傅濤 張付 劉志云 秦旸 劉超

天津體育學院（天津 300381）

優(yōu)秀橄欖球運動員前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)個案研究

傅濤 張付 劉志云 秦旸 劉超

天津體育學院（天津 300381）

前交叉韌帶；ACL；ACL重建術(shù)；康復(fù)；運動員

橄欖球運動作為一項大強度、對抗激烈的同場競技項目，運動損傷不可避免，進攻運動員在高速變向運動中，髖、膝、踝關(guān)節(jié)始終處于極度扭轉(zhuǎn)狀態(tài)，使下肢關(guān)節(jié)容易受傷，尤其是易發(fā)生膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anteri?or cruciate ligament，ACL）損傷[1]。ACL的損傷將直接影響訓練和比賽，ACL重建術(shù)后的康復(fù)訓練是否合理、有效，是否可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常功能以及幫助運動員盡快重返賽場甚為重要。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

國家男子橄欖球隊優(yōu)秀運動員劉某，健將，于2015年4月上旬，在比賽前適應(yīng)場地訓練中右腳踩到不平之處，右膝關(guān)節(jié)劇痛，Lachman試驗陽性，膝關(guān)節(jié)軸移（Pivot shift）試驗陽性，后經(jīng)核磁檢查證實右腿發(fā)生非接觸性前交叉韌帶斷裂，遂于同年5月7日在北京大學第三醫(yī)院進行右膝ACL重建術(shù)、半月板縫合術(shù)，3天后出院，術(shù)后第2周開始系統(tǒng)的康復(fù)訓練，7周后脫拐，8周后脫支具。

1.2 康復(fù)訓練方案

本次康復(fù)訓練分3個階段，第1階段為術(shù)后第2～5周，主要目的是控制關(guān)節(jié)腫脹，增加關(guān)節(jié)活動度，防止股四頭肌萎縮，以及早期的步態(tài)訓練，詳見表1[2，3]。之后劉某于第6～10周休息并停止康復(fù)訓練。第2階段為術(shù)后第11～16周，主要目的是改善疤痕粘連、增強相關(guān)肌肉肌力，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)右側(cè)下肢各項基本功能性活動[4]，提高上肢肌力，提高心肺機能，提高其他關(guān)鍵區(qū)域肌群力量以及整體體能素質(zhì)，詳見表2。術(shù)后第17～20周在家中按照第2階段的訓練內(nèi)容自行鍛煉。術(shù)后第21周歸隊并開始第3階段體能訓練，術(shù)后21～40周，在第2階段康復(fù)體能訓練的基礎(chǔ)上主要進行靈敏性、平衡性和穩(wěn)定性訓練，強化沖撞、躲避、自我保護等技巧，加強橄欖球?qū)ｍ楏w能，包括Perturbation訓練[5]，Trampoline平衡和本體感覺訓練，Treadmill步行訓練。雙線距五標繞標跑、跪姿前撲拋藥球、彈力帶俯臥撐翻身轉(zhuǎn)體、撲摟柱深蹲后拋等，體能訓練計劃依個人能力隨時調(diào)整，訓練手段包括分步訓練法、循環(huán)訓練法和金字塔訓練法。

表1 第1階段康復(fù)訓練計劃

續(xù)表1

表2 第2階段康復(fù)體能訓練計劃

2 結(jié)果與分析

2.1 第 1階段康復(fù)效果

術(shù)后第2周，即第1階段康復(fù)前對劉某的檢查結(jié)果顯示：右側(cè)髕骨活動度明顯不足；右側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫高，腫脹明顯；主動、被動屈曲度均較差，右側(cè)膝關(guān)節(jié)不能鎖住，內(nèi)側(cè)股四頭肌肌力不足；雙側(cè)大腿圍度差異較大，經(jīng)第1階段康復(fù)后，膝關(guān)節(jié)屈曲度、雙側(cè)大腿圍度變化如下。

2.1.1 膝關(guān)節(jié)屈曲度變化

經(jīng)過4周的康復(fù)，劉某坐姿傷肢伸膝角度達到180度，傷側(cè)膝關(guān)節(jié)俯臥位被動、主動屈曲度均有大幅度提高，如圖1。

2.1.2 雙側(cè)大腿圍度變化

對于雙側(cè)大腿的圍度，我們選取了髕骨中間，髕骨上緣，髕上5 cm、10 cm、15 cm五個位置。在髕骨中間和髕骨上緣，由于術(shù)后水腫，傷側(cè)的圍度要大于健側(cè)，康復(fù)后傷側(cè)圍度逐漸變小。而髕上5 cm、10 cm、15 cm位置，由于大腿股四頭肌萎縮，傷側(cè)的圍度明顯小于健側(cè)，特別是髕上15 cm。隨著康復(fù)時間延長，傷側(cè)圍度逐漸變大，如表3。

圖1 傷側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲度變化

表3 第1階段康復(fù)過程中雙側(cè)大腿圍度的變化（cm）

2.2 第 2階段康復(fù)體能訓練效果

第2階段康復(fù)前檢查結(jié)果顯示：右側(cè)髕骨活動度輕微不足；術(shù)后疤痕粘連；右側(cè)膝關(guān)節(jié)輕微腫脹；右側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不足，內(nèi)側(cè)股四頭肌肌力不足；右側(cè)髂腰肌、股四頭肌、小腿三頭肌緊張；右側(cè)臀大肌、臀中肌、股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌、脛前肌主動抗阻肌力不足。第2階段康復(fù)后，膝關(guān)節(jié)功能，身體形態(tài)、素質(zhì)變化如下。

2.2.1 膝關(guān)節(jié)屈曲度變化

術(shù)后12周患肢主動屈曲度檢查接近健側(cè)，且健側(cè)和患側(cè)都處于正常范圍并接近最大角度；術(shù)后13周屈曲度檢查結(jié)果依然穩(wěn)定，傷側(cè)膝關(guān)節(jié)正常的關(guān)節(jié)活動能力基本恢復(fù)。見表4。

表4 第2階段雙側(cè)膝關(guān)節(jié)俯臥被動、主動屈曲度

2.2.2 雙側(cè)大腿、小腿圍度變化

劉某的大腿圍（髕上15 cm）和小腿圍隨著訓練而增加，尤以右側(cè)傷腿增加更明顯，在結(jié)束訓練時測量，左右腿大小腿圍度差距已經(jīng)基本消失，詳見圖2、圖3。同時腿部力量增加，提示劉某下肢力量訓練效果顯著，肌肉增加明顯，同時右腿因受傷引起的肌肉萎縮恢復(fù)效果明顯。

圖2 第2階段康復(fù)雙側(cè)大腿圍度變化

2.2.3 身體形態(tài)變化

在第2階段康復(fù)體能訓練的前半程，劉某體重略有下降，同時胸圍、腰圍、臀圍均有減小，尤其是腰圍減小幅度較大，提示劉某的體脂有降低。同時可以看到上臂圍度增加，身體的力量素質(zhì)有整體的提升，提示劉某的整體機能和肌肉質(zhì)量有較大提高。在訓練的后半程，增加了大負荷的力量訓練，劉某的體重有所回升，體重的增加可能與肌肉的增加有直接關(guān)系，體脂%明顯降低，體成份測試顯示體脂從康復(fù)前的20.8%下降到16.3%。胸圍增大明顯，左右上臂圍度增大明顯，提示劉某胸背及上肢肌肉在訓練中有增長，同時力量提高，見表5。

圖3 第2階段康復(fù)雙側(cè)小腿圍度變化

表5 體重、三圍和上臂圍的變化

2.2.4 下肢力量變化

隨著訓練推進，傷側(cè)腿的腿舉、腿屈伸、腿彎舉成績顯著提高，并且與健側(cè)腿的差距越來越小，甚至在術(shù)后第14周出現(xiàn)了傷側(cè)腿彎舉成績高于健側(cè)腿的現(xiàn)象，術(shù)后第16周出現(xiàn)了傷側(cè)腿腿舉成績高于健側(cè)腿的現(xiàn)象。至此，傷側(cè)腿的負重蹬伸能力超過健側(cè)腿，獲得了遠大于健側(cè)腿的提高（見表6），為今后訓練中的防傷和運動能力打下了極好的基礎(chǔ)，同時傷側(cè)腿和健側(cè)腿力量均得到提高，提示劉某的腿部康復(fù)效果顯著。

表6 雙側(cè)下肢力量的變化

2.2.5 其他身體素質(zhì)變化

第2階段康復(fù)體能訓練結(jié)束時，劉某的整體力量素質(zhì)明顯提高，臥推成績在術(shù)后第14周提高到個人歷史最優(yōu)成績140 kg，最終達到了150 kg；負重32 kg完成引體向上（每組完成6個）和屈臂支撐（每組完成8個）的超級組，共8組；高翻為55 kg完成10次；硬拉為160 kg，接近2倍體重；箱式深蹲負重100 kg，每組4個，可以連續(xù)完成2組；負重10 kg羅馬椅挺身，完成20個，共6組；肩部于凳上的負重臀部沖刺，可在快速的情況下，負重80 kg，12個，6組；下斜板負重卷腹，雙手持20 kg杠鈴片置于面前位置，可在計時情況下完成25個，共6組；雙手負重箭步蹲走，每側(cè)負重15.75 kg，每組行走24步，共6組；核心訓練超級組（4個動作）在負重不斷增加的情況下，完成時間由每組3分39秒提高到了2分25秒，同時可以完成的組數(shù)也由5組增加至6組。

橄欖球帶球?qū)ｍ梽幼黧w能訓練、傷側(cè)腿跳躍及平衡訓練、橄欖球?qū)ｍ椓α坑柧毜?，無論在完成數(shù)量、重量、質(zhì)量還是在完成速度上，均有很大提高。

Lysholm膝關(guān)節(jié)評分由第2階段康復(fù)訓練前的65分提高到93分；Lanchman試驗和 Pivot shift試驗均為陰性。

為了解劉某康復(fù)后是否具備歸隊訓練的可能，將其第2階段康復(fù)體能訓練后的身體機能測試結(jié)果與受傷前（2015年1月份）數(shù)據(jù)進行了對比。

（1）上肢無氧功的變化

上肢無氧功測試反映的是上肢肌肉的爆發(fā)力，體現(xiàn)體能主導類速度力量性項目的能量代謝水平。康復(fù)后與受傷前相比，無論是最大功率（W）、平均功率（W）、相對最大功率（W/kg）和相對平均功率（W/kg）均有增加，疲勞值略有降低。以上結(jié)果反映第2階段的康復(fù)體能訓練對上肢最大爆發(fā)力有比較明顯的改善，結(jié)果見表7。

表7 上肢無氧功的變化

（2）下肢等速肌力測試結(jié)果

對于固定項目運動員來說，參與工作的肌群是相對固定的，通過對優(yōu)秀運動員主要肌肉的等速測試，可以得到反映該運動員肌力的特征數(shù)據(jù)，對其肌力進行評價[6]。峰力矩、峰力矩時間、屈/伸肌峰力矩比3個指標經(jīng)常用于測試受試者下肢肌群的肌肉爆發(fā)力特征、肌肉力量的大小以及肌肉的耐力。因出于對運動員的保護，術(shù)前和第2階段康復(fù)前均未進行下肢等速肌力測試。

峰力矩是關(guān)節(jié)屈伸過程中最大力矩的表達，是肌肉力量的體現(xiàn)，有較好的重復(fù)性，被視為等速測試的黃金標準和參照值?？祻?fù)后，下肢等速肌力測試結(jié)果顯示，健側(cè)、傷側(cè)的總功，60°/s健側(cè)、傷側(cè)的伸肌峰力矩值，180°/s健側(cè)、傷側(cè)的伸肌峰力矩值，60°/s健側(cè)屈肌峰力矩值、180°/s傷側(cè)屈肌峰力矩值等8項指標均較受傷前有一定的差距，但恢復(fù)率接近75%。盡管大部分的研究認為股四頭肌力量恢復(fù)到80%才能歸隊訓練[6]，但鑒于前述的雙側(cè)下肢力量的測試和綜合分析顯示劉某的肌肉動員情況，雖未能達到歸隊訓練的標準，但可以歸隊進行第3階段關(guān)于靈敏性和本體感覺的康復(fù)訓練。60°/s傷側(cè)屈肌峰力矩值、180°/s健側(cè)屈肌峰力矩值這2項指標與受傷前基本持平，伸肌較屈肌降低更為顯著，這在 60°/s測試時尤為突出，見圖4。伸肌力矩曲線正常，無平臺期。

圖4 康復(fù)后與受傷前下肢峰力矩值的變化

伸肌峰力矩角度只有健側(cè)在180°/s時增加了4°，其余的指標均下降。屈肌的峰力矩角度傷側(cè)在60°/s時與受傷前持平，其余指標下降較為明顯，見圖5。

肌肉爆發(fā)力指標中到達峰力矩的時間（TPT）即伸屈膝部肌肉達到最大力量的時間。在時間參數(shù)上，無論是在60°/s還是在180°/s，伸肌和屈肌達到峰力矩的時間都變短，我們分析產(chǎn)生這樣的情況與到達關(guān)節(jié)峰力矩角度有關(guān)，關(guān)節(jié)的峰力矩均變小，所以才會出現(xiàn)達到關(guān)節(jié)峰力矩的時間變短，沒有實際意義。

圖5 康復(fù)后與受傷前下肢關(guān)節(jié)最大可動范圍的變化

膝關(guān)節(jié)屈/伸肌峰力矩比（F/E）是關(guān)節(jié)屈、伸肌的平衡指標，用來評估膝關(guān)節(jié)損傷的相對危險性，反映了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定水平。對于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的運動員，如F/E比值不平衡可能會導致膝關(guān)節(jié)動力學的改變，從而降低其運動能力。

受傷前，本病例F/E 比值在60°/s和180°/s都顯示出雙側(cè)伸肌力量明顯大于屈肌的力量，康復(fù)后，健側(cè)F/E峰力矩比在60°/s有所提高，比值從0.58提高到0.64；在180°/s的比值從0.55提高到0.71，同時傷側(cè)的比值也有所增加。我們分析其中的原因并不是屈伸肌比例趨于合理，而是該病例出于自我保護而形成的假象。在與劉某進一步交流以及綜合分析其下肢等速肌力測試結(jié)果后，我們分析劉某傷后雖然下肢雙側(cè)力量已經(jīng)恢復(fù)到康復(fù)前，但需要一步步將重量加上去，逐步把肌肉動員起來，而測試時，由于時間有限，不可能將重量直接加上去，所以表現(xiàn)出總功、峰力矩值并不十分理想。F/E比值的變化可能與膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的募集、控制以及本體感覺都未恢復(fù)到最佳狀態(tài)有關(guān)[7]。

（3）軀干力量的變化

軀干左、右側(cè)的側(cè)屈力反映了軀干兩側(cè)的力量，康復(fù)后軀干左、右側(cè)側(cè)屈力明顯增加，且康復(fù)干預(yù)前后左、右側(cè)尚較均衡，但左側(cè)還需要再加強；康復(fù)后軀干前屈和后伸的肌力明顯增加（見表8），軀干伸肌力與屈肌力的比值為1.26，尚未達到最佳值，仍需增加軀干伸肌的力量。

表8 康復(fù)后與受傷前軀干側(cè)屈力結(jié)果

以上測試提示劉某的身體機能素質(zhì)在第2階段康復(fù)體能訓練中得到了大幅提升，已經(jīng)為歸隊恢復(fù)正常的橄欖球訓練做好了充分的體能和技能準備，取得了良好的效果。

2.3 第 3階段康復(fù)體能訓練效果

第3階段體能訓練結(jié)束后，劉某兩側(cè)大腿圍度僅相差0.1厘米，力量平衡性趨于一致，且可以完成高翻、跳欄架等有一定膝關(guān)節(jié)沖擊度的訓練；同時可以完成10×10直角跑標志物這種急停急轉(zhuǎn)的沖刺跑項目，但左側(cè)腰部豎脊肌力量薄弱，需要進一步加強。在第3階段體能訓練中期，劉某進行爆發(fā)力沖刺跑時，其右腿直膝踏地時，右腿后側(cè)腘窩附近有拉扯痛。

2.3.1 功能性動作模式篩查（functional movement screen，F(xiàn)MS）結(jié)果

FMS用以檢測運動員整體的動作控制穩(wěn)定性、身體平衡能力、柔韌性以及本體感覺等，可識別個體的功能限制和不對稱發(fā)展，F(xiàn)MS評分分為四個等級，從0分到3分，3分為最高分[8]。與受傷前的測試相比，術(shù)后、康復(fù)后各項指標評分結(jié)果如表9。

表9 受傷前、術(shù)后、不同階段康復(fù)后FMS測試評分比較

2.3.2 重返賽場后的表現(xiàn)

劉某于術(shù)后10個半月（第43周）重返賽場，在2016年全國橄欖球錦標賽第1站比賽中發(fā)揮出色，第1場比賽替補上場4分鐘；第2場首發(fā)上場比賽8分鐘，助攻1次；第3場首發(fā)上場打滿全場16分鐘，助攻3次；第4場首發(fā)上場打滿全場16分鐘；第5場首發(fā)上場打滿全場16分鐘，助攻1次，達陣1次。

在2016年全國橄欖球錦標賽第2站比賽中依然發(fā)揮出色，第1場比賽首發(fā)上場8分鐘，達陣1次；第2場首發(fā)上場打滿全場16分鐘；第3場首發(fā)上場打滿全場16分鐘；第4場未上場；第五場首發(fā)上場打滿全場并加時共計21分鐘。兩站比賽后傷側(cè)腿均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 總結(jié)

3.1 ACL重建術(shù)后的康復(fù)訓練對劉某膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、腿部肌肉功能的恢復(fù)有較好的促進作用，使其在短期內(nèi)，肌肉力量和膝關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)。

3.2 通過術(shù)后不同階段的康復(fù)體能訓練，劉某的身體素質(zhì)全面恢復(fù)到較高水平，可參與正常的橄欖球訓練，并重返賽場，說明劉某前十字韌帶重建術(shù)后的康復(fù)訓練是有效的。

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2016.06.06

天津體育學院創(chuàng)新團隊（十三屆全運會科技服務(wù)）項目；天津體育局全運會科技攻關(guān)課題（編號：GY201606）

傅濤，Email：futaog007@hotmail.com