超，麥李明，田 路，姚素花，石 峰

(中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院腎內(nèi)科,河北 廊坊 065000)

·論著·

左卡尼汀對(duì)終末期腎病血液透析患者心功能及CTGF、NT-ProBNP的影響

孫建潔，陳 超，麥李明，田 路，姚素花，石 峰

(中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院腎內(nèi)科,河北 廊坊 065000)

目的觀察左卡尼汀對(duì)終末期腎病血液透析患者心功能及結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(connective tissue growth factor,CTGF)、N末端腦鈉肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-ProBNP)的影響，探討左卡尼汀對(duì)患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選取血液凈化中心收治的終末期腎病患者124例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組和觀察組各62例。對(duì)照組采取血液透析治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上再采取左卡尼汀化療，比較2組心功能、CTGF及NT-ProBNP水平。結(jié)果與治療前相比，2組紅細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)、血紅蛋白(haemoglobin，Hb)均獲得改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組治療后Hct、Hb均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前相比，2組左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、每分排出量(cardiac output,CO)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、每搏排出量(stroke volume,SV)均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組治療后LVEF、CO、CI、SV、心肌收縮力指數(shù)(heather index，HI)和左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index,LVMI)均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前相比，2組CTGF、NT-ProBNP均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組治療后CTGF、NT-ProBNP水平均明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論左卡尼汀可改善終末期腎病血液透析患者貧血、心功能，并降低CTGF、NT-ProBNP水平，促進(jìn)受損心肌細(xì)胞修復(fù)，恢復(fù)患者的心肌收縮功能，可為臨床治療提供參考。

腎??； 左卡尼汀；心功能；結(jié)締組織生長(zhǎng)因子

目前，我國(guó)終末期腎病(endstagerenaldisease，ESRD)患者的發(fā)病率逐年上升，對(duì)ESRD患者采取維持性血液透析治療是保證患者生存的有效方法之一[1]。血液透析可以緩解患者的心血管系統(tǒng)受累情況，但透析也會(huì)造成人體血液中左卡尼汀流失過(guò)多，使患者出現(xiàn)心力衰竭的概率大大增加。有研究表明，7%左右的慢性腎功能不全患者會(huì)在透析過(guò)程中發(fā)生充血性心力衰竭，而充血性心力衰竭已經(jīng)成為ESRD患者死亡的主要原因[2]。ESRD患者多伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病等，是誘導(dǎo)患者出現(xiàn)心血管疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥。左卡尼汀是脂肪酸代謝過(guò)程中的輔助因子，具有多種生理調(diào)節(jié)功能，對(duì)于透析患者的并發(fā)癥具有良好的改善效果。同時(shí)有研究表明，結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(connectivetissuegrowthfactor,CTGF)和N末端腦鈉肽原(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-ProBNP)聯(lián)合檢測(cè)可以有效診斷心力衰竭[3]。但以左卡尼汀治療ESRD血液透析患者是否有利于改善患者的心功能，以及左卡尼汀對(duì)患者CTGF、NT-ProBNP影響的研究尚少。本研究觀察左卡尼汀對(duì)ESRD血液透析患者心功能及CTGF、NT-ProBNP的影響，旨在為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年12月—2015年12月我院血液凈化中心收治的ESRD患者124例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合第7版《內(nèi)科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②接受維持性血液透析3個(gè)月以上；③年齡超過(guò)18歲；④均獲得患者及醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性感染、創(chuàng)傷者；②出現(xiàn)心力衰竭、不穩(wěn)定心絞痛、腫瘤以及吸煙者；③具有腦血管病、肝臟疾病、惡性腫瘤等疾病者。其中男性72例，女性52例，年齡38～81歲，平均(64.1±9.2)歲，病程0.5～10年，平均(2.9±0.8)年，心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)78例，Ⅳ級(jí)46例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將124例患者分成對(duì)照組和觀察組各62例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料對(duì)比分析Table 1 Comparison and analysis of general data of 2 groups of patients (n=62)

1.2 方法 對(duì)照組采取血液透析治療，2～3次/周，并糾正患者貧血，采取降壓、補(bǔ)鈣措施進(jìn)行治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上再采取左卡尼汀(國(guó)藥準(zhǔn)字H20113215，東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，1 g/支)化療，1.0 g/次，3次/周，靜脈注射。2組療程均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①貧血指標(biāo)：對(duì)2組治療前、治療后6個(gè)月血紅蛋白(haemoglobin，Hb)、紅細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)進(jìn)行檢測(cè)分析；②心功能：以超聲心動(dòng)圖分析2組治療前、治療后6個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、心肌收縮力指數(shù)(heather index，HI)、每搏排出量(stroke volume,SV)、每分排出量(cardiac output,CO)、左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index,LVMI)。③對(duì)2組治療前、治療后6個(gè)月CTGF、NT-ProBNP水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù), 計(jì)量資料比較分別采用獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組貧血指標(biāo)分析 與治療前相比，2組Hct、Hb均獲得改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組治療后Hct、Hb均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別Hct(%)化療前化療后tPHb(g/L)化療前化療后tP對(duì)照組27.22±4.3331.03±4.144.2230.00078.32±3.2084.43±6.545.3350.000觀察組26.30±3.2233.90±4.128.1420.00078.35±4.20104.32±13.1011.0280.000t0.8412.6120.8227.421P0.3240.0140.3430.000

2.2 2組心功能對(duì)比分析 與治療前相比，2組LVEF、CO、CI、SV均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組治療后LVEF、CO、CI、SV、HI和LVMI均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別LVEF(%)化療前化療后tPCO(L/min)化療前化療后tP對(duì)照組38±542±45.7110.0003.23±1.214.23±1.034.2430.000觀察組37±555±321.2450.0003.13±1.195.78±1.218.9210.000t1.12313.2320.0675.764P0.2120.0000.9120.000組別CI(L·mm-1·m-2)化療前化療后tPSV(mL)化療前化療后tP對(duì)照組1.73±0.282.67±0.4310.2110.00051±452±43.3450.000觀察組1.71±0.323.23±0.5112.3220.00050±560±58.5420.000t0.3055.8741.1245.567P0.7610.0000.3120.000組別HI化療前化療后tPLVMI(g/m2)化療前化療后tP對(duì)照組0.7±0.40.8±0.31.1540.252162±21156±201.3320.132觀察組0.8±0.31.2±0.44.4120.000163±20126±227.2540.000t1.2233.7880.2215.321P0.1920.0000.8430.000

2.3 2組CTGF、NT-ProBNP水平比較 與治療前相比，2組CTGF、NT-ProBNP均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組治療后CTGF、NT-ProBNP水平均明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別CTGF(μg/L)化療前化療后tPNT-ProBNP(ng/L)化療前化療后tP對(duì)照組9.4±2.26.1±1.016.3320.000984.4±215.1384.1±20.126.3290.000觀察組9.1±2.15.2±1.121.2060.000973.6±219.7102.2±21.425.3830.000t0.8524.3230.21221.673P0.3970.0000.8450.000

3 討 論

ESRD患者由于需長(zhǎng)期接受血液透析治療，心肌容易發(fā)生重構(gòu)，易出現(xiàn)左心室肥厚，由心血管病導(dǎo)致ESRD患者死亡的比例約為45%[5]。有研究表明，長(zhǎng)期接受血液透析的患者，其血液中的左卡尼汀明顯偏低[6]。血液透析后，患者的肉堿水平顯著下降，同時(shí)患者血液中的游離左卡尼汀與?；嵬〉谋壤裁黠@降低，將會(huì)阻礙脂肪酸氧化過(guò)程，使患者出現(xiàn)肌肉無(wú)力、心肌病等。

有研究認(rèn)為，CTGF與人體器官纖維化緊密相關(guān)[7]。在肝硬化、肺纖維化患者的病變組織中，CTGF蛋白表達(dá)出現(xiàn)異常，而正常人體組織中的CTGF并未出現(xiàn)異常表達(dá)。BNP是一種可以診斷患者出現(xiàn)心力衰竭的有效指標(biāo)，可以反映患者的心臟功能[8]。當(dāng)心力衰竭患者心臟出現(xiàn)擴(kuò)大以及心室重構(gòu)時(shí)，心室肌細(xì)胞會(huì)大量分泌BNP。NT-ProBNP是當(dāng)心室肌細(xì)胞分泌BNP時(shí)，由BNP的貯存型——前BNP所分解而形成的N-端片段，與BNP水平密切相關(guān)[8]。與BNP相比，NT-ProBNP不易受到其他物質(zhì)的影響，穩(wěn)定性更強(qiáng)，半衰期也更長(zhǎng)，測(cè)定更加準(zhǔn)確、方便。

當(dāng)ESRD患者長(zhǎng)期血液透析治療后，左卡尼汀可以有效改善患者的肉堿缺乏癥，降低血液CRP濃度及微炎癥，提高人體應(yīng)對(duì)慢性炎癥的防御功能，緩解心肌硬化。游離左卡尼汀濃度降低后會(huì)造成脂肪酸進(jìn)入線粒體，導(dǎo)致乙酰基堆積，干擾能量產(chǎn)生以及ATP轉(zhuǎn)運(yùn)，影響線粒體游離脂肪酸氧化，難以參與三羧酸循環(huán)，使得心肌能量缺少。ESRD患者常常缺少左卡尼汀，由于患者的腎臟合成左卡尼汀顯著降低，透析過(guò)程中部分左卡尼汀將會(huì)被清除，在每次血透后，左卡尼汀較透析前降低60%～70%。

Hb和Hct可以有效評(píng)價(jià)患者貧血情況。有研究表明，左卡尼汀可提高患者血液透析尿毒癥患者的Hb、Hct水平[9]。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，2組Hct、Hb均獲得改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組治療后Hct、Hb均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明左卡尼汀可有效改善患者貧血狀況。與對(duì)照組相比，觀察組治療后LVEF、CO、CI、SV、HI和LVMI均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。左卡尼汀可以發(fā)揮轉(zhuǎn)運(yùn)長(zhǎng)鏈脂肪酸的作用，提高氧化供能，其中80%的能量供往心??；同時(shí)左卡尼汀還可使得缺血、缺氧時(shí)堆積的脂肪酰輔酶A進(jìn)入到線粒體內(nèi)，可以緩解對(duì)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，增強(qiáng)脂肪酸β氧化作用，降低心肌毒性，有利于恢復(fù)患者心肌收縮功能。左卡尼汀還可有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，提高患者缺血后的心功能。左卡尼汀可以有效改善血液透析心力衰竭患者的心功能。有研究對(duì)78例ESRD血液透析患者進(jìn)行左卡尼汀治療，結(jié)果表明左卡尼汀可以有效改善的左心室肥厚，提高心功能[10]。本研究結(jié)果與其類似。

近幾年，NT-ProBNP聯(lián)合超聲心動(dòng)圖、心電圖等被廣泛用于檢測(cè)心力衰竭。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，觀察組及對(duì)照組CTGF、NT-ProBNP均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組治療后CTGF、NT-ProBNP水平均明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明左卡尼汀能夠有效改善ESRD的心功能。

綜上所述，左卡尼汀可改善ESRD血液透析患者貧血、心功能，并降低CTGF、NT-ProBNP水平，促進(jìn)受損心肌細(xì)胞修復(fù)，恢復(fù)患者的心肌收縮功能，可為臨床治療提供參考。

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(本文編輯：劉斯靜)

Effect of L-carnitine on heart function, blood CTGF and NT-ProBNP of patients with end stage renal disease and dialysis

SUN Jian-jie， CHEN Chao， MAI Li-ming， TIAN Lu， YAO Su-hua， SHI Feng

(DepartmentofNephrology,theCentralHospitalofChinaNationalPetroleumCorporation,HebeiProvince,Langfang065000,China)

ObjectiveToanalyzetheeffectofL-carnitineonheartfunction,bloodconnectivetissue,growthfactor(CTGF)andN-terminalpro-brainnatriureticpeptide(NT-ProBNP)ofpatientswithendstagerenaldiseaseanddialysis.MethodsAtotalof124casesofmaintenancehemodialysispatientswereselected.Allpatientsweredividedintocontrolgroupandobservationgroupwith62casesineachgroup.Thepatientsinthecontrolgroupweretreatedwithhemodialysis.ThepatientsintheobservationgroupweretreatedwithL-carnitineforchemotherapy.Thecardiacfunction,CTGFandNT-ProBNPlevelsinthetwogroupswereanalyzed.ResultsComparedwithpre-treatmentgroup,thehematocrit(Hct)andhaemoglobin(Hb)ofthetwogroupswereimproved,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Comparedwiththecontrolgroup,theHctandHboftheobservationgroupwereimprovedsignificantlyaftertreatment,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Comparedwithpre-treatmentgroup,leftventricularejectionfraction(LVEF),cardiacoutput(CO),cardiacindex(CI)andstrokevolume(SV)ofcontrolgroupandobservationgroupweresignificantlyimproved,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Comparedwiththecontrolgroup,theLVEF,CO,CI,SV,heatherindex(HI)andleftventricularmassindex(LVMI)oftheobservationgroupweresignificantlyimprovedaftertreatment,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Comparedwiththecontrolgroup,thelevelsofCTGFandNT-ProBNPintheobservationgroupandthecontrolgroupweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup(P<0.05),andthedifferencewasstatisticallysignificant.ThelevelsofCTGFandNT-ProBNPweresignificantlylowerinthetreatmentgroup(P<0.05),andthedifferencewasstatisticallysignificant.ConclusionL-carnitinecanimprovetheanemiaandcardiacfunctionofpatientswithend-stagerenaldiseaseandhemodialysis,andreducethelevelsofCTGFandNT-ProBNP,promotetherepairofdamagedcardiacmusclecellsandrestoringmyocardialcontractilityofpatients.Itcanprovidereferenceforclinicaltreatment.

nephrosis；L-carnitine;cardiacfunction;connectivetissuegrowthfactor

2016-11-16；

2016-12-12

孫建潔(1972-)，女，回族，天津薊縣人，中國(guó)石油天然

R692

A

1007-3205(2017)09-1011-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.005

氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事腎內(nèi)科疾病診治研究。