朱曉榮

新疆博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院病案管理科，新疆博樂(lè) 833400

淺析數(shù)字化病案的建立與管理

朱曉榮

新疆博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院病案管理科，新疆博樂(lè) 833400

目的 分析數(shù)字化病案的建立與管理在病案工作中的應(yīng)用價(jià)值。方法 將2016年1—12月實(shí)施數(shù)字化病案的一年視為觀察組，將2015年1—12月沒(méi)有實(shí)施數(shù)字化病案的一年當(dāng)成對(duì)照組，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查表統(tǒng)計(jì)兩組工作人員對(duì)實(shí)施數(shù)字化病案后工作改變的直觀感受，來(lái)評(píng)價(jià)數(shù)字化病案在病案工作中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 觀察組工作人員對(duì)工作的滿意感總評(píng)分為（80.51±4.38）分，高于對(duì)照組的（53.43±5.41）分，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 數(shù)字化病案的建立與管理能夠提升病案管理質(zhì)量，提升工作效率，值得推廣。

數(shù)字化；病案；建立；管理

以往的病案主體是紙質(zhì)病案，病案全部工作的開展都是在紙質(zhì)病案基礎(chǔ)上進(jìn)行的。紙質(zhì)病案使得病案發(fā)展受到阻礙，最明顯的是病案數(shù)量不斷增加需要消耗大量的資源。另外紙質(zhì)病案無(wú)法實(shí)現(xiàn)病案的高效管理，不便于實(shí)現(xiàn)病案的共享。隨著信息化程度的不斷加深，越來(lái)越多的學(xué)者開始研究數(shù)字化病案的建立，數(shù)字化病案就是把病案內(nèi)容通過(guò)拍攝形成電子圖像，通過(guò)索引建立，輸入到計(jì)算機(jī)的病案管理系統(tǒng)中，通過(guò)計(jì)算機(jī)管理患者姓名索引、疾病索引、手術(shù)索引，并且具備詳細(xì)的索引實(shí)質(zhì)內(nèi)容。2015年1月—2016年12月該研究具體就此進(jìn)行相關(guān)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1—12月實(shí)施數(shù)字化病案的一年視為觀察組，將2015年1—12月沒(méi)有實(shí)施數(shù)字化病案的一年當(dāng)成對(duì)照組。在觀察組和對(duì)照組分別選擇500份病案進(jìn)行分析，全部病案均信息完整。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)病案管理，主要為紙質(zhì)病案管理，管理人員負(fù)責(zé)做好整理、歸檔工作；觀察組實(shí)施數(shù)字化病案管理，方法如下。

（1）數(shù)字化病案的基礎(chǔ)建設(shè)：基礎(chǔ)設(shè)施是構(gòu)建數(shù)字化病案的主要支持部分，必須保證存儲(chǔ)設(shè)備容量配置足夠，同時(shí)必須具備快速網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。可以將Windows、Linux、Unix等主流平臺(tái)當(dāng)成系統(tǒng)平臺(tái)，可以應(yīng)用Oracle、SQL、Server作為數(shù)據(jù)庫(kù)。

（2）數(shù)字化病案的應(yīng)用系統(tǒng)：一個(gè)完整的數(shù)字化病案，必須包含如下幾類應(yīng)用系統(tǒng)，①病歷歸檔系統(tǒng)：其是回收登記紙質(zhì)病歷的系統(tǒng)，功能主要有病歷歸檔時(shí)間登記，能夠?qū)Σ“笇?shí)現(xiàn)分科、批量、歸檔處理。②電子病歷歸檔系統(tǒng)：其是歸檔處理電子病歷的一個(gè)系統(tǒng)，能夠?qū)彶椴v歸檔的時(shí)間，檢查歸檔后病歷是否完整。③病案數(shù)字化影像處理系統(tǒng)：其是數(shù)字化影像處理紙質(zhì)病案的一個(gè)系統(tǒng)，能夠數(shù)字化處理電子病歷不能包含進(jìn)去的比如知情同意書等文件。數(shù)字化影像處理具體方式有兩種，一種是數(shù)碼拍攝，一種是數(shù)字化掃描，可以單一使用，也可以結(jié)合使用[1]。數(shù)字化病案信息檢索系統(tǒng)：這一系統(tǒng)具體是能夠保證醫(yī)院臨床需要以及科研部門的需求得到滿足，檢索病案信息，以得到目標(biāo)病案的信息列表。

（3）數(shù)字化病案管理：①管理好制度以及流程：當(dāng)前居于數(shù)字化管理新模式，應(yīng)該優(yōu)化以往紙質(zhì)病案的管理流程，確保其和數(shù)字化病案的運(yùn)行特征相適應(yīng)。有必要進(jìn)行數(shù)字化病案針對(duì)性管理制度的建立，確保其運(yùn)行有保障。②安全性管理：安全性是數(shù)字化病案必須重視的問(wèn)題，數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)必須選擇足夠穩(wěn)定的，要有備份機(jī)制，要有容錯(cuò)能力以及容災(zāi)能力，最好可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程備份。另外要完成用戶分級(jí)授權(quán)機(jī)制的完善，僅驗(yàn)證合法的用戶能夠?qū)υ试S范圍中的病案信息進(jìn)行訪問(wèn)[2]。必須具備必要方法以及技術(shù)避免泄漏病案信息。③信息服務(wù)管理：信息服務(wù)是數(shù)字化管理新型模式中的一類重要內(nèi)容，必須依據(jù)用戶的不同類別完成分類個(gè)性化服務(wù)規(guī)范的建立，使工作實(shí)施有章可循。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)病案工作人員對(duì)工作的滿意感情況，在實(shí)施前后分別抽取4名工作人員，通過(guò)自制問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行，滿意感總分100分。滿意問(wèn)卷調(diào)查表中共5因子，分別為省錢、省時(shí)、省力、安全性、實(shí)時(shí)共享，每項(xiàng)因子各20分，其中每項(xiàng)評(píng)分：不滿意≤5分,10分＜滿意≤15分，很滿意＞15分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

經(jīng)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 數(shù)字化病案實(shí)施前后工作人員對(duì)工作的滿意感情況比較[（±s），分]

表1 數(shù)字化病案實(shí)施前后工作人員對(duì)工作的滿意感情況比較[（±s），分]

組別 省時(shí) 省錢 省力 安全 實(shí)時(shí)共享 總分對(duì)照組（n=4）觀察組（n=4）12.45±5.34 17.61±4.26 9.75±5.37 14.49±6.36 9.65±4.27 18.45±5.25 12.47±3.29 13.25±4.31 10.32±6.25 17.75±2.28 t P 53.43±5.41 80.51±4.38 13.54＜0.05

2 結(jié)果

實(shí)施數(shù)字化病案管理后工作人員對(duì)工作過(guò)的滿意感得到提升，兩組結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 數(shù)字化病案的含義

數(shù)字化病案具體指的是通過(guò)信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的利用而構(gòu)建的主體為數(shù)字化的一類病案，從廣義上看，數(shù)字化病案具有數(shù)字化病案管理內(nèi)容，也就是通過(guò)信息技術(shù)的應(yīng)用對(duì)病案完成管理，具體管理內(nèi)容有歸檔病案、整理病案、病案流通以及病案的質(zhì)量控制。

3.2 數(shù)字化病案具體表現(xiàn)形態(tài)

數(shù)字化病案具體指的是以數(shù)字化介質(zhì)進(jìn)行存儲(chǔ)的病案，包括數(shù)字化影像病案表現(xiàn)形態(tài)和電子病歷表現(xiàn)形態(tài)。數(shù)字化影像病案具體是把以往的紙質(zhì)病案通過(guò)數(shù)碼拍攝和數(shù)字掃描的形式實(shí)現(xiàn)影像化，接著通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)或者文檔的形式進(jìn)行存儲(chǔ)，同時(shí)提供標(biāo)識(shí)以及索引的一類病案形態(tài)。電子病歷具體指的是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)開展中，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的數(shù)字化信息，同時(shí)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療記錄的管理、存儲(chǔ)、傳輸以及重現(xiàn)，屬于記錄病歷的一種新形式。實(shí)際上數(shù)字化影像病案和電子病歷這兩種表現(xiàn)形態(tài)是共存的。

3.3 歸檔以及存儲(chǔ)數(shù)字化病案

為了規(guī)范化管理好數(shù)字化病案，有必要依據(jù)統(tǒng)一的格式將來(lái)源不一的數(shù)字化病案完成歸檔存儲(chǔ)。數(shù)字化影像病案通過(guò)拍攝以及掃描的方式轉(zhuǎn)變紙質(zhì)病案成數(shù)字化，文件格式可以選擇PDF或者JPEG。其中JPEG屬于壓縮圖像格式的一種，不需要占用較大存儲(chǔ)空間，在網(wǎng)絡(luò)上能夠?qū)崿F(xiàn)順暢傳輸。PDF開發(fā)出的電子文件格式的一種。PDF和JPEG兩種格式都屬于非結(jié)構(gòu)化文件格式。

電子病歷在電子病歷系統(tǒng)中是以結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)得以保存的，其中含有非常豐富的臨床信息。雖然能夠開發(fā)出一種集成化的電子病歷瀏覽視圖，不過(guò)為了使病案的管理以及應(yīng)用方便程度更高，必須對(duì)電子病歷進(jìn)行歸檔以及存儲(chǔ)。電子病歷存儲(chǔ)一般有2種格式，其中一類為可擴(kuò)展標(biāo)記語(yǔ)言(XML)，其通過(guò)多種簡(jiǎn)單標(biāo)記描述數(shù)據(jù)的使用，是網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中依賴于內(nèi)容、能夠跨平臺(tái)的一項(xiàng)技術(shù)，是用于結(jié)構(gòu)化文檔信息處理的有效工具。不過(guò)XML也有其不足，其僅僅能夠進(jìn)行數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)，無(wú)法將數(shù)據(jù)直接展示出來(lái)。還有一類格式為PDF，電子病歷能夠通過(guò)虛擬打印的方式實(shí)現(xiàn)PDF文件的生成[3]。

通過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，推薦選擇PDF格式歸檔以及存儲(chǔ)數(shù)字化病案，主要是由于PDF能夠?qū)崿F(xiàn)跨平臺(tái)使用，其具備開放標(biāo)準(zhǔn)。且PDF一般不會(huì)占用較大空間，在網(wǎng)絡(luò)上的存儲(chǔ)以及傳輸非常容易，閱讀以及展示也比較簡(jiǎn)單。另外PDF文件還能夠進(jìn)行電子簽名，顯示輸出能夠配上水印，這樣能夠確保數(shù)字化病案的合法性以及安全性。PDF文檔是自由文本文檔的一類，具有非結(jié)構(gòu)化特點(diǎn)，其也存在一些不足，包括共享數(shù)據(jù)、交換數(shù)據(jù)、挖掘利用數(shù)據(jù)等方面。所以，為了更有效利用以及管理好數(shù)字化病案，必須在數(shù)字化病案管理系統(tǒng)中完成結(jié)構(gòu)化病案信息的集成，完成索引以及標(biāo)識(shí)的建立。

數(shù)字化病案是醫(yī)院數(shù)字化管理組成的重要部分，是現(xiàn)代化管理病案的主要趨勢(shì)，是促進(jìn)病案管理以及信息利用水平提升的重要途徑。建立數(shù)字化病案，必須更新管理觀念，創(chuàng)新管理手段，從而促進(jìn)病案管理專業(yè)的發(fā)展。在未來(lái)的發(fā)展中，數(shù)字化病案可以整合數(shù)字圖書館，完成醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫(kù)的建立。數(shù)字化病案從信息來(lái)源層面看屬于內(nèi)部資源，數(shù)字圖書管則是外部資源，通過(guò)有效整合兩者，完成醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫(kù)的建立，能夠使臨床醫(yī)生有更多專業(yè)知識(shí)來(lái)源。其次未來(lái)可以在培訓(xùn)以及教學(xué)中應(yīng)用數(shù)字化病案，數(shù)字化病案實(shí)現(xiàn)了更高效的分享、更完善的資源以及更便捷的訪問(wèn)，這都是臨床培訓(xùn)以及教學(xué)的重要需求。最后，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)數(shù)字化病案的進(jìn)一步網(wǎng)絡(luò)化，將數(shù)字化病案安全性問(wèn)題解決之后，應(yīng)該在互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)上建立數(shù)字化病案，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程訪問(wèn)。在保證信息化標(biāo)準(zhǔn)和安全認(rèn)證之后，有希望建立起區(qū)域性數(shù)字化病案，使本地區(qū)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享，共同解決醫(yī)療中遇到的難題。

該研究通過(guò)實(shí)施數(shù)字化病案管理，結(jié)果工作人員對(duì)工作的滿意感評(píng)分從實(shí)施前的（53.43±5.41）分提升到（80.51±4.38）分（P＜0.05）。綜上所述，建立數(shù)字化病案并實(shí)施數(shù)字化病案管理能夠縮短病案歸檔時(shí)間，減輕工作人員工作壓力，提升工作質(zhì)量，提升對(duì)工作的整體滿意感，值得推廣。

[1]侯兆紅.網(wǎng)絡(luò)模式下病案信息利用及效果[J].中國(guó)病案,2014,15(8):5-6.

[2]李書梅.數(shù)字化病案服務(wù)于醫(yī)學(xué)科研的管理探討[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志,2013,26(1):58-59.

[3]席姍姍.試論數(shù)字化病案的構(gòu)建及管理[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2016,36(z1):339-340.

R19

A

1672-5654（2017）08（a）-0063-02

2017-05-07）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.22.063

朱曉榮（1966-），女，四川成都人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：醫(yī)院管理。