鐘建國(guó) 曹芳 陳軍法 王振

囊性腎癌的CT和MR的Bosniak分級(jí)特點(diǎn)及病理對(duì)照研究

鐘建國(guó) 曹芳 陳軍法 王振

目的 探討CT和MR檢查在囊性腎癌Bosniak分級(jí)診斷中的應(yīng)用價(jià)值，提高對(duì)囊性腎癌的影像學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析2013年1月至2016年1月21例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的囊性腎癌（21個(gè)病灶）患者的臨床資料，所有患者均在半年內(nèi)同時(shí)進(jìn)行CT和MRI檢查，并按Bosniak分類法進(jìn)行分級(jí)。男15例，女6例；年齡23～66歲，平均年齡45.9歲。結(jié)果 手術(shù)患者中CT分級(jí)為囊腫惡性Ⅱf級(jí)1例（4.8%）、Ⅲ級(jí)8例（38.1%）、Ⅳ級(jí)12例（57.1%）。MR分級(jí)為囊腫惡性Ⅱf級(jí)0例、Ⅲ級(jí)6例（28.6%）、Ⅳ級(jí)15例（71.4%）。4例囊性腎癌的CT和MR的分級(jí)不相符，其中，1例由Ⅱf級(jí)（CT分級(jí)）上升為Ⅲ級(jí)（MR分級(jí)），3例由Ⅲ級(jí)（CT分級(jí)）上升為Ⅳ級(jí)（MR分級(jí)）。結(jié)論 CT和MR對(duì)囊性腎癌的Bosniak分級(jí)診斷具有相似的臨床應(yīng)用價(jià)值，CT增強(qiáng)評(píng)估結(jié)合MR評(píng)估有助于提高囊性腎癌的診斷準(zhǔn)確率及臨床治療方案的決策。

囊性腎癌 Bosniak 分級(jí) 體層攝影術(shù) X線計(jì)算機(jī) 磁共振成像

腎臟囊性占位可分為單純性囊腫和復(fù)雜性囊腫。1986年由Bosniak提出腎臟囊性腫塊的分級(jí)系統(tǒng)［1］，目前已被臨床泌尿外科及放射科醫(yī)師所接受，用于腎臟囊性占位的診斷和臨床治療方案的決策［2-6］。近年來(lái)由于MR技術(shù)的日益成熟，使囊性腎臟占位的影像學(xué)評(píng)估越來(lái)越多樣化。有文獻(xiàn)報(bào)道MR與CT對(duì)于囊性腎臟占位的診斷分類是一致的，MR有助于提高囊性腎臟占位的診斷準(zhǔn)確率［7-8］。本文通過(guò)回顧近年來(lái)本院經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的囊性腎癌21例，所有患者均接受CT和MR檢查，結(jié)合Bosniak分級(jí)進(jìn)行分類，并同時(shí)與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，觀察囊性腎癌Bosniak分級(jí)及病理分布特點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2016年1月本院經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為囊性腎癌患者21例（21個(gè)病灶），所有患者均在半年內(nèi)同時(shí)進(jìn)行CT和MRI檢查，均接受手術(shù)治療。男15例，女6例；年齡23～66歲，平均年齡45.9歲。病灶位于左側(cè)13例，右側(cè)8例?；颊咭蝮w檢發(fā)現(xiàn)7例，腰部酸脹不適9例，因血尿及排尿不適等就診5例。

1.2 方法 （1）掃描方法：所有患者均在初次就診時(shí)通過(guò)增強(qiáng)CT和增強(qiáng)磁共振進(jìn)行病灶評(píng)估。CT掃描采用西門子40排或128排螺旋CT掃描儀。掃描范圍從腎上方至髂前上棘水平。CT 平掃和增強(qiáng)掃描，囑患者空腹，檢查前口服純凈水800 ml 左右，在45min內(nèi)多次口服。設(shè)置平掃參數(shù)，電壓120～140KV，層厚及間隔5mm，螺距和矩陣分別為4/2、512 ×512，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑優(yōu)維顯（370 mgI/ml）70～90 ml，對(duì)比劑注射速率3 ml/s。采用Ⅲ期掃描，分別為皮質(zhì)期、髓質(zhì)期和分泌期掃描，對(duì)應(yīng)時(shí)間分別25～30s、60～70s、3～5min；MR掃描采用西門子1.5T或GE Discovery MR750 3.0T磁共振掃描儀，檢查前4 h禁食，設(shè)置掃描參數(shù)，T1WI和T2WI的TR 分別為550 ms、4000ms、TE 分別為8 ms、110 ms，矩陣分別為353×160、450×192，增強(qiáng)采用靜脈注射馬根維顯0.1 mmol/kg，對(duì)比劑注射速率2ml/s，采集動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、分泌期圖像，對(duì)應(yīng)時(shí)間為10s、60s、90s和180s。（2）影像分析：根據(jù)腎臟囊性占位的Bosniak分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1，9-10］，由2位高年資放射科醫(yī)師對(duì)收集的資料采用雙盲法進(jìn)行分析，記錄囊腫大小、囊壁和分隔厚度及強(qiáng)化情況、鈣化、實(shí)性成分大小、強(qiáng)化程度。應(yīng)用Bosniak分級(jí)系統(tǒng)同時(shí)對(duì)囊性占位進(jìn)行CT和MR的分級(jí)（2例分級(jí)有爭(zhēng)議，經(jīng)妥協(xié)后達(dá)成一致）。Bosniak分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)單純性囊腫，囊壁菲薄，光滑，無(wú)分隔，水樣密度，無(wú)強(qiáng)化；Ⅱ級(jí)可伴有細(xì)線樣分隔，囊壁或分隔可有少量鈣化，無(wú)明顯強(qiáng)化或細(xì)線樣強(qiáng)化，直徑＜3.0cm無(wú)強(qiáng)化高密度均質(zhì)囊腫；Ⅱf級(jí)囊壁及分隔均勻，可有輕度強(qiáng)化，鈣化增多，直徑≥3.0cm的高密度囊腫；Ⅲ級(jí)囊壁不規(guī)則增厚，分隔增多，囊壁及分隔強(qiáng)化，鈣化較多；Ⅳ級(jí)囊壁或分隔可見(jiàn)獨(dú)立存在的強(qiáng)化軟組織成分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用IBM SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)CT和MRI的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，計(jì)算kappa值。

圖1 A CT增強(qiáng)腎實(shí)質(zhì)期橫斷面示左腎囊性病變內(nèi)可見(jiàn)少量分隔，分隔輕度不規(guī)則增厚，增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化，Bosniak分類為Ⅱf級(jí)；B、C MR增強(qiáng)橫斷面和冠狀面示左腎囊性病變內(nèi)分隔更多，增厚更不規(guī)則，Bosniak分類為 Ⅲ級(jí)。手術(shù)病理證實(shí)為左腎乳頭狀腎癌

2 結(jié)果

根據(jù)影像學(xué)評(píng)估囊性腎臟占位的Bosniak分級(jí)。CT對(duì)21個(gè)囊性腎癌的病灶分級(jí)為：Ⅱf級(jí)囊腫惡性1例（4.8%），Ⅲ級(jí)8例（38.1%），Ⅳ級(jí)12例（57.1%）。MR分級(jí)為囊腫惡性Ⅱf級(jí)0例，Ⅲ級(jí)6例（28.6 %），Ⅳ級(jí)15例（71.4 %）。4例腎臟囊性占位的CT和MR的分級(jí)不相符，其中，1例由Ⅱf級(jí)（CT分級(jí)）上升為Ⅲ級(jí)（MR分級(jí)）（見(jiàn)圖1），3例Ⅲ級(jí)（CT分級(jí)）上升為Ⅳ級(jí)（MR分級(jí)）（見(jiàn)圖2）。術(shù)后病理結(jié)果：惡性腫瘤共21例（透明細(xì)胞癌18例，乳頭狀癌2例，梭形細(xì)胞惡性腫瘤1例），F(xiàn)uhrman分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示對(duì)CT和MRI的評(píng)估結(jié)果均具有較高的一致性（CT的kappa值為0.919，MRI的kappa 值0.956）。

圖2 A CT增強(qiáng)腎實(shí)質(zhì)期橫斷面示右腎囊性病變內(nèi)無(wú)數(shù)分隔，分隔明顯不規(guī)則增厚，增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化，Bosniak分類為 Ⅲ 級(jí)；B MR增強(qiáng)橫斷面右腎囊性病變內(nèi)除不規(guī)則增厚的分隔外，可見(jiàn)強(qiáng)化的實(shí)性壁結(jié)節(jié)，Bosniak分類為Ⅳ級(jí)。手術(shù)病理證實(shí)為右腎透明細(xì)胞腎癌

3 討論

Bosniak分級(jí)系統(tǒng)是由Bosniak于1986年根據(jù)腎臟囊性占位的CT影像學(xué)提出的［1］，用于腎囊性占位的鑒別診斷和指導(dǎo)臨床治療，Bosniak分級(jí)系統(tǒng)明確囊性占位的影像學(xué)描述及診斷標(biāo)準(zhǔn)，將影像診斷結(jié)果應(yīng)用于臨床，規(guī)范對(duì)囊性腎占位的治療。然而，對(duì)于囊性腎癌的CT和MR的Bosniak分級(jí)分布情況和病理特點(diǎn)，在以往的文獻(xiàn)中少有報(bào)道。

本組21例惡性病變中，透明細(xì)胞癌18例，乳頭狀癌2例，梭形細(xì)胞惡性腫瘤1例。在腎臟囊性惡性腫瘤中，透明細(xì)胞癌占絕大多數(shù)，而乳頭狀腎癌及梭形細(xì)胞惡性腫瘤所占比例甚少，本資料中未發(fā)現(xiàn)一例為嫌色細(xì)胞腎癌，表明在腎臟各類惡性腫瘤中，腎透明細(xì)胞癌更容易發(fā)生囊變和壞死。術(shù)后病理檢查證實(shí)為惡性腫瘤的囊性占位其Fuhrman分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，表明囊性腎癌的惡性程度較低，與Thome報(bào)道的基本一致［11］。同時(shí)，隨著分級(jí)的增高，惡性所占的比例也顯著增加，符合 Bosniak分級(jí)系統(tǒng)的特點(diǎn)。本組CT12例、MR15例均可見(jiàn)實(shí)性壁結(jié)節(jié)或獨(dú)立的軟組織實(shí)性成分，增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化，Bosniak分級(jí)為Ⅳ級(jí)，病理結(jié)果均顯示為惡性腫瘤，因此，可以認(rèn)為實(shí)性壁結(jié)節(jié)或獨(dú)立的軟組織實(shí)性成分且強(qiáng)化是預(yù)測(cè)惡性病灶的顯著因素，是影像診斷惡性囊性占位的重要依據(jù)。CT分級(jí)為Ⅲ級(jí)的惡性腫瘤8例，MR分級(jí)為Ⅲ級(jí)的惡性腫瘤5例，這是因本組中有3例在CT上分級(jí)為Ⅲ級(jí)的病例，因在MR上可見(jiàn)到實(shí)性壁結(jié)節(jié)的強(qiáng)化而上升為Ⅳ級(jí)。本組1例CT分類為Ⅱf級(jí)的囊性腎腫物病理檢查結(jié)果為惡性，惡性病變約占4.8%。因此，在臨床上也應(yīng)特別注意對(duì)Ⅱf級(jí)囊性占位的隨訪，密切觀察。與以往的一項(xiàng)研究認(rèn)為Ⅱf級(jí)囊性腎占位95%為良性病變，而有較小的一部分為腎細(xì)胞癌［10］基本相符。

本資料中，有4例腎臟囊性腎癌的CT和MR的分級(jí)不相符，其中，1例由Ⅱf級(jí)（CT分級(jí)）上升為Ⅲ級(jí)（MR分級(jí)），CT上可見(jiàn)少量輕微增厚且較均勻的分隔，MR上可見(jiàn)分隔不規(guī)則，且粗細(xì)不均，增強(qiáng)后囊壁及分隔可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，術(shù)后病理為乳頭狀腎癌，F(xiàn)urhman I 級(jí)。3例CT分級(jí)為Ⅲ級(jí)的病灶，MR圖像上均發(fā)現(xiàn)CT未發(fā)現(xiàn)的壁結(jié)節(jié)，且增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化，而將囊性病灶的Bosniak分級(jí)提升為Ⅳ級(jí)。該3例術(shù)后病理檢查結(jié)果均為腎透明細(xì)胞癌，F(xiàn)urhman I 級(jí)。

綜上所述，腎臟囊性占位Bosniak分級(jí)具有重要臨床價(jià)值，尤其在≥Ⅱ級(jí)的復(fù)雜性囊腫中，MR具有優(yōu)越的軟組織分辨率，對(duì)囊壁和分隔的厚度、數(shù)目及實(shí)性成分的檢出率明顯高于CT，CT增強(qiáng)評(píng)估結(jié)合MR評(píng)估有助于提高囊性腎臟占位的診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)需結(jié)合患者的患癌高風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行綜合判斷，并慎重分級(jí)，以期提高診斷符合率。

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Objective To investigate the value of CT and magnetic resonance（MR）imaging in the evaluation of cystic renal cell carcinoma by using the Bosniak classification system and to increase the understanding of the CT and MR features of cystic renal cell carcinoma. Methods The present study retrospectively analyzed 21 cystic renal cell carcinoma in 21 patients（6 women，15 men；mean age，45.9 years；range，23-66 years），who had undergone both computed tomography（CT）and MR examinations within 6 months，and ultimately

surgical treatment. For each lesion，size of both cyst and solid component，appearing of calcification，number of septa，thickness of wall and septa，and presence of enhancement were analyzed. Each lesion was categorized（Bosniak classification）on CT and MR respectively. The MR findings were compared with CT and pathological results. Results On MR，there were 6 category III and 15 category IV lesions. On CT，there were 1 category IIF，8 category III and 12 category IV lesions. Findings on CT and MR images were different in 4（19%）lesions. Among them，1 category IIF lesions on CT were upgraded to category III on MR images，and the other 3 category III lesions on CT were classified as category IV on MR. In these lesions，MRI depicted increased wall/septa thickness（n=4）and enhanced mural nodule or soft-tissue components（n=3）compared with CT，resulted in a classification upgrade. Based on the pathological results，1 of category IIF（4.8%），8 of category III（38.1%） and 12 category IV（57.1%）lesions on CT images were malignant. On MR，6 of category III（28.6%）and 15 category IV（71.4%）lesions were malignant. Conclusion CT and MR imaging findings are similar in the majority of cystic renal cell carcinoma .It is necessary to combine MR features with CT findings in evaluation and management of these cases with renal cystic masses.

Cystic renal cell carcinoma Bosniak classification Tomography X-ray computed Magnetic resonance imaging

310014 浙江省人民醫(yī)院