李定國

三年前，S君駕車前往一農村景點旅游，途中與一中巴相撞，S君左肋被撞傷，雖無肋骨骨折，但因腹腔內大量出血而致休克。被送至附近醫(yī)院救治，發(fā)現(xiàn)系脾臟破裂。鑒于病情危重，醫(yī)院便緊急輸血并行剖腹手術。由于該院條件及水平所限，未做“救命與保脾”兼施之手術，而是急忙施行全脾切除。術后S君雖保住了性命，卻失去了脾臟。此后漸現(xiàn)體內血小板大量增加，面臨血栓形成之虞，遂赴醫(yī)院求治，經(jīng)予口服阿司匹林，靜滴丹參及低分子右旋糖酐等抗栓治療，險情方告緩解。然而去年年末S君患了一次“感冒”，但此次“感冒”之病情卻非同小可：病勢兇險，高熱、神志昏迷，經(jīng)查乃系嚴重感染并致感染性休克，確診為脾切除后兇險性感染（OPSI），此癥死亡率甚高。在生命垂危時刻，幸得醫(yī)院竭力搶救，終于起死回生。今秋九月，乃脾臟遇難三周年，S君展卷援筆，撰文痛悼愛臟“脾卿”辭世三載。

【悼詞曰：嗚呼“脾卿”！汝不幸辭世業(yè)已三載。吾難忘愛卿“生前”之功。汝曾為吾效力三十余載，履行造血、儲血、濾血、免疫等四項職能，為吾體內血脈暢行及抵御病菌之入侵屢立戰(zhàn)功。惜乎三年前之車禍，讓汝離吾而去，使吾幾度遭災，幾乎被病菌奪去性命，每念及此，深感失卻愛卿而令吾不得安身度日也。值此愛卿之忌日，遣詞悼念，以寄哀思。嗚呼哀哉，尚饗！】

以上是筆者記述S君三年前遭遇車禍導致脾臟破裂的經(jīng)過，以及脾臟全切后的后遺癥。由此，我們可以感悟到，對脾臟破裂的患者，在施行手術中應當提倡“刀下留脾”。

脾臟：四大功能，免疫為重

脾臟是具有多種功能的器官，它的主要功能有造血、儲血、濾血、免疫等四項，其中免疫功能最為重要。

造 血 胚胎發(fā)育早期，脾有造血的功能。胚后成為淋巴器官。

儲 血 脾臟是血液，尤其是血細胞的重要儲存庫。當某些緊急狀態(tài)（如急性大失血），脾會收縮將血細胞釋放到循環(huán)血液之中以補充血容量。

濾 血 脾臟還是血液有效的過濾器官。脾內的大量巨噬細胞可以清除衰老的血細胞（如紅細胞）、抗原和異物。

免 疫 脾臟有產生免疫反應的重要功能，血液中抗原在脾中可引起有力的細胞免疫和體液免疫反應。與淋巴結比較，脾中B淋巴細胞的比例更大，還存在有許多抗體依賴細胞毒性淋巴細胞，在特異抗體存在下可實現(xiàn)對靶細胞的直接殺傷作用。脾臟還能產生對免疫反應有調節(jié)作用的活性物質。

此外，脾臟是衰老的血小板破壞之場所，脾臟切除術后血小板均會升高，多數(shù)3周左右會降至正常。但少數(shù)的患者可以出現(xiàn)較長時間的持續(xù)增高而有發(fā)生血栓之危險。

切脾：生命第一，保脾第二

自1887年Spencer Wells和1892年Riegues開創(chuàng)了脾切除術作為外科治療脾臟傷病的先河以來，脾外科遵循的法則是“生命第一，保脾第二”。全脾切除挽救了不少脾破裂患者的性命，改善了肝硬化致脾功能亢進患者的病情，減輕了血小板減少性紫癜等血液病患者的出血傾向。然而，由于以往對脾臟的重要免疫功能認識不足，導致在處理外傷性脾破裂時把脾全切術奉為經(jīng)典，從而導致患者出現(xiàn)高概率的脾切除后兇險性感染（OPSI），于是無辜性脾切除受到了廣泛批評。

近30年來全脾切除這一原則發(fā)生了變化，由全脾切除轉變?yōu)檫x擇性保脾。轉變基于下面幾個原因。

1.對脾臟生理功能的深入研究取得了顯著的進展，如今已經(jīng)確認脾臟是體內最大的淋巴器官，在人體免疫中起重要作用。脾臟切除后，免疫功能下降，可發(fā)生兇險性感染，其發(fā)生率兒童為5%，成人為1%。

2.在解剖方面認識到，脾的血管呈節(jié)段性分布，使規(guī)則性部分脾切除的保脾手術成為可能。

3.在以往的手術病例中觀察到，一些損傷的脾臟已經(jīng)停止出血，只是在探查操作中擠壓或碰掉血凝塊后而再次出血。由此而受到啟發(fā)，即某些類型的脾破裂不必全脾切除。

保脾：醫(yī)生患者，齊心協(xié)力

鑒于上述的新認識和新觀念，因此目前提倡對脾破裂患者采取“保脾手術”，即采取脾臟裂口縫合、部分脾切除等方法，以保留了一部分或大部分脾臟的功能?，F(xiàn)今公認的脾破裂患者采取保脾手術的適應證包括：

1.脾破裂非星狀粉碎性。

2.脾蒂血管無損傷。

3.非病理脾。

4.無腹內其他臟器損傷。

目前在臨床上采用的保脾手術方法有多種，根據(jù)脾臟破裂的情況、脾臟疾病的程度等來進行選擇的方法有：生物蛋白膠、脾臟裂口縫合、部分脾切除、脾動脈結扎術、脾功能亢進的脾動脈栓塞術、脾臟射頻消融術、全脾切除加脾臟自體移植術等。

作為患者，也必須注意切脾后的身體保養(yǎng)，特別要警惕切脾后兇險性感染的風險。茲提出5項注意事項：

1.警惕兇險性感染——切脾后發(fā)生兇險性感染者多在術后2～3年，有的則在十余年后發(fā)生，兇險性感染的臨床特點是起病隱匿，開始可能有輕度感冒樣癥狀，發(fā)病突然，來勢兇猛，驟起寒戰(zhàn)高熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉，乃至昏迷、休克，常并發(fā)彌漫性血管內凝血等。兇險性感染發(fā)病率雖不高，但死亡率高，50%患者的致病菌為肺炎球菌。兇險性感染是脾切除術后遠期的一個特殊問題，應時刻加以注意。

2.健康人因外傷性脾破裂而不得不做了全脾切除后，要定期檢查血象，包括血小板計數(shù)和出凝血時間，發(fā)現(xiàn)問題應及時治療。

3.肝硬化引起脾功能亢進施行脾切除術后，應繼續(xù)進行護肝治療，戒煙酒、足睡眠，少吃藥以減輕肝臟負擔。

4.各種血液病施行切脾術后，應該繼續(xù)進行必需 的藥物治療。

5.注意身體鍛煉和生活、飲食的調理，以增強免疫力。endprint