劉小銀，劉廣健*，周智洋，孟曉春，文艷玲，余俊麗，陳 瑤，程文捷，覃 斯，曹 飛，張文靜，蔣清凌，王儀敏

(1.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院超聲科，2.放射科，廣東 廣州 510655)

經(jīng)直腸超聲術(shù)前評(píng)估直腸癌累及直腸系膜筋膜

劉小銀1，劉廣健1*，周智洋2，孟曉春2，文艷玲1，余俊麗1，陳 瑤1，程文捷1，覃 斯1，曹 飛1，張文靜1，蔣清凌1，王儀敏1

(1.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院超聲科，2.放射科，廣東 廣州 510655)

目的探討經(jīng)直腸超聲(ERUS)術(shù)前評(píng)估直腸癌累及直腸系膜筋膜(MRF)的價(jià)值。方法44例直腸癌患者術(shù)前均接受ERUS檢查，其中18例接受新輔助放化療，26例未接受；所有患者于接受ERUS檢查后1周內(nèi)行全直腸系膜切除手術(shù)(TME)。以術(shù)后病理診斷環(huán)周切緣(CRM)的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷ERUS術(shù)前評(píng)估直腸癌累及MRF的診斷效能。結(jié)果44例患者中，術(shù)后病理診斷T1期2例，T2期17例，T3期25例；CRM陽(yáng)性2例，CRM陰性42例。低位直腸癌16例，中位直腸癌28例。腫瘤位于前壁和前側(cè)壁26例，后壁和后側(cè)壁13例，累及腸壁全周5例。ERUS對(duì)術(shù)前接受和未接受新輔助放化療的患者診斷準(zhǔn)確率分別為83.33%(15/18)和92.31%(24/26)；腫物位于前壁和前側(cè)壁時(shí)，診斷準(zhǔn)確率為80.77%(21/26)，而腫物位于后壁和后側(cè)壁時(shí)為100%(13/13)；對(duì)于低位和中位直腸癌，診斷準(zhǔn)確率分別為75.00%(12/16)和96.43%(27/28)；總準(zhǔn)確率為88.64%(39/44)。結(jié)論ERUS是術(shù)前評(píng)估直腸癌是否累及MRF的有效輔助檢查方法。

超聲檢查；經(jīng)直腸；直腸腫瘤；直腸系膜筋膜

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率不斷上升[1]。全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision, TME)和新輔助放化療的應(yīng)用，可顯著降低患者的局部復(fù)發(fā)率[2]。直腸系膜筋膜(mesorectal fascia, MRF)是TME的重要解剖標(biāo)志，且MRF是否受到腫瘤侵犯是影響局部復(fù)發(fā)率的重要因素。術(shù)前行放化療是進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但有研究[3]認(rèn)為對(duì)于MRF未受累且能接受手術(shù)的低風(fēng)險(xiǎn)患者，可行TME手術(shù)而無(wú)需行放化療。因此，術(shù)前對(duì)MRF受累情況的準(zhǔn)確評(píng)估是決定治療方案的重要因素。MRI是評(píng)估MRF的最佳檢查手段[3]，但MRI易受直腸周圍鄰近器官及直腸系膜內(nèi)脂肪的影響，難以清晰顯示直腸前壁的MRF[4]。經(jīng)直腸超聲(endorectal ultrasonography， ERUS)可清楚顯示直腸壁及其周圍組織結(jié)構(gòu)，尤其是直腸前壁及其周圍鄰近的器官，并可清楚地判斷腫瘤與周圍器官(前列腺和精囊腺/子宮和陰道)的關(guān)系。本研究旨在探討ERUS在術(shù)前評(píng)估直腸癌累及MRF的應(yīng)用價(jià)值，為治療提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年11月—2015年12月間于本院就診的直腸癌患者44例，男28例，女16例，年齡28～89歲，平均(58.9±13.6)歲。其中18例術(shù)前接受新輔助放化療，26例未接受。入選標(biāo)準(zhǔn)：①電子腸鏡下活檢組織病理確診為直腸癌；②所有患者均在術(shù)前接受ERUS，且檢查后1周內(nèi)行TME治療；③直腸癌均為中低位(病灶距肛緣距離≤10 cm)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤位置過(guò)高、腸腔狹窄或腸道準(zhǔn)備欠佳等原因所致ERUS成像質(zhì)量無(wú)法達(dá)到評(píng)估要求者。

1.2儀器與方法 采用Pro Focus 2202超聲儀(Brüel&Kjae公司，丹麥)，經(jīng)直腸雙平面探頭，探頭型號(hào)8848，頻率4～12 MHz；經(jīng)直腸3D成像探頭，探頭型號(hào)2052，頻率4～16 MHz。檢查前1～2 h予以清潔灌腸，檢查時(shí)囑患者左側(cè)臥位，雙膝屈曲90°，充分暴露肛門。先行肛門指檢，初步判斷直腸腫物位置后行耦合劑保留灌腸，將探頭緩慢置入直腸進(jìn)行觀察，探頭置入長(zhǎng)度約120 mm，機(jī)械指數(shù)0.7。緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，直至清晰顯示直腸腫物及其周圍組織結(jié)構(gòu)。所有患者均使用經(jīng)直腸雙平面探頭和經(jīng)直腸3D成像探頭先后進(jìn)行掃查，并儲(chǔ)存3D圖像進(jìn)行分析。應(yīng)用二維超聲觀察并記錄直腸腫物的大小、形態(tài)、回聲、距肛緣的距離，腫瘤侵犯直腸壁的位置、范圍、腸壁浸潤(rùn)深度、腸周淋巴結(jié)及MRF受累情況，隨后采用彩色及頻譜多普勒超聲檢測(cè)并記錄直腸病變血流信息。

1.3圖像分析 所有ERUS圖像均由1名高年資和1名低年資醫(yī)師采用盲法共同協(xié)商分析。術(shù)前ERUS診斷MRF陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)：環(huán)周掃查直腸，直腸周圍系膜脂肪與盆壁脂肪之間的強(qiáng)回聲界面即為MRF；測(cè)量腫瘤最外緣、癌結(jié)節(jié)或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與MRF的最短距離，當(dāng)距離≤1 mm時(shí)為陽(yáng)性。直腸癌環(huán)周切緣(circumferential resection margin, CRM)為直腸腫瘤與周邊切緣之間的最短距離，術(shù)后病理診斷CRM陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)：鏡下可見腫瘤組織、癌結(jié)節(jié)或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與周邊切緣的最短距離≤1 mm。術(shù)后診斷CRM陽(yáng)性即認(rèn)為MRF受累陽(yáng)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以術(shù)后病理診斷CRM結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將ERUS結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照，計(jì)算ERUS術(shù)前診斷MRF是否受累的準(zhǔn)確率、特異度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

44例直腸癌患者中，術(shù)后病理診斷T1期2例，T2期17例，T3期25例(圖1、2)。CRM陽(yáng)性2例，均為中位T3期直腸癌，其中1例腫瘤位于直腸前壁，術(shù)前接受放化療，另1例腫瘤累及直腸全周，術(shù)前未接受放化療；CRM陰性42例，其中低位直腸癌16例，中位直腸癌26例；腫瘤位于前壁和前側(cè)壁25例，后壁和后側(cè)壁13例，累及腸壁全周4例，17例術(shù)前接受放化療，25例未接受。

ERUS對(duì)直腸癌累及MRF的診斷效能見表1。ERUS對(duì)于術(shù)前接受和未接受新輔助放化療的患者，診斷準(zhǔn)確率分別為83.33%(15/18)和92.31%(24/26)；腫物位于前壁和前側(cè)壁時(shí)，診斷準(zhǔn)確率為80.77%(21/26)，而腫物位于后壁和后側(cè)壁時(shí)為100%(13/13)；對(duì)于低位和中位直腸癌，診斷準(zhǔn)確率為75.00%(12/16)和96.43%(27/28)；總準(zhǔn)確率為88.64%(39/44)。

表1 ERUS對(duì)不同位置及術(shù)前是否接受放化療直腸癌MRF受累的診斷效能[%(例)]

圖1 患者男，47歲，直腸癌T3期，術(shù)前診斷MRF受累 A.3D聲像圖示MRF為包裹直腸系膜的亮線(短箭)，腫瘤與MRF的距離 <1 mm(長(zhǎng)箭)， MRF受累； B.病理圖 CRM陽(yáng)性(箭；HE，×20) 圖2 患者女，45歲，直腸癌T2期，術(shù)前診斷MRF受累 A、B.直腸3D環(huán)掃探頭(A)與直腸線陣探頭(B)掃查圖像示新輔助放化療前MRF受累(長(zhǎng)箭)，腫瘤與前方陰道(短箭)分界不清； C.新輔助放化療后腫瘤退縮，MRF陰性(長(zhǎng)箭)，與陰道(短箭)分界清晰； D.病理圖(HE，×25)示CRM環(huán)周切緣未見癌細(xì)胞累及(箭)

3 討論

MRF是指包裹在直腸周圍系膜外的一層結(jié)締組織，內(nèi)含脂肪、直腸上下動(dòng)靜脈、淋巴管、淋巴結(jié)及支配直腸的神經(jīng)等組織。近年來(lái)，Heald等[5]提出的TME已成為直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該術(shù)式沿直腸系膜外的盆筋膜環(huán)繞剝離直腸系膜及直腸，術(shù)后將整個(gè)直腸腫瘤及直腸系膜沿冠狀位連續(xù)切片，觀察其周邊切緣是否有腫瘤侵犯，因此本研究中影像學(xué)顯示的MRF等同于術(shù)后病理評(píng)估的CRM。

2016年歐洲腫瘤內(nèi)科會(huì)議提出術(shù)前評(píng)估直腸癌是否累及MRF至關(guān)重要，對(duì)于MRF陰性的T1～T2期及T3早期的直腸癌，可直接行TME手術(shù)；而對(duì)于MRF陽(yáng)性的T3期直腸癌，則需術(shù)前先行放化療[6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)，MRF是否受累不僅是指導(dǎo)治療的重要因素，也是影響直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)、總生存期及無(wú)病生存期的重要預(yù)測(cè)因子，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估直腸癌MRF陰性者的局部復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于陽(yáng)性者，5年總生存率和無(wú)病生存率高于陽(yáng)性者。因此，術(shù)前利用影像學(xué)檢查評(píng)估MRF十分必要。MRI是評(píng)估直腸癌是否累及MRF的常用影像學(xué)檢查方法。研究[8]發(fā)現(xiàn)，MRI判斷MRF是否受累的敏感度為94%，特異度為85%。Peschaud等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直腸下1/3段的前壁腫物，MRI的診斷準(zhǔn)確率為63%，提示對(duì)于低位直腸癌，尤其是位于前壁的直腸癌，MRI的診斷準(zhǔn)確率較低。ERUS可清楚地顯示腸壁層次結(jié)構(gòu)及其周圍鄰近的組織和器官，已被廣泛應(yīng)用于直腸癌的T分期[10]，有研究[11]采用ERUS觀察及評(píng)估直腸周圍系膜及MRF的邊界。本研究采用雙平面探頭及3D成像探頭，能清楚顯示直腸中下段的直腸系膜及MRF，對(duì)于診斷MRF是否受累的總準(zhǔn)確率為88.64%(39/44)。

由于直腸前方系膜較薄，雙側(cè)及后方系膜較厚，且直腸前方與前列腺、精囊腺或子宮、陰道等重要器官相毗鄰[12]，導(dǎo)致直腸前壁腫瘤行TME手術(shù)時(shí)存在困難，且術(shù)后泌尿及生殖功能障礙發(fā)生率明顯增加，尤其是性功能障礙及尿潴留顯著增多[13]。因此，對(duì)于直腸前壁腫瘤，術(shù)前評(píng)估其與前方MRF及鄰近器官的關(guān)系尤為重要。本研究中ERUS對(duì)26例直腸前壁腫物和13例直腸后壁腫物的MRF診斷準(zhǔn)確率分別為80.77%(21/26)和100%(13/13)，這是由于直腸前方脂肪組織和MRF較薄，不易判斷腫瘤與MRF的關(guān)系，因此直腸前壁腫物MRF的診斷準(zhǔn)確率低于直腸后壁腫物。

進(jìn)展期直腸癌術(shù)前常采用新輔助放化療使腫瘤縮小甚至降低分期后再行TME手術(shù)，可明顯提高保肛率，減少局部復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后[14-15]。本研究中，ERUS對(duì)18例術(shù)前接受新輔助放化療與26例未接受的患者診斷準(zhǔn)確率為83.33%(15/18)和92.31%(24/26)。由于放化療后易引起腸壁水腫及纖維化，ERUS難以判斷纖維化組織與MRF的關(guān)系，導(dǎo)致對(duì)術(shù)前行新輔助放化療的直腸癌診斷的分期過(guò)高，從而使診斷準(zhǔn)確率下降[16]。

ERUS評(píng)估MRF仍存在一定的局限性：①依賴檢查者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)；②對(duì)于直腸上段MRF較難顯示；③易受腸腔狹窄及腸內(nèi)容物較多因素干擾無(wú)法進(jìn)行評(píng)估。因此ERUS只有通過(guò)采用新技術(shù)，與MRI等其他檢查相結(jié)合，才能為臨床提供全面可靠的診治依據(jù)。

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Endorectal ultrasound in evaluation on mesorectal fascia invasion in preoperative rectal cancer

LIU Xiaoyin1, LIU Guangjian1*, ZHOU Zhiyang2, MENG Xiaochun2, WEN Yanling1, YU Junli1, CHEN Yao1, CHENG Wenjie1, QIN Si1, CAO Fei1, ZHANG Wenjing1, JIANG Qingling1, WANG Yimin1

(1.Department of Medical Ultrasonics, 2.Department of Radiology, the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510655, China)

ObjectiveTo evaluate the value of endorectal ultrasonography (ERUS) in assessment of mesorectal fascia (MRF) invasion in rectal cancer.MethodsData of 44 patients who accepted preoperative ERUS and total mesorectal excision surgery within a week were retrospective analyzed. There were 18 patients who accepted preoperative neoadjuvant chemotherapy and 26 patients didn't acceped. Taking the pathological diagnosis of circumferential resection margin (CRM) as the "gold standard", the diagnostic efficiency of ERUS for the MRF invasion in rectal cancer was evaluated.ResultsThe final pathological T staging was T1 in 2 cases, T2 in 17 cases and T3 in 25 cases. There were 2 cases of CRM positive results, and 42 cases of CRM negative results. With regard to the location of tumor, there were 16 cases located in low, and 28 cases in mid rectum. There were 26 cases located in anterior or antero-lateral wall of rectum, 13 cases in posterior or postero-lateral wall, and 5 cases with a circle of rectum. The diagnostic accuracy were 83.33% (15/18) and 92.31% (24/26) for cases of accepting and not accepting the preoperative neoadjuvant chemotherapy; 80.77% (21/26) for cases located in anterior or antero-lateral wall, and 100% (13/13) for cases located in posterior or postero-lateral wall; 75.00% (12/16) and 96.43% (27/28) for low position and mid position tumors. The total diagnostic accuracy was 88.64% (39/44).ConclusionERUS can be an effective method in preoperative assessment of the MRF invasion in rectal cancer.

Ultrasonography; Endorectal; Rectal neoplasmas; Mesorectal fascia

劉小銀(1983—)，女，湖南邵陽(yáng)人，碩士，醫(yī)師。研究方向：腹部超聲診斷。E-mail: lxyinstar04@126.com

劉廣健，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院超聲科，510655。E-mail: liugj@mail.sysu.edu.cn

2017-02-22 [

] 2017-05-23

10.13929/j.1003-3289.201702091

R735.37; R445.1

A

1003-3289(2017)09-1357-05