常淑婷，黃維清，劉新暉，李 強(qiáng)，馬金霞，楊志明，高喜容

(湖南省兒童醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

早產(chǎn)兒真菌血癥臨床特點(diǎn)

常淑婷，黃維清，劉新暉，李 強(qiáng)，馬金霞，楊志明，高喜容

(湖南省兒童醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

目的了解早產(chǎn)兒真菌血癥患兒臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析2011年1月—2015年12月某兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房早產(chǎn)兒真菌血癥的臨床特點(diǎn)，比較早產(chǎn)兒的一般情況、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)及藥敏結(jié)果。結(jié)果2011年1月—2015年12月該院收治確診的真菌血癥早產(chǎn)兒42例，其中白假絲酵母菌22例(占52.38%)，近平滑假絲酵母菌13例(占30.95%)，克柔假絲酵母菌3例，其他4例。按感染的主要病原菌進(jìn)行分組，分為近平滑假絲酵母菌組和白假絲酵母菌組。白假絲酵母菌組母親泌尿生殖系感染率、真菌性腦膜炎的發(fā)生率均為27.27%，高于近平滑假絲酵母菌組(分別為7.69%、0.00%)，白假絲酵母菌組經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管率低于近平滑假絲酵母菌組(22.73% vs 69.23%)，近平滑假絲酵母菌組血小板計(jì)數(shù)低于白假絲酵母菌組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論早產(chǎn)兒真菌血癥感染病原菌以近平滑假絲酵母菌和白假絲酵母菌為主，母親孕期生殖系感染易導(dǎo)致白假絲酵母菌血癥的發(fā)生，白假絲酵母菌血癥早產(chǎn)兒更易患真菌性腦膜炎；PICC置管更易導(dǎo)致近平滑假絲酵母菌血癥的發(fā)生，血小板的下降更明顯。

嬰兒，早產(chǎn)； 真菌血癥； 白假絲酵母菌； 近平滑假絲酵母菌

[Chin J Infect Control，2017，16(9)：829-832]

隨著新生兒診治水平的提高，越來(lái)越多的早產(chǎn)兒得以存活。然而長(zhǎng)期反復(fù)使用抗菌藥使早產(chǎn)兒機(jī)體抵抗力和免疫力下降，真菌易侵入機(jī)體繁殖，引發(fā)真菌感染。真菌感染逐漸上升，尤其是假絲酵母菌，目前已成為早產(chǎn)兒重癥監(jiān)護(hù)病房中第三大菌血癥常見(jiàn)致病菌，白假絲酵母菌及近平滑假絲酵母菌為兩個(gè)最常見(jiàn)致病菌。對(duì)某院早產(chǎn)兒真菌敗血癥病原菌及藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，以期為早產(chǎn)兒真菌血癥的預(yù)防和治療提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年1月—2015年12月湖南省兒童醫(yī)院早產(chǎn)兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的確診真菌血癥42例，其中白假絲酵母菌22例(占52.38%)，近平滑假絲酵母菌13例(占30.95%)，克柔假絲酵母菌3例，皺褶假絲酵母菌、膠紅酵母菌、光滑假絲酵母菌、都柏林假絲酵母菌各1例，均為醫(yī)院獲得性感染。入選標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<37周；依據(jù)早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)，懷疑菌血癥時(shí)抽血送血培養(yǎng)，同一時(shí)間不同部位2份血培養(yǎng)真菌陽(yáng)性結(jié)果一致。發(fā)病時(shí)間在入院72 h 后。按感染的主要病原菌進(jìn)行分組，分為近平滑假絲酵母菌組和白假絲酵母菌組。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 收集早產(chǎn)兒相關(guān)資料，包括胎齡、出生體重、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)、發(fā)生真菌感染時(shí)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及藥敏結(jié)果等。

1.2.2 標(biāo)本采集 所有早產(chǎn)兒在出現(xiàn)感染征象時(shí)，無(wú)菌條件下抽取1.5 mL外周靜脈血接種于兒童型血液需氧培養(yǎng)瓶中,進(jìn)行真菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.2.3 早產(chǎn)兒臨床資料比較 比較近平滑假絲酵母菌組和白假絲酵母菌組早產(chǎn)兒基本情況和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)的差異。

2 結(jié)果

2.1 住院早產(chǎn)兒真菌血癥發(fā)生率 2011—2015年住院早產(chǎn)兒真菌血癥發(fā)生率分別為 1.03%(5/485)、1.07%(6/561)、0.50%(3/600)、1.62%(11/679)、2.59%(17/656)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.35，P=0.023)。近平滑假絲酵母菌感染的發(fā)生率2011—2015年分別為4.76%、2.38%、0.00%、9.52%、14.29%，經(jīng)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.02，P<0.05)。不同年份住院真菌血癥早產(chǎn)兒分離病原菌情況見(jiàn)表1。

2.2 一般情況 42例早產(chǎn)兒，男性25例，女性17例。出生體重為1 000～1 755 g，平均為(1 331.8±252.4)g，胎齡27～32 周，平均為(29.5±1.7)周，住院日數(shù)47～107 d，平均為(69.9±20.8) d。其中極低出生體重兒29例，超低出生體重兒4例。白假絲酵母菌組母親泌尿生殖系感染率、真菌性腦膜炎的發(fā)生率高于近平滑假絲酵母菌組。2011年P(guān)ICC置管1例，2012年P(guān)ICC置管18例，2013年P(guān)ICC置管36例，2014年P(guān)ICC置管68例，2015年P(guān)ICC置管73例，白假絲酵母菌組PICC置管率低于近平滑假絲酵母菌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在性別、胎齡、出生體重、上呼吸機(jī)時(shí)間、抗真菌治療時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、治愈好轉(zhuǎn)率等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒一般情況比較

2.3 兩組早產(chǎn)兒實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查指標(biāo)的比較 近平滑假絲酵母菌組血小板計(jì)數(shù)低于白假絲酵母菌組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查指標(biāo)的比較

2.4 治療及預(yù)后 42例中33例對(duì)氟康唑敏感，使用氟康唑進(jìn)行治療；4例氟康唑耐藥及中介者，根據(jù)藥敏結(jié)果使用兩性霉素B進(jìn)行治療；5例病情危重者，2例直接使用兩性霉素B，3例使用伏立康唑治療。6例使用兩性霉素B者有2例在使用2周后出現(xiàn)肝功能損傷。39例治愈，放棄治療3例，放棄后2例死亡。l例(白假絲酵母菌)早產(chǎn)兒因病情好轉(zhuǎn)不明顯，家長(zhǎng)擔(dān)心后遺癥及經(jīng)濟(jì)原因放棄治療；1例(近平滑假絲酵母菌)因重度慢性肺部疾病持續(xù)機(jī)械通氣70 d后，不能拔管撤機(jī)，家長(zhǎng)要求放棄，放棄后死亡；1例(光滑假絲酵母菌)因出現(xiàn)腦白質(zhì)軟化，家屬要求放棄，放棄后由家長(zhǎng)抱回家。

2.5 隨訪 出院后3～6個(gè)月患兒均無(wú)真菌反復(fù)感染，肝、腎功能無(wú)異常。神經(jīng)發(fā)育情況基本正常。并發(fā)真菌性腦膜炎者有2例，起病2周左右頭顱B超提示有軟化灶或液化區(qū)形成，隨訪至9個(gè)月時(shí)仍持續(xù)存在，隨訪至1歲時(shí)，神經(jīng)發(fā)育情況嚴(yán)重落后，腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位提示聽(tīng)力受損，其中1例患兒3個(gè)月時(shí)發(fā)生抽搐，后期就診于神經(jīng)內(nèi)科診斷嬰兒癲癇。

3 討論

PICC置管的患兒出現(xiàn)癥狀后，均立即拔除PICC導(dǎo)管，使用抗真菌藥物抗真菌治療。臨床癥狀改善者繼續(xù)用藥至臨床癥狀消失且連續(xù)兩次復(fù)查血培養(yǎng)陰性后1～2周，并根據(jù)病情需要給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，輸注丙種球蛋白、血小板等血液制品進(jìn)行對(duì)癥支持治療。予以相應(yīng)護(hù)肝治療，護(hù)肝治療2～3周后肝功能轉(zhuǎn)陰。真菌感染目前已成為NICU醫(yī)院感染的常見(jiàn)病因之一，英國(guó)一項(xiàng)研究顯示，新生兒真菌感染占新生兒晚發(fā)型膿毒癥的9%，發(fā)病率為0.27%[1]。血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅次于大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌[2]。本組早產(chǎn)兒真菌血癥的發(fā)生率1.41%，其中超低出生體重早產(chǎn)兒占9.52%，極低出生體重早產(chǎn)兒占69.05%。

臨床最常見(jiàn)的致病性假絲酵母菌為白假絲酵母菌，本組早產(chǎn)兒近平滑假絲酵母菌感染的發(fā)生率2011—2015年分別為4.76%、2.38%、0.00%、9.52%、14.29%。2014、2015年近平滑假絲酵母菌感染發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。分析其原因：近平滑假絲酵母菌對(duì)血管內(nèi)的置管及腸外營(yíng)養(yǎng)有較高的親和力。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用靜脈置管、早產(chǎn)、低出生體重及接受侵人性治療或儀器監(jiān)測(cè)，造成表皮屏障完整性破壞，以及長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素等，是近平滑假絲酵母菌血流感染的高危因素，衛(wèi)生保健人員的手可能是主要的環(huán)境污染源。研究[3]表明，預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物越來(lái)越多，在早產(chǎn)兒中應(yīng)用地塞米松和延長(zhǎng)抗生素治療時(shí)間也許對(duì)近平滑假絲酵母菌變遷有利。

本研究中，白假絲酵母菌組母親患有泌尿生殖道感染的發(fā)生率高于近平滑假絲酵母菌組，提示垂直傳播可能是導(dǎo)致白假絲酵母菌感染的原因之一。而近平滑假絲酵母菌組PICC置管率高于白假絲酵母菌組，提示近平滑假絲酵母菌組病原學(xué)的傳播主要是水平傳播。近年來(lái)，隨著PICC置管技術(shù)及置管率的提高，早產(chǎn)兒真菌血癥的病原學(xué)從以白假絲酵母菌為主，演變?yōu)橐越交俳z酵母菌為主。

白假絲酵母菌血癥中，真菌性腦膜炎發(fā)生率為27.27%。因此，對(duì)于真菌性菌血癥，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腰椎穿刺腦脊液檢查。白假絲酵母菌是引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染最常見(jiàn)的致病菌，近平滑假絲酵母菌則很少引發(fā)真菌性腦膜炎[3]。白假絲酵母菌性腦膜炎多通過(guò)皮膚、黏膜、呼吸道或腸道的血性擴(kuò)散，個(gè)別病例可通過(guò)各種穿刺或腦部手術(shù)的直接植入而感染，以低出生體重兒為主。本病發(fā)病可急、可緩，發(fā)熱和腦膜炎癥狀為其突出的臨床表現(xiàn)，如腦實(shí)質(zhì)受損還可同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的腦膿腫和肉芽腫癥狀。腦脊液常規(guī)和生化檢查，細(xì)胞分類中以單核細(xì)胞增多為主，腦脊液蛋白含量往往是輕至中度增高，而糖含量降低通常較為明顯。約半數(shù)患者的腦脊液沉渣中可查到白假絲酵母菌。

兩組實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)相比，近平滑假絲酵母菌組血小板降低更明顯。研究[4]表明：血小板降低受感染細(xì)菌種類的影響。近平滑假絲酵母菌黏附在塑料管上，在含有葡萄糖的溶液中能夠迅速繁殖，形成生物膜及黏液，這些物質(zhì)黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞、消耗血小板，使得血小板大量降低。早期分析血小板有助于指導(dǎo)早期經(jīng)驗(yàn)治療[4]。

有真菌感染危險(xiǎn)因素的早產(chǎn)兒均可以預(yù)防應(yīng)用氟康唑[5]。出生后最初6周內(nèi)預(yù)防使用氟康唑可降低低出生體重早產(chǎn)兒白假絲酵母菌血癥的發(fā)生[6]。當(dāng)血培養(yǎng)近平滑假絲酵母菌陽(yáng)性時(shí)，即刻拔出PICC導(dǎo)管，再根據(jù)療效結(jié)合真菌藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，及時(shí)給予有效的抗真菌治療，可提高治愈率[7]。早期給予腸內(nèi)喂養(yǎng),醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生，當(dāng)不需要靜脈置管時(shí)，應(yīng)盡早拔除[8]，可有效減少遲發(fā)性敗血癥的發(fā)生[9]。

綜上所述，早產(chǎn)兒真菌血癥多見(jiàn)于體重<1 500 g 的早產(chǎn)兒。過(guò)去以白假絲酵母感染多見(jiàn)，近年來(lái)，近平滑假絲酵母菌感染呈上升趨勢(shì)。近平滑假絲酵母菌感染時(shí)血小板下降更明顯。了解上述特征，以便更好地用于臨床早期診斷及治療。

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(本文編輯：左雙燕)

Clinicalcharacteristicsoffungemiainprematureinfants

CHANGShu-ting,HUANGWei-qing,LIUXin-hui，LIQiang,MAJin-xia,YANGZhi-ming,GAOXi-rong

(HunanChildren’sHospital,Changsha410007,China)

ObjectiveTo realize the clinical characteristics of fungemia in premature infants.MethodsClinical characteristics of fungemia in premature infants in the intensive care unit of a children’s hospital between January 2011 and December 2015 were analyzed retrospectively, general condition of premature infants, laboratory-related indicators, and antimicrobial susceptibility testing results were compared.ResultsFrom January 2011 to December 2015, 42 premature infants with confirmed fungemia were treated in this hospital, 22 (52.38%) of whom were with fungemia caused byCandidaalbicans(C.albicans), 13 (30.95%) byCandidaparapsilosis(C.parapsilosis), 3 byCandidakrusei(C.krusei), and 4 by other fungi. Patients were grouped according to the main pathogens causing infection:C.parapsilosisgroup andC.albicansgroup. Maternal genitourinary tract infection rate and incidence of fungal meningitis inC.albicansgroup were both higher thanC.parapsilosisgroup(27.27% vs 7.69%, 27.27% vs 0.00% respectively), peripherally inserted central catheter (PICC) rate inC.albicansgroup was lower than that inC.parapsilosisgroup(22.73% vs 69.23%), platelet count inC.parapsilosisgroup was lower thanC.albicansgroup, differences were all statistically significant (allP<0.05).ConclusionThe major fungi causing fungemia in premature infants wereC.parapsilosisandC.albicans, maternal reproductive system infection during pregnancy can easily lead to candidemia, premature infants with candidemia are more vulnerable to developing fungal meningitis; PICC is more likely to lead toC.parapsilosisfungemia, and platelet decline is more obvious.

infant, premature; fungemia;Candidaalbicans;Candidaparapsilosis

2016-07-18

常淑婷(1983-)，女(漢族)，山西省臨汾市人，主治醫(yī)師，主要從事新生兒疾病的診斷及治療研究。

高喜容 E-mail：gaoxirong@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.09.009

R379.4 R722.6

A

1671-9638(2017)09-0829-04