河南大學第一附屬醫(yī)院胸心血管外科 (河南 開封 475000)

孟慶江 張雙林 鄭先杰張國愉 董彥軍 孫明飛

CT冠脈成像檢查對風濕性左房室瓣病變術(shù)前冠心病篩查的應(yīng)用價值分析*

河南大學第一附屬醫(yī)院胸心血管外科 (河南 開封 475000)

孟慶江 張雙林 鄭先杰張國愉 董彥軍 孫明飛

目的探討多層CT冠脈成像檢查對風濕性左房室瓣病變術(shù)前冠心病(CAD)篩查的應(yīng)用價值。方法 42例風濕性左房室瓣病變患者在接受瓣膜術(shù)前，依次接受CT冠脈成像檢查和選擇性冠脈造影術(shù)檢查，以冠脈造影結(jié)果為對照，以節(jié)段、血管及患者水平評價冠脈成像診斷CAD的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確率，采用Kappa值評價冠脈成像和冠脈造影診斷CAD的一致性。結(jié)果 500排CT診斷在節(jié)段水平診斷CAD的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為90.63%、99.01%、85.29%、99.40%，血管水平診斷CAD的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為80.0%、92.19%、76.19%、93.65%，患者水平診斷CAD的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為80.0%、92.59%、85.71%、89.29%，且與冠脈造影比較后，CT冠脈成像在節(jié)段、血管及患者水平的準確率為98.51%、89.29%、88.10%，且Kappa值分別為0.871、0.710、0.737。結(jié)論 CT冠脈成像檢查冠心病準確較高，可運用于風濕性左房室瓣病變術(shù)前冠心病篩查。

CT；冠脈成像；風濕性心臟??；冠心病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAD)簡稱冠心病，主要由冠狀動脈血管內(nèi)壁脂肪沉積形成斑塊堵塞血管，引起心肌缺血、缺氧或壞死[1]。根據(jù)《中國心血管病報告2016》數(shù)據(jù)顯示，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村地區(qū)心血管病死亡率為45.01%，城市地區(qū)心血管病死亡率為42.61%，未來10年我國心血管病發(fā)病率及死亡率仍處于上升階段[2]。而CAD是心臟瓣膜病預(yù)后不良的危險因素，在心臟瓣膜病術(shù)前明確診斷冠心病將影響手術(shù)方式的選擇及術(shù)后康復(fù)[3]。美國心臟病協(xié)會和美國心臟病學院(AHA/ACC)治療指南推薦心臟瓣膜病患者術(shù)前篩查冠心病選擇冠狀動脈造影，但具有一定醫(yī)療風險，適用范圍較窄(針對于明確介入指征CAD患者)，不適用于普通人群篩查冠心病[4]。研究顯示，我國風濕性心臟瓣膜病合并CAD發(fā)病率較低，普遍采用冠脈造影檢查會增加低危患者的經(jīng)濟負擔和醫(yī)療風險[5]。多層螺旋CT冠脈成像(MSCTA)的出現(xiàn)在無創(chuàng)性冠脈檢查具有里程碑意義，特別是500排動態(tài)容積CT發(fā)明大大推動了心臟影像檢查的發(fā)展[6]。目前，關(guān)于500排CT在風濕性瓣膜病術(shù)前篩查CAD疾病的研究報道較少[7]。本研究對風濕性左房室瓣病變患者術(shù)前進行CAD冠篩查，采用前500排CT進行冠脈成像檢查和選擇性冠脈造影，探討500排CT冠脈成像檢查診斷CAD的準確性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年05月至2015年04月于我院心臟內(nèi)科就診的風濕性左房室瓣病變患者42例，所有患者行500排CT冠脈成像后又進行選擇性冠脈造影術(shù)檢查，其中男性25例，女性17例，年齡38～60歲，平均年齡(55.68±5.62)歲，心率(HR)52～110次/min，平均HR(85.69±15.62)次/min，納入標準：經(jīng)術(shù)前心臟彩超、動態(tài)心電圖及術(shù)后病理結(jié)果證實為風濕性左房室瓣病變患者；患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；手術(shù)指征明確；患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：存在碘對比劑過敏史；合并肝腎功能嚴重受損者；生命體征不平穩(wěn)，血流動力學不穩(wěn)定患者；有PCI或冠狀動脈塔橋手術(shù)史患者；呼吸功能障礙，無法進行屏氣動作。

1.2 方法冠脈成像：儀器為GE Optima 660 CT儀，掃描設(shè)置參數(shù)：Z軸覆蓋范圍16cm，探測器寬度0.5mm。術(shù)前對患者進行心室率檢查，心室率較高患者采用美托洛爾患者深呼吸后屏氣進行CT成像檢查，常規(guī)性經(jīng)肘前靜脈快速團注非離子型對比劑(碘海醇350mgI/mL)，對比劑用量根據(jù)0.7ml/kg體重進行計算，流率5.0ml/s，然后以相同流率注射生理鹽水30ml，延遲5～8s掃描，曝光時間24s，掃描范圍覆蓋隆突下至膈肌下1cm，采用儀器自帶Sure Start軟件進行掃描，容積數(shù)據(jù)采集范圍500排×0.5mm，轉(zhuǎn)速350ms，掃描時間0.35～1.5s，HR＜66次/min時，曝光時間為70%～80%心室電復(fù)律(R-R)間期，心率≥66次/min時，曝光時間窗為30%～80%R-R間期。HR＜66次/min時，掃描時間為1個心動周期，66次/min≤HR＜80次/min，掃描時間為2個心動周期，80次/min≤HR＜118次/min時，掃描時間為3個心動周期，HR≥118次/min時，掃描時間為4個心動周期。根據(jù)獲得最佳時相及多期相選擇及個性化心電編3個步驟進行圖像重建，后將重建清晰數(shù)據(jù)傳至圖像處理工作站，應(yīng)用心血管后處理軟件對圖像進行多種重組處理(多平面、曲面及容積重組)。

冠脈造影：患者現(xiàn)進行選擇性冠脈血管造影，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選取右腹股溝韌帶下3cm作為穿刺點，穿刺后置入鞘管，注入適量肝素抗凝，左冠狀動脈行：左前斜位45°、左前斜位45°+足位30°、左前斜位45°+頭位30°、右前斜位30°+足位20°、右前斜位30°+頭位20°等頭照體位進行造影，右冠狀動脈造影以相同方法進行，體位分別為左前斜位45°、右前斜位30°，術(shù)畢，撤除造影導(dǎo)管，拔除動脈鞘管，止血包扎后送回病房。

1.3 冠狀動脈狹窄評價由2位副主任醫(yī)師以上心血管疾病醫(yī)生在雙盲情況下單獨閱片并作出診斷，采用目測直徑法評價冠狀動脈狹窄情況，血管狹窄程度=(狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄段近心端正常的血管直徑×100%，以管腔狹窄超過50%作為CAD診斷標準。

圖像質(zhì)量評價標準[9]：1分表示圖像血管顯示良好，官腔連續(xù)完整，邊界清晰，無階梯偽影或血管斷層；2分表示管腔連續(xù)完整，管壁輕度階梯偽影，不影響診斷；3分表示血管圖像不清，無法做出診斷不作為本次研究對象，由兩名經(jīng)驗豐富影像學診斷技術(shù)醫(yī)師在不知冠狀動脈造影檢查結(jié)果獨自完成冠脈圖像質(zhì)量評價及分析，兩者意見不一致時進行商量后共識為準。

1.4 統(tǒng)計學分析本研究采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(χ-±s)進行表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比進行表示，以冠脈造影結(jié)果作為對照組，計算500排CT冠脈成像檢查術(shù)前冠心病的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值并評價其診斷準確性，采用Kappa檢驗來判斷不同影像醫(yī)師對圖像評分的一致性，Kappa≥0.75說明一致性良好，0.4＜Kappa＜0.75說明一致性一般，Kappa＜0.4說明一致性較差。

2 結(jié) 果

2.1 選擇性冠脈造影結(jié)果42例患者中共計168根(42×4)血管，588個(42×14)節(jié)段，其中管腔狹窄≥50%占5.44(32/588)，其余未達到CAD診斷標準。42例患者中患有冠心病15例(35.71%)，27例未合并冠心病(64.29%)。

2.2 圖像質(zhì)量與心動周期之間的關(guān)系圖像質(zhì)量評分為1節(jié)段隨著心動周期數(shù)的增加其比例逐漸降低，，而圖像質(zhì)量評分為3分的節(jié)段隨著心動周期的增加其比例逐漸增加，圖像質(zhì)量評分為2的節(jié)段隨著心動周期的增加其比例變化略有增加。見表1。

2.3 500排CT冠脈成像檢查結(jié)果根據(jù)圖像質(zhì)量評分將588個節(jié)段評分分為1、2、3等三個級別，診斷者Ⅰ評價188個節(jié)段圖像質(zhì)量為1分，355個節(jié)段圖像質(zhì)量為2分，45個節(jié)段圖像質(zhì)量為3分，診斷者Ⅱ評價187個節(jié)段圖像質(zhì)量為1分，350個節(jié)段圖像質(zhì)量為2分，51個節(jié)段圖像質(zhì)量為3分，兩位診斷者對節(jié)段圖像質(zhì)量評分的診斷一致性較好(Kappa值=0.869)。見表2。

2.4 500排CT冠脈成像診斷效能考慮到圖像質(zhì)量評分為3分的節(jié)段，其血管圖像顯示不清而不納入本次研究，共有537個節(jié)段中29個節(jié)段管腔直徑狹窄≥50%，與冠脈造影診斷結(jié)果相比較，500排CT冠脈成像對節(jié)段、血管及患者檢查靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確率等結(jié)果見表3。

3 討 論

研究顯示，CAD患者冠狀動脈常存在一處或多處狹窄，使冠狀動脈供血減少，當冠脈狹窄程度超過50%時，冠狀動脈出現(xiàn)缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌細胞供血不足出現(xiàn)壞死影響手術(shù)預(yù)后[10]。臨床上選擇性冠脈造影診斷結(jié)果明確，常作為CAD診斷和評價冠脈狹窄的“金標準”，但診斷過程中對患者存在一定創(chuàng)傷會增加CAD患者潛在醫(yī)療風險，目前只適用于有明確介入指征的CAD患者，而對于普通人群的實用會增加低?；颊卟槐匾尼t(yī)療風險和經(jīng)濟負擔[11]。近年來，無創(chuàng)性診斷發(fā)展為CAD診斷提供更好的平臺，其中多排探測器CT從16排發(fā)展到32排、40排到64排有效探測器，而320、500排動態(tài)容積CT具有無創(chuàng)、診斷準確性高、重復(fù)效果好等優(yōu)點受到廣大影像學醫(yī)師的歡迎[12]。有學者在比較320排動態(tài)容積CT與選擇性冠脈造影在診斷冠心病診斷效價上發(fā)現(xiàn)，20排CT診斷CAD患者在節(jié)段、血管及患者3個水平上ROC曲線面積分別為0.994、0.984、0.965，這說明其診斷準確性較高[13]。而對于風濕性左房室瓣病變術(shù)前冠心病篩查的應(yīng)用價值分析的研究報道較少，本研究通過納入42例風濕性心臟瓣膜變病患者，進行冠脈成像與冠脈造影檢查，探討500排CT冠脈成像檢查在風濕性心臟瓣膜變病患者篩查冠心病的可行性。

本研究結(jié)果顯示，42例患者中共有168支血管，588個節(jié)段，500排CT診斷在節(jié)段水平診斷CAD的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為90.63%、99.01%、85.29%、99.40%，血管水平診斷CAD的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為80.0%、92.19%、76.19%、93.65%，患者水平診斷CAD的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為80.0%、92.59%、85.71%、89.29%、88.10%，且與冠脈造影比較后，500排CT冠脈成像在節(jié)段、血管及患者水平的準確率為98.51%、89.29%、88.10%，且Kappa值分別為0.871、0.710、0.737，提示500排CT在診斷CAD方面與冠脈造影具有較高一致性，其在風濕性心臟瓣膜變病患者術(shù)前CAD篩查具有較高診斷效價。同時本研究發(fā)現(xiàn)，500排動態(tài)容積CT冠脈成像檢查具有較高的陰性預(yù)測值，能夠有效避免陰性患者進行選擇性冠脈造影檢查，降低患者醫(yī)療風險同時能夠降低患者醫(yī)療費用。

同時本研究中發(fā)現(xiàn)，CT偽影不僅對圖像質(zhì)量造成影響，同時容易誘導(dǎo)閱片者診斷混亂，有可能對患者造成誤診或漏診。有學者認為，受檢者屏氣呼吸和心跳造成的運動相關(guān)性偽影也可能成為影響CT圖像質(zhì)量的因素之一[14]。大多數(shù)受檢者屏氣時間在25s～60之間，使得患者能夠很好完成多層螺旋CT冠脈掃描過程，但少數(shù)患者容易出現(xiàn)腹式呼吸造成偽影，因此，在檢查前應(yīng)對患者加強屏氣及緩解情緒訓(xùn)練，減少腹式呼吸的發(fā)生，降低偽影煩擾[15]。而心跳運動主要包括心率過快及心律不齊，當HR≥66次/min，CT時間分娩率小于R-R間期，容易造成冠脈成像困難。隨著HR加快，心動周期時間變短，而舒張期較收縮期縮短更為明顯，冠脈血管運動時相較靜止時相縮短，由于心室電復(fù)律間期縮短，成像時間占心動周期的比例增加，同時偽影成像比例也相應(yīng)升高，容易引起重組后冠脈成像質(zhì)量降低[16]。本研究結(jié)果顯示，隨著心動周期數(shù)的增加，圖像質(zhì)量評分高低的節(jié)段比例呈現(xiàn)正相關(guān)變化趨勢，即評分越低，隨著心動周期增加，其比例逐漸降低，而評分越高，其比例逐漸增加，提示臨床需要對檢查前患者進行心理引導(dǎo)，安撫患者檢查前情緒，盡量減少患者緊張不安和恐懼的不良情緒，這將有利于穩(wěn)定患者心率，減少心率過快造成偽影，從而提高圖像質(zhì)量。

表1 圖像質(zhì)量與心動周期之間的關(guān)系（例%）

表2 兩位診斷者對冠脈節(jié)段圖像質(zhì)量評價比較（例%）

表3 500排CT冠脈成像診斷效能（%）

綜上所述，500排CTT冠脈成像檢查具有安全無創(chuàng)、經(jīng)濟、操作簡便等優(yōu)點，能夠準確顯示管腔狹窄及管壁的形態(tài)特征，且與選擇性冠脈造影診斷比較，具有較高診斷準確性，對風濕性左房室瓣病變術(shù)前冠心病篩查具有較高的臨床價值，值得臨床推廣使用。

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(本文編輯: 劉龍平)

Application Value of 500-row CT Coronary Angiography in Preoperative Coronary Heart Disease Screening in Rheumatic Left Atrioventricular Valve Lesions*

MENG Qing-jiang, ZHANG Shuang-lin, ZHENG Xian-jie, et al．, Department of Cardiovascular Surgery, Henan University First Affiliated Hospital, Kaifeng 475000, Henan Province, China

ObjectiveTo explore the value of CT coronary angiography in the preoperative coronary heart disease (CAD) screening in the rheumatic left atrioventricular valve lesions．Methods42 cases of patients with rheumatic left atrioventricular valve lesions were selected for the study, and they were treated with 500-row CT coronary angiography and then selective coronary angiogram before valve surgery． The sensibility, specificity, positive or negative predictive value (PPV or NPV), and accuracy of coronary angiography for the diagnosis of CAD were evaluated in segmental, vascular and patient levels by contrast with coronary angiogram results． And the Kappa values were used to evaluate the consistency of coronary angiography and coronary angiogram in the diagnosis of CAD． Results The sensibility, specificity, PPV and NPV levels of CT in the diagnosis of CAD on segmental level were 90．63%, 99．01%, 85．29% and 99．40% respectively, and the four indexes in the the diagnosis on vascular level were 80%, 92．19%, 76．19% and 93．65%, and the four indexes in the diagnosis on patients level were 80%, 92．59%, 85．71% and 89．29% respectively． After comparsion with coronary angiogram, the accuracy rates of the 500-row CT coronary angiography in the segmental, vascular and patients levels were 98．51%, 89．29% and 88．10%, and the Kappa values were 0．871, 0．710 and 0．737 respectively．ConclusionCT coronary angiography can have a high accuracy rate in checking coronary heart disease, and can be used in the preoperative coronary heart disease screening in the rheumatic left atrioventricular valve lesions．

CT; Coronary Angiography; Rheumatic Heart Disease; Coronary Heart Disease

R541.4

A

河南省科技廳基金項目編號：152300410193

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.09.016

2017-08-08

孟慶江