林瑪麗+蔡旭龍+李東秀+馮巍巍+林娜

【關(guān)鍵詞】小兒；假肥大型肌營養(yǎng)不良；隱性遺傳性疾病

中圖分類號：R723.13 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.033

假肥大型肌營養(yǎng)不良（pseudohypertrophic muscular dystrophy，PMD）是進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良中最常見，也是小兒時期最常見、最嚴(yán)重的一型，且無種族或地域差異，是源于橫紋肌的一種X連鎖致死性隱性遺傳性疾病，一般是男性患病，女性攜帶突變基因，進(jìn)行性加重的對稱性肌無力、肌萎縮和小腿腓腸肌假性肥大是典型的臨床特征，在活產(chǎn)男性嬰兒中的發(fā)病率為1/3500，主要有兩種類型發(fā)生在學(xué)齡前和學(xué)齡期，即Duchenne和Becker肌營養(yǎng)不良（Duchenne/Becker muscular dystrophy，DMD/BMD）。近期我們診治1例，現(xiàn)報道如下。

1病例介紹

患兒，男，1歲2個月，因“咳嗽1月余，發(fā)現(xiàn)肝功能、心功能損害10余天”于2016年10月21日就診。10余天前，患兒主要因咳嗽在外院住院治療，無發(fā)熱、乏力、氣促、呼吸困難等癥狀，檢查肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）393 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）262 U/L；心肌酶：肌酸激酶（CK）15 584.9 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）492.6 U/L，予抗感染、護(hù)肝降酶、營養(yǎng)心肌等對癥治療后，咳嗽減少，但多次復(fù)查肝功能及心肌酶譜未下降，為進(jìn)一步治療，收住我院。既往史、個人史、家族史無特殊，有一個9歲哥哥，健康。入院查體：一般情況可，2個月能抬頭，4個月會翻身，6個月會坐，8個月會爬，現(xiàn)會獨(dú)立行走。全身皮膚、黏膜無黃染、蒼白，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙肺呼吸音粗，聞及少量濕性啰音，心、腹查體未見異常。脊柱四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動自如，雙小腿腓腸肌無明顯肥大，四肢肌張力無異常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：肝功能：AST 244 U/L，ALT 341 U/L；心肌酶：CK 17 780 U/L，CK-MB 600 U/L。三大常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、免疫、凝血、輸血前、優(yōu)生優(yōu)育全套等未見明顯異常。心臟彩超、肺CT、腹部B超、心電圖均正常。10月28日復(fù)查，肝功能：AST 214 U/L，ALT 263 U/L；心肌酶：CK 11 820 U/L，CK-MB 440 U/L。11月2日復(fù)查，肝功能：AST 229 U/L，ALT 288 U/L；心肌酶：CK 13 980 U/L，CK-MB 481 U/L。基因檢測結(jié)果見圖1，圖2。圖1提示：DMD基因存在46～49號外顯子缺失，基因變異為致病性變異，考慮診斷DMD；圖2提示：未發(fā)現(xiàn)DMD基因外顯子拷貝數(shù)異常，但不排除生殖腺鑲嵌體突變的情況存在，建議遺傳咨詢。入院后經(jīng)抗感染、保肝、營養(yǎng)心肌等對癥治療，肺炎治愈，但復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶及心肌酶仍高，且結(jié)合基因結(jié)果，診斷DMD明確，未做進(jìn)一步治療，家屬要求出院。

圖中紅色箭頭所指：樣本DMD基因存在46～49號外顯子缺失，基因變異為致病性變異，考慮診斷DMD。

2討論

本病例的特征：（1）1歲2個月男患兒，主要因“咳嗽1月余，發(fā)現(xiàn)肝功能、心功能損害10余天”入院；（2）目前運(yùn)動發(fā)育正常，會獨(dú)立行走；（3）家族史無特殊，其哥哥體??；（4）反映骨骼肌損傷情況的CK及CK-MB水平逐步升高；（5）基因診斷提示：DMD基因存在46～49號外顯子缺失，無明確致病突變位點(diǎn)；而母親基因是正常的。PMD是由于Xp21染色體上編碼抗肌萎縮蛋白基因突變所致的X連鎖隱性遺傳病，而實(shí)際上僅2/3的PMD患者的病變基因來自母體，另1/3的患者是由于自身基因的突變所致，此類患兒母親不攜帶該突變基因，與患兒的發(fā)病無關(guān)。因進(jìn)行性肌無力和運(yùn)動功能倒退在嬰兒早期基本正常，一般在3歲以后癥狀開始明顯，出現(xiàn)獨(dú)立行走后步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒，出現(xiàn)Gower征等癥狀，結(jié)合本病例特點(diǎn)及遺傳學(xué)基因檢測結(jié)果，這是患兒自身基因突變引起的Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥（DMD），而并非常見的遺傳因素所致。DMD是由于DMD基因缺陷導(dǎo)致功能性抗肌萎縮蛋白缺乏，最終造成骨骼肌和心肌的逐漸損害，是小兒中最常見的類型[1]。隨著年齡的增長和疾病的進(jìn)展，心肌病是多數(shù)DMD患者的突出表現(xiàn)和致死原因，因肌病的發(fā)生發(fā)展復(fù)雜，其主要病理生理特征是細(xì)胞內(nèi)鈣升高、線粒體功能障礙、功能性肌肉缺血[2]。目前對該疾病的治療僅限于治療疾病的癥狀，使用潑尼松治療有一定的效果，但機(jī)制仍不明確，且尚無治愈的方法。因此，通過開展基因治療是目前最迫切也是最有效的手段[3]。眾所周知，轉(zhuǎn)氨酶及心肌酶主要存在于肝、腎、心、腦、骨骼肌中，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶以肝細(xì)胞含量最高，而肌酸激酶及肌酸激酶同工酶以心肌細(xì)胞含量最多，當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生炎癥、壞死時，肝細(xì)胞膜的通透性發(fā)生改變，釋放轉(zhuǎn)氨酶，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。因此臨床上對原因不明的轉(zhuǎn)氨酶及心肌酶升高，在排除病毒性肝炎、藥物性肝損、代謝性肝病等原因引起的肝功能損害，心肌炎、多發(fā)性肌炎、進(jìn)行性脊肌萎縮癥等疾病引起的心肌損害后，應(yīng)考慮此癥，尤其是男性患兒，要及早行肌肉活檢及基因檢測，以做到早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)治療。

參考文獻(xiàn)

[1] Escobar RG，Lucero N，Solares C，et al.[Upper limb functional assessment scale for children with Duchenne muscular dystrophy and Spinal muscular atrophy][J].Rev Chil Pediatr，2017，88（1）：92-99.

[2] Johnstone VPA，Viola HM，Hool LC.Dystrophic Cardiomyopathy-Potential Role of Calcium in Pathogenesis，Treatment and Novel Therapies[J].Genes，2017，8（4）：pii：E108.

[3] Nagy N，Nonneman RJ，Llanga T，et al.Hip region muscular dystrophy and emergence of motor deficits in dysferlin‐deficient Bla/J mice[J].Physiological Reports， 2017，5（6）：pii：e13173.endprint