何 潔，張玉梅，黃 陳，朱京慈

(1第三軍醫(yī)大學護理學院基礎護理學教研室，重慶 400038；2第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037；3第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院營養(yǎng)科，重慶 400037)

腸內營養(yǎng)在人工膝關節(jié)置換術患者中應用效果的Meta分析

何 潔1，2，張玉梅2，黃 陳3，朱京慈1

(1第三軍醫(yī)大學護理學院基礎護理學教研室，重慶 400038；2第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037；3第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院營養(yǎng)科，重慶 400037)

目的：系統(tǒng)評價腸內營養(yǎng)在人工膝關節(jié)置換術患者中的應用效果。方法：通過計算機檢索 Pubmed、Embase、Cochrane Library、Ebsco(CINAHL)、Sciencedirect、Springer，中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，納入實驗組以腸內營養(yǎng)為干預措施，對照組為安慰劑的隨機對照研究，并按Cochrane的系統(tǒng)評價方法，由2位評價員根據(jù)相關標準各自獨立對文獻進行評價及數(shù)據(jù)提取。結果：共納入4項研究，總樣本量為320例，其中實驗組166 例、對照組154例。Meta分析結果顯示，實驗組與對照組比較，術后兩周[SMD=0.46，95%CI(-0.05，0.97)]與術后4～6周[SMD=0.61，95%CI(-0.05，1.28)]的股四頭肌肌力的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但進行亞組分析后得出術后股四頭肌肌力[SMD=-0.30，95%CI(0.16，0.85)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組住院時間[SMD=-0.37，95%CI(-0.61，-0.12)]以及術后兩周疼痛評分[SMD=-0.27，95%CI(-0.51，-0.02)]的的比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：腸內營養(yǎng)的應用可以改善TKA患者術后股四頭肌肌力，并能降低患者的疼痛水平以及縮短住院時間，但由于納入的文獻數(shù)量以及相關結局指標較少，腸內營養(yǎng)對于促進術后康復，以及減少TKA患者術后并發(fā)癥的發(fā)生等方面，尚需更多高質量的研究來進一步確證其成效。

膝關節(jié)置換；腸內營養(yǎng)；營養(yǎng)添加劑；Meta分析

近年來，快速康復外科(FTS)[1]在髖膝關節(jié)置換手術中開始運用[2]。FTS旨在通過圍手術期多種措施的綜合應用，以有效促進患者術后快速恢復[3]。營養(yǎng)與免疫功能密切相關[4]，營養(yǎng)不良可導致傷口愈合延遲或感染、住院時長甚至死亡率的增加[5]，因而營養(yǎng)管理是FTS的一個重要環(huán)節(jié)。2006年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會(ESPEN)的指南中指出，圍手術期營養(yǎng)支持首選腸內營養(yǎng)，同時推薦口服營養(yǎng)素可在骨科老年的置換人群中作為常規(guī)治療措施，用以預防術后并發(fā)癥[6]，但學界對于口服干預的效果尚存爭議，因此需要更多的研究來進行確認[7]。本研究通過Meta分析，進一步明確腸內營養(yǎng)干預在TKA人群中的應用效果。

1 方法

1.1 納入標準與排除標準

納入標準包括：①手術類型為人工膝關節(jié)置換術(TKA)；②實驗組(觀察組)使用EN/營養(yǎng)添加劑為干預措施；③有明確的結局指標和科學的數(shù)據(jù)收集方法。排除標準包括：①動物實驗；②干預措施包含營養(yǎng)除外的其他藥物治療措施；③提供信息不夠數(shù)據(jù)提取的摘要或會議匯編；④非隨機對照試驗如病例對照、隊列研究等；⑤僅有研究方案；⑥閱讀全文后相關指標無法進行數(shù)據(jù)提取，且嘗試聯(lián)系作者失敗；⑦非TKA。

1.2 檢索策略

中文檢索在CBM、知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫進行查找，檢索方式為中文主題詞“食品添加劑/腸內營養(yǎng)”、“膝關節(jié)置換”并結合自由檢索進行。外文檢索在Pubmed、Cochrane、Embase、CINAHL、sciencedirect、Springer數(shù)據(jù)庫進行查找，檢索用詞根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調整，所有檢索采用Mesh Term(MEDLINE)即MESH主題詞”Dietary Supplements/ Enteral Nutrition”，”Total Knee Arthroplasty/ Replacement”和EMTREE(Embase)，并與自由詞檢索相結合的方式進行。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用RevMan 5.3軟件進行Meta分析的具體操作。對連續(xù)變量采用標準均數(shù)差及95%CI 表示，并分析各納入研究結果間的異質性，若兩組具有同質性(P≥0.1，I2<50%)，采用固定效應模型進行分析；若兩組存在異質性(P<0.1，I2>50%)，則采用隨機效應模型并結合亞組分析的方法。異質性檢驗采用卡方檢驗。結果指標按P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果與分析

2.1 文獻檢索結果

通過中英文數(shù)據(jù)庫檢索初步得出文獻343篇，通過篩除重復文獻154篇并結合納入與排除標準剔除文獻169篇后，得到20篇文獻。再次通過全文閱讀排除16篇文獻后最終納入的文獻數(shù)量為4篇，研究類型均為RCT。根據(jù)PRISMA清單[8]繪制的詳細篩選結果見圖1。

圖1 文獻收集與評價流程

2.2 納入研究基本特征及質量評價

4篇最終納入文獻的研究類型都是RCT，發(fā)表年度在2005—2015年，干預方式都為口服腸內營養(yǎng)制劑。對納入文獻結合Cochrane風險偏倚評估工具[8]進行評估，并使用 Jadad量表對文獻進行評分，5 分為高質量研究、3～4 分為較高質量研究、1～2分為低質量研究(表1、表2)。

2.3 應用效果分析

由于關于EN在TKA人群中的應用較少，單篇文章的效果指標雖然比較多，但通過數(shù)據(jù)提取發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段尚能統(tǒng)計分析的僅有股四頭肌(伸膝肌)肌力、住院時間、疼痛評分三項指標(表3、圖2～4)。

(1)股四頭肌肌力：由于觀察時間點不完全一致，此處僅提取分析術后第2周和第4～6周的結果并進行亞組分析。結果顯示腸內營養(yǎng)干預組與對照組差異有統(tǒng)計學意義。

(2)住院時間：統(tǒng)計結果顯示腸內營養(yǎng)干預組與對照組差異有統(tǒng)計學意義。

(3)疼痛評分：統(tǒng)計分析顯示腸內營養(yǎng)干預組與對照組差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是最常見的退行性疾病之一[14]，目前認為TKA是治療終末期OA的最為有效的手段，因此行TKA的患者也大多為老年人。老年患者發(fā)生營養(yǎng)不良的概率很高，Botella-Carreter[7]指出超過50%的老年住院病人都存在營養(yǎng)不良，加上術后臥床、食欲下降、消化和吸收功能減弱，以及合并用藥干擾營養(yǎng)物質代謝等因素，更易出現(xiàn)營養(yǎng)問題。另外，TKA手術本身創(chuàng)傷大、出血多[15]，血液的快速丟失必然伴隨營養(yǎng)物質的大量流失，所以TKA人群營養(yǎng)不良及其相關風險極大，也非常有必要對TKA患者進行相應的營養(yǎng)干預。

科學合理的營養(yǎng)管理是FTS的重要部分。TKA患者基本上都是具備正常腸道功能的人群，這讓EN成為FTS中營養(yǎng)干預的第一選擇[16]，而現(xiàn)階段外科營養(yǎng)干預還可通過添加含有某些特殊營養(yǎng)物質的營養(yǎng)制劑改善外科病人預后，提高外科治療效果[17]。研究報道，TKA術后早期股四頭肌會出現(xiàn)肌力減退和疼痛[18-19]，而肌力的降低可以導致跌倒和骨折[12]，這對于患者又是一個極大的危害，所以提升股四頭肌肌力對于TKA術后患者尤其是老年患者的康復而言，是一個非常關鍵的問題。有關EN制劑在肌力及其相關方面中應用的報道較多，例如許多研究都證實一水肌酸可以提高患者[21]的抗阻力訓練效果。另有研究也指出肌酸類添加物可以提高年輕人群中的肌群質量和力量[22-23]；ATP也是一個比較新的關于提升個人鍛煉效能的營養(yǎng)添加物[24]；氨基酸類則是應用相對較多的一種用于EN制劑，但其各種類型添加物的用法、用量以及臨床效果等都在嘗試與研究階段，尚未達到較為統(tǒng)一的結論。NEAA可以在減緩患者抗阻力鍛煉期間肌肉蛋白質的分解以及臥床時廋體組織的流失[25-26]，促進正氮平衡、降低術后住院時長[27]，促進老年病人創(chuàng)口愈合與蛋白質合成[28]等方面發(fā)揮作用。關于EAA的近期研究也提示其可能通過促進蛋白質的合成來提升人體廋體組織的比例，但在肌力的改善方面卻沒有作用[29]。EN制劑在提升患者肌力方面的效果仍存有爭議，但本研究通過亞組分析得出了其在改善TKA患者術后肌力方面的有效性。另外，疼痛在TKA術后也是影響功能鍛煉的主要因素之一[30]，而降低住院天數(shù)本身就是FTS的最終目的之一[31]，所以此兩項指標也多見于各研究報道中。但本次研究尚未發(fā)現(xiàn)TKA術后康復的重要判斷標準——膝關節(jié)屈伸角度或相應的功能評分的使用。

表1 Jadad評分

表2 納入文獻的基本資料

注：ATP：三磷酸腺苷；HMB/Arg/Gln：β羥基-β-甲基丁酸、L-精氨酸和 L-谷氨酰胺；EAA：必需氨基酸

圖2 術后股四頭肌肌力Meta分析

圖3 住院時間Meta分析

圖4 術后疼痛評分Meta分析

但根據(jù)相關調查顯示，僅有20%的中心常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查，ESPEN推薦的營養(yǎng)風險評分(NRS-2002)也僅在14%的中心被使用[32]。所以，臨床醫(yī)療人員對EN不能予以重視，相關研究文獻數(shù)量也非常少。本次僅僅納入了4篇符合標準的RCT研究，且大部分研究的樣本量較小，而且EN制劑也不完全相同，另外一些指標如肌力數(shù)據(jù)的單位以及住院天數(shù)的規(guī)定也有不一致的情況，這些在一定程度上都會影響納入研究的整合效果。

4 結論

綜上所述，TKA患者中EN的應用研究較少，現(xiàn)階段添加各類營養(yǎng)物質的主要目的在于促進患者術后肌力的提升，并進一步提升康復效果。各種腸內營養(yǎng)的添加物對于一般人群肌力的影響比較明確，而通過亞組分析也提示EN制劑的應用可提升TKA術后人群的股四頭肌肌力。另外，對于疼痛的控制和減少住院天數(shù)方面的效果也已經(jīng)有所體現(xiàn)。盡管EN在TKA患者的應用效果尚需更大樣本、更高質量的臨床研究予以證實，但此次Meta分析的結果仍可供臨床參考?！?/p>

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(責任編輯 李婷婷)

Effecs of Enternal Nutrition in Patients Following Total Knee Arthroplasty：A Meta-analysis

HE Jie1，2，ZHANG Yu-mei2，HUANG Chen3，ZHU Jing-ci1
(1Department of Teaching and Researching Section of Nursing，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China；2Department of Orthopaedics，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China；3Department of Nutriology，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

total knee arthroplasty；enteral nutrition；dietary supplement；Meta-analysis

何 潔(1985— )，男，碩士研究生在讀，主管護師，研究方向：骨科創(chuàng)傷與營養(yǎng)。

朱京慈(1956— )，女，學士，教授，博士生導師，研究方向：重癥創(chuàng)傷與營養(yǎng)。