鮑靜影，汪洋，劉穎，陶翠萍，張俊，洪嘯天

(馬鞍山市婦幼保健院 麻醉科，安徽 馬鞍山 243001)

瑞芬太尼聯(lián)合會(huì)陰阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床探討

鮑靜影，汪洋，劉穎，陶翠萍，張俊，洪嘯天

(馬鞍山市婦幼保健院 麻醉科，安徽 馬鞍山 243001)

目的：觀察兩種分娩鎮(zhèn)痛方法對(duì)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果、會(huì)陰損傷情況,比較產(chǎn)婦、麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士接受率。方法：選擇在本院住院161例分娩產(chǎn)婦，隨機(jī)分為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組(Y組,76例)及瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛+會(huì)陰阻滯組(J組，85例)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，比較兩組產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰損傷情況、第二產(chǎn)程VAS、產(chǎn)婦和醫(yī)護(hù)接受率。結(jié)果：(1)Ⅰ、Ⅱ度會(huì)陰裂傷率J組高于Y組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；Ⅲ度會(huì)陰裂傷率、陰道裂傷兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第二產(chǎn)程VAS分值Y組低于J組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)產(chǎn)婦接受率Y組低于J組(P<0.05)，麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士接受率Y組高于J組(均P<0.05)。結(jié)論：硬膜外分娩鎮(zhèn)痛較靜脈分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合會(huì)陰阻滯能夠顯著減少會(huì)陰損傷,但第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果兩者無(wú)差異；靜脈分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦接受率高，而硬膜外分娩鎮(zhèn)痛麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)接受率高。

瑞芬太尼； 分娩鎮(zhèn)痛； 第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果； 接受率

陰道分娩被視為一個(gè)在女人的一生中最痛苦的經(jīng)歷[1]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方法已經(jīng)成為金標(biāo)準(zhǔn)[2- 3]，但對(duì)椎管內(nèi)禁忌證者行靜脈瑞芬分娩鎮(zhèn)痛無(wú)疑是一個(gè)很好的選擇[4]。目前，對(duì)靜脈瑞芬分娩鎮(zhèn)痛多數(shù)學(xué)者多關(guān)注于該技術(shù)是否可行、是否有效以及副作用[5- 6]，而其對(duì)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果,產(chǎn)婦、麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士接受率，瑞芬分娩鎮(zhèn)痛加會(huì)陰阻滯的情況下與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的比較鮮有報(bào)道。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選擇頭胎、單胎、頭位，孕周≥37周，無(wú)內(nèi)科及產(chǎn)科并發(fā)癥、無(wú)不良藥物使用史的產(chǎn)婦，并將其隨機(jī)分為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組(Y組，76例)和靜脈分娩鎮(zhèn)痛+會(huì)陰阻滯組(J組，85例)。Y組年齡(26.53±3.21)歲，體質(zhì)量(72.38±8.45)kg；J組年齡(26.13±3.65)歲，體質(zhì)量(70.47±7.74)kg。兩組年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、雙頂徑等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與產(chǎn)婦簽署知情同意書(shū)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

常規(guī)開(kāi)放靜脈、吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、胎心監(jiān)護(hù)。Y組：在產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3 cm時(shí)，取左側(cè)臥位，于L2～3間隙行硬膜外穿刺。頭端置管后取平臥位。硬膜外注射1%利多卡因5 ml，觀察5 min，確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔后，于硬膜外注射0.125%鹽酸羅哌卡因+2 μg·ml-1枸櫞酸芬太尼混合液8 ml，接電子鎮(zhèn)痛泵(浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司，批號(hào)：1505A5002)。維持劑量4～6 ml·h-1，單次給藥劑量4～5 ml，鎖定時(shí)間15 min，阻滯平面控制在T10以下，鎮(zhèn)痛泵在宮口開(kāi)全時(shí)關(guān)閉。J組：常規(guī)開(kāi)放靜脈,輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液5 ml·kg-1·h-1,鼻導(dǎo)管低流量吸氧(2 L·min-1),在產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3 cm時(shí)，接電子鎮(zhèn)痛泵，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：2130306)質(zhì)量濃度為20 μg·ml-1，無(wú)負(fù)荷量，設(shè)置背景劑量0.05 μg·kg-1·min-1，鎖定時(shí)間3 min，病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia, PCA)0.25 μg·kg-1，待宮口開(kāi)全后停用鎮(zhèn)痛泵。其中會(huì)陰阻滯，即待產(chǎn)婦宮口全開(kāi)后，將10 ml 2%利多卡因稀釋為20 ml，助產(chǎn)士將食指和中指并攏，待手指觸及坐骨棘部位后順著手指方向置入，于坐骨棘里側(cè)方向距坐骨棘0.5 cm位置刺入，回抽無(wú)血之后邊注射邊退針，直至完全出針，對(duì)側(cè)行同樣手法。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分娩鎮(zhèn)痛方法對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰損傷及第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果；(2)產(chǎn)婦、麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士接受率；(3)分娩鎮(zhèn)痛方法對(duì)新生兒的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分娩鎮(zhèn)痛方法對(duì)產(chǎn)婦的影響

Ⅰ度和Ⅱ度會(huì)陰裂傷率J組顯著高于Y組(P<0.05)，Ⅲ度會(huì)陰裂傷率和會(huì)陰側(cè)切率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

宮口開(kāi)全時(shí)、10 min、30 min第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但排便感差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 兩組會(huì)陰損傷情況比較 例

2.2 產(chǎn)婦、麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士接受率

產(chǎn)婦、麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士接受率Y組分別為92.10%、98.68%、100%、98.68%，J組分別為98.82%、91.76%、94.12%、90.59%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組第二產(chǎn)程不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS及排便感比較

Tab 2 Comparison of VAS in different time of second stage of labor and sense of defecation

組 別nVAS/分宮口開(kāi)全10min30min排便感/例Y組762．10±0．972．18±0．952．20±0．9245(59．21%)J組853．78±1．343．93±1．093．82±1．005(5．88%)t值或χ2值9．95210．78710．66328．163P值0．060．070．057<0．001

2.3 分娩鎮(zhèn)痛方法對(duì)新生兒的影響

兩組新生兒Apgar 1 min、5 min評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

組 別nApgar評(píng)分/分1min5minY組769．82±0．8910．00±0．00J組859．90±0．459．97±0．23t值0．7070．993P值0．4810．322

3 討 論

分娩是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，在分娩過(guò)程中疼痛是影響產(chǎn)婦情緒、心態(tài)及最終能否順利自然分娩的主要因素之一[7]。隨著社會(huì)發(fā)展和生活水平的提高，產(chǎn)婦主動(dòng)要求分娩鎮(zhèn)痛已成為一種趨勢(shì)[8]。分娩鎮(zhèn)痛可以不同程度地緩解產(chǎn)婦疼痛。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是目前最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，能夠有效緩解產(chǎn)婦疼痛，使產(chǎn)婦積極主動(dòng)配合助產(chǎn)士指導(dǎo)屏氣、用力，提高依從性。但該技術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科設(shè)備要求較高，加之部分產(chǎn)婦會(huì)有引發(fā)硬膜外麻醉并發(fā)癥等顧慮或存在硬膜外麻醉禁忌證[9]，因而在一定程度上限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。瑞芬太尼通過(guò)非特異膽堿酯酶水解，分布容積小，起效時(shí)間為30 s,峰效應(yīng)時(shí)間為1 min，作用時(shí)間為5～10 min，血漿時(shí)量相關(guān)半衰期為3～5 min，長(zhǎng)時(shí)間滴注無(wú)蓄積。其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)且能快速地起效和代謝，胎心基線變異變小，胎心率雖有所下降但在正常范圍，是目前PCIA的理想用藥[10]。正是由于藥代動(dòng)力學(xué)的突出優(yōu)點(diǎn)，瑞芬太尼靜脈輸注用于分娩鎮(zhèn)痛成為近年的熱點(diǎn)[11]，甚至成為一些國(guó)家或地區(qū)醫(yī)學(xué)中心主流的分娩鎮(zhèn)痛方式[12]，如英國(guó)大約有1/3的醫(yī)院使用瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛[13]。Bonner等[14- 15]報(bào)道了瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦呼吸暫停1例以及心搏驟停1例。所以,對(duì)靜脈瑞芬分娩鎮(zhèn)痛多數(shù)學(xué)者多關(guān)注該技術(shù)是否可行、是否有效以及副作用[6,16]，而對(duì)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果,產(chǎn)婦、麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士接受率，靜脈分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合會(huì)陰阻滯的情況下與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛比較的報(bào)道很少。本研究中兩種方法在宮口開(kāi)全時(shí)停用，而硬膜外鎮(zhèn)痛所用藥物為0.125%鹽酸羅哌卡因+2 μg·ml-1枸櫞酸芬太尼混合液，鹽酸羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，其作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且具有麻醉和止痛作用，半衰期約4 h，所以J組第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果弱于Y組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛用于分娩是有效的，且效果優(yōu)于哌替啶和氧化亞氮，但明顯不如椎管內(nèi)阻滯麻醉，并且達(dá)到有效鎮(zhèn)痛劑量的個(gè)體差異很大[17]。眾所周知，疼痛治療的目標(biāo)要求最大程度鎮(zhèn)痛，無(wú)鎮(zhèn)痛空白期[18- 19]。單純?nèi)鸱姨犰o脈鎮(zhèn)痛時(shí)，瑞芬太尼起效時(shí)間快，作用時(shí)間短，長(zhǎng)時(shí)間滴注無(wú)蓄積，其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)且能快速地起效與代謝有關(guān)[11]，本研究中是在第二產(chǎn)程加會(huì)陰阻滯，所以得出的結(jié)論不同。J組Ⅰ度和Ⅱ度會(huì)陰裂傷率顯著高于Y組，是與Y組有肌肉松弛有關(guān)。Y組產(chǎn)婦接受率低，麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士接受率高，是由于硬膜外麻醉是有創(chuàng)操作，且須產(chǎn)婦采取胸膝位，所以產(chǎn)婦對(duì)有創(chuàng)操作的恐懼以及在腹痛、腹部隆起時(shí)采取胸膝位，大部分產(chǎn)婦不能接受，這是Y組產(chǎn)婦接受率低的原因，至于Y組工作人員(麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn))接受率高，靜脈組工作人員接受率低，主要是由于硬膜外麻醉是廣大工作人員最為熟悉的方法。本院硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛已經(jīng)開(kāi)展二十余年，在低濃度的局麻藥作用下效果確切且安全；而靜脈分娩鎮(zhèn)痛則剛開(kāi)展兩年，也就是說(shuō)熟悉程度是影響工作人員對(duì)鎮(zhèn)痛方式接受率的主要原因。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛也有神經(jīng)損傷等的危險(xiǎn)，開(kāi)展瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛工作必須有密切的監(jiān)測(cè)，并保證一對(duì)一的護(hù)理[20]。

綜上所述，在產(chǎn)婦自愿的前提下，對(duì)無(wú)硬膜外麻醉禁忌證、極度緊張、期望值高、痛域較高的產(chǎn)婦可選擇硬膜外鎮(zhèn)痛；對(duì)具有硬膜外麻醉禁忌證、拒絕硬膜外穿刺或者擔(dān)心硬膜外神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥且需要分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦,可選擇瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合會(huì)陰阻滯方法,這也符合多模式鎮(zhèn)痛的理念。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是,臨床上對(duì)分娩鎮(zhèn)痛方法的選擇應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦具體情況以及工作人員對(duì)此種方法的熟悉程度而定。瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合會(huì)陰阻滯方法效果可靠，產(chǎn)婦接受率高，具有一定的臨床價(jià)值。

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Clinical application of remifentanil in labor analgesia and perineal block

BAO Jing- ying,WANG Yang,LIU Ying,Tao Cui- ping,ZHANG Jun,HONG Xiao- tian

(DepartmentofAnesthesiology,MaternalandChildHealthHospitalofMaanshan,Maanshan243001,China)

Objective: To observe the analgesic effect of two kinds of labor analgesia methods on the second stage of labor, perineal injury and its acceptance among maternity patients, anesthesiologists, obstetricians, midwives. Methods: One hundred and sixty- nine women were randomly divided into 2 groups: epidural analgesia group (group Y,76 cases), remifentanil intravenous labor analgesia + perineum block group (group J,85 cases). The duration of labor, perineal injury, the second labor analgesia (VAS), maternal and anesthesiologist acceptance rates were compared. Results: (1) The rate of Ⅰ,Ⅱ degree perineal laceration was higher in group J than that in group Y (P<0.01). Ⅲ degree perineal laceration rate, vaginal laceration had no significant difference between the two group(P>0.05); second stage VAS score in group Y was lower than that in group J without significant difference. (2) The rate of maternal acceptance in group Y was lower than that in group J (P<0.01). The acceptance rate of anesthesiologists, obstetricians and midwifery were significantly higher in group Y than those in group J (P<0.01). Conclusion: Epidural analgesia compared with intravenous labor analgesia perineal block can significantly reduce the perineal injury, there is no significant difference of the second stage labor analgesia; intravenous labor analgesia is well accepted by maternity patients, while epidural analgesia anesthesia labor is well accepted among obstetricians and midwives.

remifentanil; labor analgesia; second- line analgesic effect; acceptance rate

2016- 11- 18

2017- 05- 03

馬鞍山市衛(wèi)生局第十批局科教專(zhuān)項(xiàng)資金資助項(xiàng)目(2- 1501091FH6)

鮑靜影(1973- )，女，安徽馬鞍山人，副主任醫(yī)師，在職碩士研究生。E- mail:baojingying1168@sina.com

鮑靜影,汪洋,劉穎,等.瑞芬太尼聯(lián)合會(huì)陰阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床探討[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2017，36(4)：599- 602.

R971.2; R714.3

A

1671- 6264(2017)04- 0599- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.04.021