1.上海市第十人民醫(yī)院心臟外科(上海 200072)

2.上海市長(zhǎng)海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科(上海 200433)

金相蘭1袁 淵2尹 偉2許 兵2吳曉云1王鐵功2

雙側(cè)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的冠狀動(dòng)脈CT成像特點(diǎn)

1.上海市第十人民醫(yī)院心臟外科(上海 200072)

2.上海市長(zhǎng)海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科(上海 200433)

金相蘭1袁 淵2尹 偉2許 兵2吳曉云1王鐵功2

目的分析雙側(cè)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺患者的冠狀動(dòng)脈成像特點(diǎn)，為臨床治療方案的制定提供參考。方法 收集經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT成像檢出的雙側(cè)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺患者20例，回顧性分析其解剖特點(diǎn)，包括起源，瘺血管走行，瘺口位置和大小，以及有無瘤樣擴(kuò)張。結(jié)果 20例患者瘺血管均起源于右冠狀動(dòng)脈的圓錐支和左前降支的近端，走行于肺動(dòng)脈主干前方，瘺口位于肺動(dòng)脈主干左前緣。13例(65%)出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張。瘺口直徑范圍(0.9-7.5)mm，中位直徑3.5mm。伴隨瘤樣擴(kuò)張組和無瘤樣擴(kuò)張組在瘺口直徑、瘺血管起源于左前降支近端的直徑方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.018和0.046，而在瘺血管起源于右冠狀動(dòng)脈圓錐支的直徑方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值為0.291。結(jié)論 CCTA可以清晰地顯示Bi-CAPF的瘺血管的解剖特點(diǎn)，包括起源、數(shù)量、走行、有無瘤樣擴(kuò)張、瘺口位置、瘺口大小等，為術(shù)前治療方案的制定提供全面的參考信息。結(jié)論CCTA可以清晰地顯示雙側(cè)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的形態(tài)特征，為手術(shù)方案的制定提供全面的信息。

冠狀動(dòng)脈瘺；斷層；X線計(jì)算機(jī)；血管造影術(shù)

冠狀動(dòng)脈瘺(Coronary artery fistula，CAF)是一種罕見的冠狀動(dòng)脈終止異常的疾病，指冠狀動(dòng)脈與心腔或鄰近大血管之間有異常溝通。在普通人群中發(fā)病率約為0.002%，在冠狀動(dòng)脈CT血管成像(Coronary computed tomographic angiography，CCTA)中約0.21%～0.9%[1]。冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺(Coronary artery to pulmonary fistula，CAPF)約占CAF的15%～30%，而起源于雙側(cè)冠狀動(dòng)脈的Bi-CAPF更為罕見[2]。近年來國(guó)內(nèi)外有關(guān)CAPF的報(bào)道越來越多，然而關(guān)于Bi-CAPF的報(bào)道卻很少。本研究對(duì)于Bi-CAPF的CCTA特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，為臨床治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集長(zhǎng)海醫(yī)院2011年1月～2017年5月期間行CCTA檢查且診斷為CAPF的患者共28例，排除單側(cè)冠狀動(dòng)脈供血患者8例，最終確定Bi-CAPF患者20例(71.4%)。其中男8例，女12例，年齡(32～79)歲，平均(59.98±9.82)歲。胸部不適9例(45%)，胸痛3(15%)例、心悸2例(10%)，反復(fù)咳嗽1例(5%)，無明顯癥狀5例(25%)。

1.2 CCTA檢查方法17例采用Toshiba Aquilion One 320排容積CT掃描，3例采用Philips Briliance 128排iCT掃描，檢查前均進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，利用回顧性心電門控掃描。掃描范圍自氣管隆突下1cm至心底膈面下1cm，由頭向足掃描。Toshiba CT參數(shù)：管電壓120kV，管電流(380～550)mA，探測(cè)器準(zhǔn)直為320mm×0.5mm，球管轉(zhuǎn)速0.35s/周，重建層厚0.5mm，層間隔0.5mm。Philips iCT參數(shù)：管電壓：(100～120) kV，管電流(300～350)mA：準(zhǔn)直器寬度0.625mm，球管轉(zhuǎn)速0.27s/周；采用iMR重建圖像，層厚0.625mm，層間隔0.625mm。采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入碘普羅胺(370 mgI/ml)(50～60) ml，速率(4.5～5.5)ml/s，隨后注入(30～40)ml生理鹽水。ROI設(shè)定在降主動(dòng)脈氣管隆突下1cm處，當(dāng)CT值達(dá)到100Hu時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描。

1.3 圖像分析由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師分別分析Bi-CAPF的起源、瘺血管走行、瘺口位置和大小以及有無瘤樣擴(kuò)張等，分析不一致時(shí)商量后統(tǒng)一意見。瘺血管最大直徑超過起源血管近端直徑的1.5倍認(rèn)為有瘤樣擴(kuò)張，有多根瘺血管起源時(shí)取最粗的一側(cè)[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用(χ-±s)表示，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料用百分比表示。兩獨(dú)立樣本的比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P值＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.120例Bi-CAPF瘺血管均由右冠圓錐支和左冠前降支近端發(fā)出，在肺動(dòng)脈主干表面形成迂曲的血管，瘺口均位于肺動(dòng)脈主干左前緣。瘺口見噴射征13例(65%)，等密度征4例(20%)，濃染征3例(15%)。瘺口大小范圍(0.9～7.5)mm，中位數(shù)3.5mm。13例(65%)伴隨瘤樣擴(kuò)張(圖1)，最大直徑范圍(3.8～13.0)mm，中位直徑7.6mm；7例(35%)無瘤樣擴(kuò)張。兩組瘺口大小、瘺血管起源于RCA側(cè)近端的直徑和起源于LAD側(cè)近端的直徑見表1。有瘤樣擴(kuò)張組瘺口直徑大于無瘤樣擴(kuò)張組，P值＜0.05，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有瘤樣擴(kuò)張組的瘺血管起源于LAD側(cè)近端的直徑大于無瘤樣擴(kuò)張組，P值＜0.05，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組在瘺血管起源于RCA側(cè)近端的直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值＞0.05。

2.26例(6/20例，30%)伴隨冠狀動(dòng)脈不同程度狹窄(圖6)，1例(1/20例，5%)伴隨LAD心肌橋；1例(1/20例，5%)伴隨升主動(dòng)脈擴(kuò)張和主動(dòng)脈瓣二葉畸形；1例(1/20例，5%)伴隨降主動(dòng)脈瘤。投射角度和對(duì)比劑稀釋的限制，CAG對(duì)于一些復(fù)雜的CAPF或存在多根瘺血管時(shí)往往診斷困難。心臟彩超雖然也是無創(chuàng)性檢查，也很方便，但受操作者水平的影響較大。

3.1 CAPF的病因與臨床CAPF以先天性多見，主要是胚胎發(fā)育過程中心肌內(nèi)竇狀間隙未閉合，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈通過前毛細(xì)血管與心腔或大血管相通[3]。極少部分也可因胸外傷、醫(yī)源性損傷形成[4]。患者初期通常無臨床癥狀，隨著年齡增長(zhǎng)才會(huì)出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心悸等癥狀。在極少數(shù)情況下，尤其是2歲以下的患者，瘺血管可以自然閉合[5]。然而大多數(shù)情況下，即使患者無臨床癥狀也應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療，以免嚴(yán)重并發(fā)癥如心肌梗塞、瘺血管動(dòng)脈瘤破裂甚至死亡的發(fā)生。因此需要一種術(shù)前能全面評(píng)估CAPF患者的瘺血管特點(diǎn)的檢查手段，從而為臨床制定有效的手術(shù)方案提供參考。

3.2 CAG、心臟彩超診斷CAPF的不足目前傳統(tǒng)的CAG檢查仍然是CAPF診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但它屬于有創(chuàng)檢查，且價(jià)格昂貴[6]，還有插管和麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。此外，受

3.3 CCTA對(duì)Bi-CAPF的診斷價(jià)值近年來，CCTA檢查因其無創(chuàng)、耗時(shí)短、低射線劑量和高圖像質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床[7]。CCTA檢查利用多種重建技術(shù)，可以二維、三維全方位清晰地顯示瘺血管起源、數(shù)量、走行、有無動(dòng)脈瘤形成，還可以顯示瘺口的位置和大小。本研究中，Bi-CAPF占CAPF的71.4%，這高于Lee等[8]報(bào)道的53.1%，遠(yuǎn)高于程敏等[9]報(bào)道的5%，分析原因可能與不同中心的心臟疾病種類不同有關(guān)。

Bi-CAPF在CCTA上可以清晰顯示瘺血管來自兩側(cè)冠狀動(dòng)脈，瘺口位于肺動(dòng)脈主干；當(dāng)瘺口兩側(cè)對(duì)比劑呈條束狀高密度射入低密度的肺動(dòng)脈主干內(nèi)時(shí)顯示為“噴射征”，呈斑片狀進(jìn)入肺動(dòng)脈主干內(nèi)時(shí)顯示為“濃染征”，而當(dāng)瘺口兩側(cè)密度差異不明顯時(shí)則顯示為“等密度征”，其中“噴射征”最為常見，是確定瘺口位置的有利征象。本組20例瘺血管均走行于肺動(dòng)脈主干表面，瘺口位于肺動(dòng)脈主干左前緣，65%可見“噴射征”，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道一致。CAPF導(dǎo)致瘺口兩側(cè)存在高血流量和高血壓差，使瘺血管增粗、迂曲、延長(zhǎng)，血管壁在高血流沖擊下易形成瘤樣擴(kuò)張。目前關(guān)于CAPF伴隨瘤樣擴(kuò)張的定

3 討 論

義尚不明確，文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生率也不盡相同。Lee等[8]報(bào)道78.1%(25/32例)的CAPF存在瘤樣擴(kuò)張，而申愛強(qiáng)等[11]報(bào)道僅23.1%(3/13例)，本研究則為65%(13/20例)。本研究發(fā)現(xiàn)有瘤樣擴(kuò)張組的瘺口直徑大于無瘤樣擴(kuò)張組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)可能因?yàn)榀浛谠酱?，瘺口的血流量越高，瘺口兩?cè)的壓力差越大，所以瘺血管形成瘤樣擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)越高。

CCTA可以全方位地顯示冠狀動(dòng)脈及其鄰近結(jié)構(gòu)，精確地了解冠狀動(dòng)脈數(shù)量及終點(diǎn)的位置對(duì)于手術(shù)方案的制定至關(guān)重要，尤其是當(dāng)有多發(fā)瘺血管存在時(shí)可以有效預(yù)防瘺血管的殘留。CCTA還可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、心肌橋等，為臨床是否同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈支架植入或搭橋手術(shù)等提供更全面的信息。

圖1-2 雙側(cè)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺。女性，71歲，胸悶不適1周。圖1 心臟VR圖顯示肺動(dòng)脈主干表面迂曲的血管，瘺血管同時(shí)來自右冠的圓錐支和左冠前降支近端，來自左冠前降支近端的瘺血管在引流入肺動(dòng)脈主干之前呈瘤樣擴(kuò)張（白箭）。圖2 冠狀位MPR圖顯示肺動(dòng)脈主干前緣的瘺口，并見對(duì)比劑噴射入肺動(dòng)脈主干（白箭）。圖3-6 雙側(cè)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺。女性，60歲，胸痛1天。圖3 心臟VR圖顯示肺動(dòng)脈表面迂曲走行的血管。圖4 心臟MIP圖顯示瘺血管由右冠圓錐支及左冠前降支近端發(fā)出，并見噴射狀的對(duì)比劑濃聚（黑箭）。圖5 橫斷位MPR圖顯示瘺口位于肺動(dòng)脈主干左前緣，對(duì)比劑噴射入肺動(dòng)脈主干（黑箭）。圖6 CPR圖顯示RCA近段重度狹窄（白箭）。

3.4 Bi-CAPF的治療目前對(duì)于無癥狀患者是否進(jìn)行積極的治療仍存在爭(zhēng)議，但當(dāng)心肌負(fù)荷試驗(yàn)出現(xiàn)缺血癥狀、瘺血管存在瘤樣擴(kuò)張、瘺血管附壁血栓形成時(shí)應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，包括手術(shù)結(jié)扎、介入封堵等[12]。

綜上所述，CCTA可以清晰地顯示Bi-CAPF的瘺血管的解剖特點(diǎn)，包括起源、數(shù)量、走行、有無瘤樣擴(kuò)張、瘺口位置、瘺口大小等，為術(shù)前治療方案的制定提供全面的信息。

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(本文編輯: 劉龍平)

Findings of Bilateral Coronary Artery to Pulmonary Fistula on Coronary Computed Tomography Angiography

JIN Xiang-lan, YUAN Yuan, YIN Wei, et al．, Department of Cardiac Surgery, Shanghai Tenth People's Hospital, Shanghai 200072, China

ObjectiveTo analyze the characteristic features of bilateral coronary artery to pulmonary fistula (Bi-CAPF) by coronary computed tomography angiography (CCTA)．Methods20 cases of Bi-CAPF were detected by CCTA． We retrospectively analyzed the anatomical characteristics, including number of origins, course, opening site and size of the fistula, and presence of aneurysmal changes． Results All the 20 cases arose from the conus branch of the right coronary and proximal left anterior descending． All Bi-CAPF coursed anteriorly to the main pulmonary artery and drained into the left anterolateral aspect． 13 cases (65%) were present with aneurysmal changes． The median size of the opening site was 3．5mm (arranged from 0．9mm to 7．5mm)． The difference of the diameter of the opening site between the group with aneurysmal changes and the group without aneurysmal changes was significant (P=0．018)． The difference of the diameter of the proximal of LAD between the two groups was also significant (P=0．046)． The difference of the diameter of the conus branch of the RCA was not significant (P=0．291)．ConclusionCCTA can clearly visualize the morphological features of the Bi-CAPF, It can be used to provide comprehensive information for determining operative strategies．

Coronary Artery Fistula; Tomography; X-ray Computed; Angiography

R543.3+2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.09.018

2017-08-08

王鐵功