吳文翔 沈海旺 惠培林 謝萍

·臨床研究·

冠心病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者冠狀動脈狹窄程度及血清胱抑素C的變化

吳文翔 沈海旺 惠培林 謝萍

目的觀察冠心病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者的冠狀動脈狹窄程度及血清胱抑素C(CysC)的變化。方法采用回顧性研究的方法，納入162例冠心病且有夜間睡眠打鼾、呼吸暫?；虬滋焓人Y狀的患者，根據(jù)睡眠監(jiān)測結(jié)果分為單純冠心病組(C組)62例[呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)<5 次/h]和冠心病合并OSAHS組(CO組)100例(AHI≥5 次/h)，再依據(jù)AHI將CO組分為輕度組24例、中度組28例和重度組48例；另以冠狀動脈造影證實狹窄<50%且否認(rèn)夜間睡眠打鼾的患者52例為對照組(N組)。計算Gensini評分評估冠狀動脈狹窄程度，檢測空腹血清CysC水平。采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件比較各組間冠狀動脈狹窄程度及血清CysC水平的差異。結(jié)果CO組Gensini評分高于N組和C組(23.58±25.78比2.47±2.91 和 13.89±24.19，P<0.01和P<0.05)，且重度OSAHS組Gensini評分高于輕度組(27.71±28.26 比 15.71±18.22，P<0.05)；CO組血清CysC水平高于N組和C組[(1.02±0.20)mg/L比(0.87±0.14)mg/L和(0.87±0.18)mg/L，均為P<0.05]，且重度OSAHS組血清CysC水平高于輕度組和中度組[(1.10±0.17)mg/L比(0.89±0.15)mg/L和(1.02±0.21)mg/L，P<0.01和P<0.05]。結(jié)論冠心病合并OSAHS患者的血清CysC水平高于單純冠心病患者和無冠心病者；冠心病合并OSAHS患者的冠狀動脈狹窄程度較單純冠心病患者嚴(yán)重。

冠狀動脈疾?。?睡眠呼吸暫停，阻塞性； Gensini評分； 胱抑素C

【Keywords】 Coronary artery disease； Sleep apnea，obstructive； Gensini score； Cystatin C

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種睡眠中反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道完全或部分塌陷的疾病，其特點是睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)的呼吸暫停和低通氣過程[1]。研究顯示，OSAHS患者夜間睡眠過程中反復(fù)發(fā)作的缺氧/再氧合過程，使機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，啟動氧化應(yīng)激，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化形成[2]，從而發(fā)展為冠心病(coronary heart disease，CHD)。胱抑素C(cystatin，CysC)即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，主要參與細(xì)胞外基質(zhì)降解、蛋白質(zhì)分解等生理過程，同時能調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外蛋白的水解，保護(hù)細(xì)胞使其免受一些內(nèi)源或外源性蛋白酶的水解。它在既往研究中常作為評估早期腎損害的指標(biāo)，近年研究顯示其與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[3]。冠心病合并OSAHS患者的血清CysC水平變化目前國內(nèi)鮮有相關(guān)研究，本文將對此進(jìn)行探討。

1 對象和方法

1.1 研究對象

入選2012年3月至2016年3月甘肅省人民醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)冠狀動脈造影確診冠心病(至少有1支冠狀動脈血管狹窄≥50%)且有夜間睡眠打鼾、呼吸暫?；虬滋焓人Y狀的患者162例，男性125例，女性37例，年齡31～76歲，平均(56.8±8.8)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～80歲；(2)入院前除合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病行相應(yīng)治療外，未進(jìn)行冠心病規(guī)范治療；(3)未接受OSAHS相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中樞性、混合性睡眠呼吸暫停；(2)有惡性腫瘤、卒中、嚴(yán)重的心、肺、甲狀腺、感染性及慢性炎癥性疾病或肝腎功能異常；(3)近1個月使用損害肝腎功能藥物、免疫抑制劑或抗腫瘤藥物。另以同期因“胸悶、氣短”行冠狀動脈造影但證實冠狀動脈狹窄<50%且否認(rèn)夜間睡眠打鼾的52例患者作為對照組，男性31例，女性21例，年齡36～77歲，平均(56.0±9.7)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 詳細(xì)調(diào)閱入選患者病例，獲取基線資料包括年齡、性別、體重、身高、病史、用藥情況、吸煙、飲酒情況，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)：BMI=體重(kg)/身高2(m2)。

1.2.2 睡眠監(jiān)測 入選的冠心病且有夜間睡眠打鼾、呼吸暫停或白天嗜睡癥狀的162例患者在我院鼾病科睡眠監(jiān)測室行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，使用美國Embla公司多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(型號：N7000)記錄鼻氣流、手指血氧飽和度、胸腹運動、體位、心率和鼾聲指數(shù)等參數(shù)。睡眠監(jiān)測時間為晚22時至次日晨7時，保證受試者7 h的睡眠時間。計數(shù)睡眠過程中總的呼吸暫停和低通氣的次數(shù)，記為睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)，參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2015版)》[4]，以AHI<5 次/h為單純鼾癥；5～15次/h為輕度OSAHS；15～30 次/h為中度OSAHS；>30 次/h為重度OSAHS。其他參數(shù)包括氧減指數(shù)、最低血氧飽和度、平均血氧飽和度等。原始數(shù)據(jù)自動分析后，由鼾病科醫(yī)師人工修正。

1.2.3 分組方法 將162例冠心病患者分為單純冠心病組(C組，睡眠呼吸監(jiān)測AHI<5次/h)62例；冠心病合并OSAHS組(CO組，睡眠呼吸監(jiān)測AHI≥5 次/ h)100例，再根據(jù)AHI分為輕度組24例、中度組28例和重度組48例。

1.2.4 血液樣本檢測 所有患者入院后次日清晨抽取靜脈血，血清CysC水平的測定采用AU-5400全自動生化分析儀，其他生化指標(biāo)檢測包括肌酐、尿酸、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇。

1.2.5 Gensini評分 采用目前國際公認(rèn)的冠狀動脈狹窄程度評分方法[5]，對每支血管病變程度進(jìn)行定量評定：冠狀動脈狹窄≤25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100 %分別計1、2、4、8、16、32分。不同節(jié)段冠狀動脈病變得分乘以相應(yīng)系數(shù)：左主干×5；左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1；第一對角支×1；第二對角支×0.5；左回旋支近段×2.5，遠(yuǎn)段和后降支均×1，后側(cè)支×0.5；右冠狀動脈近、中、遠(yuǎn)段和后降支均×1。最終積分為各分支積分之和。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組間基線資料比較

與N組比較，CO組患者性別、BMI、低密度脂蛋白膽固醇、平均SaO2值和最低SaO2值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；與C組比較，CO組患者性別、平均SaO2值和最低SaO2值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。3組間其他各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，見表1。

2.2 Gensini評分及病變支數(shù)比較

CO組Gensini評分高于C組(P=0.04)及N組(P<0.01)，CO組與C組比較，冠狀動脈病變支數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

CO組中，重度OSAHS組Gensini評分高于輕度組(P=0.04)，重度組與中度組、中度組與輕度組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；輕、中、重度組間冠狀動脈病變支數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，見表2。

2.3 3組血清CysC水平比較

CO組血清CysC水平高于N組和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[(1.02±0.20)mg/L 比(0.87±0.14)mg/L 和(0.87±0.18)mg/L，均為P<0.05]。冠心病合并不同程度OSAHS亞組間比較顯示，重度組血清CysC水平高于輕度組和中度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[(1.10±0.17)mg/L 比(0.89±0.15)mg/L和(1.02±0.21)mg/L，P<0.01和P<0.05]。

表1 3組患者的基線資料比較

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)。與N組比較，aP<0.05；與C組比較，bP<0.05

表2 Gensini評分及病變支數(shù)比較

注：與C組比較，aP<0.05；與N組比較，bP<0.01；與輕度組比較，cP<0.05

2.4Pearson相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析顯示，在冠心病合并OSAHS患者中，AHI(r=0.529，P<0.001，圖1)、氧減指數(shù)(r=0.332，P=0.002)、最低血氧值(r=-0.24，P=0.017)、呼吸事件總數(shù)(r=0.406，P=0.001)與血清CysC水平顯著相關(guān)。此外，血清CysC水平與Gensini評分無顯著相關(guān)性(r=0.039，P=0.702)。

圖1 冠心病合并OSAHS患者血清CysC水平與AHI的相關(guān)性

3 討論

Gensini評分可作為評價冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的良好指標(biāo)[6]。本研究中，冠心病合并OSAHS患者的Gensini評分高于單純冠心病患者，表明OSAHS導(dǎo)致的間歇性缺氧加重了冠狀動脈病變程度；對OSAHS進(jìn)行嚴(yán)重程度分級后發(fā)現(xiàn)，重度OSAHS組的Gensini評分高于輕度組，表明OSAHS病情越重，冠狀動脈受累越多，管腔狹窄程度越嚴(yán)重，這一結(jié)果與高建軍等[7]的結(jié)論一致。

CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族成員之一，它通過抑制內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶活性，升高血漿同型半胱氨酸濃度，影響中性粒細(xì)胞遷移，參與了機(jī)體組織內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定及炎癥反應(yīng)過程[8]。近年來研究表明，CysC與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。當(dāng)機(jī)體CysC水平降低時，其抑制組織蛋白酶的功能下降，從而導(dǎo)致組織蛋白酶活性相對增強(qiáng)，進(jìn)而造成病理性損害，加速了動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展[9-10]。

OSAHS是一種常見的睡眠呼吸紊亂疾病，特點為反復(fù)引起低氧血癥及高碳酸血癥，Zhang等[11]研究顯示，在無慢性腎臟病及冠心病等并發(fā)癥的情況下，CysC與OSAHS的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，CysC可作為OSAHS嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)。日本一項納入267例無慢性腎臟病但有冠心病高危因素的OSAHS患者的研究發(fā)現(xiàn)，CysC與已被證實為心血管危險因素的C反應(yīng)蛋白和肱踝脈搏波速度呈正相關(guān)，嚴(yán)重的OSAHS與CysC水平升高獨立相關(guān)[12]。本研究中，CO組患者血清CysC水平均高于N組和C組，表明冠心病合并OSAHS患者的血清CysC水平升高；對OSAHS進(jìn)行嚴(yán)重程度分級后，重度OSAHS患者的血清CysC水平較輕度組和中度組均明顯升高，表明血清CysC水平與冠心病合并OSAHS患者睡眠呼吸暫停低通氣嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。但由于本研究結(jié)果中血清CysC水平與冠狀動脈Gensini評分無顯著相關(guān)性，尚不能確定血清CysC水平是否可作為OSAHS患者冠心病發(fā)生發(fā)展的預(yù)測因子，需進(jìn)一步探究兩者間的關(guān)系。

本研究還存在一些局限性：(1)未對合并嚴(yán)重OSAHS的患者行持續(xù)氣道正壓通氣治療的情況進(jìn)行進(jìn)一步追蹤隨訪，以了解經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)氣道正壓通氣治療后的血管狹窄程度及血清CysC水平改善情況；(2)本研究為回顧性研究，尚有待進(jìn)行更大樣本的前瞻性研究及實驗研究來進(jìn)一步驗證上述結(jié)論。

利益沖突：無

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(本文編輯：譚瀟)

ChangesofcoronaryarterystenosisandserumcystatinCinpatientswithcoronaryheartdiseasecombinedwithobstructivesleepapneahypopneasyndrome

WuWenxiang，ShenHaiwang，HuiPeilin，XiePing

DepartmentofClinicalMedicine，GansuUniversityofChineseMedicine，Lanzhou730000，China(WuWX)；DepartmentofNephrology，LinxiaPeople′sHospital，Linxia731200，China(ShenHW)；GansuProvincialSleepMedicineCenter，Lanzhou730000，China(HuiPL)；DepartmentofCardiologyFirstUnit，GansuProvincialHospital，Lanzhou730000，China(XieP)

Correspondingauthor：XiePing，Email：pingxie66@163.com

ObjectiveTo observe the changes of coronary artery stenosis and serum cystatin C(CysC)in patients with coronary artery disease(CAD)and obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).MethodsA retrospective study was conducted in 162 patients with CAD，who were divided into simple coronary heart disease group(C group，62 cases)and CAD combined with OSAHS group(CO group，100 cases)[apnea hypopnea index(AHI)≥5 /h].Then according to AHI，CO group was divided into mild CO group of 24 cases，moderate CO group of 28 cases and severe CO group of 48 cases；another group with coronary angiography confirmed stenosis <50% while denied nocturnal sleep snoring patients of 52 cases was taken as control(N group). Gensini score was calculated to assess the degree of coronary artery stenosis and to detect fasting serum CysC levels. SPSS 20.0 statistical software was used to compare the degree of coronary artery stenosis and serum CysC level in each group.ResultsThe Gensini score in the CO group was significantly higher than that in the N group and the C group(23.58±25.78vs. 2.47±2.91 and 13.89±24.19，P<0.01 andP<0.05)，and the severe CO group was significantly higher than that of mild CO group(27.71±28.26vs. 15.71±18.22，P<0.05). The serum CysC of CO group was significantly higher than that of N group and C group [(1.02±0.20)mg/Lvs. (0.87±0.14)mg/L and (0.87±0.18)mg/L，bothP<0.05]，the levels of serum CysC in severe CO group were significantly higher than those in mild CO and moderate CO group [(1.10±0.17)mg/Lvs. (0.81±0.15)mg/L and (1.02±0.21)mg/L，P<0.01 andP<0.05，respectively].ConclusionsThe level of CysC in patients with coronary heart disease and OSAHS was significantly higher than that in patients with coronary heart disease and those without coronary heart disease；the degree of coronary stenosis in patients with combined coronary heart disease and OSAHS was more severe than that in patients with coronary heart disease without OSAHS.

謝萍，電子信箱：pingxie66@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.04.008

2017-04-20)

730000 蘭州，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(吳文翔)；731200 臨夏州人民醫(yī)院腎病科(沈海旺)；730000 蘭州，甘肅省睡眠醫(yī)學(xué)中心(惠培林)；730000 蘭州，甘肅省人民醫(yī)院心內(nèi)1科(謝萍)