侍茹　夏英宗

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2017年7月28～29日，2017海上婦產(chǎn)科醫(yī)師論壇召開。本次論壇規(guī)模遠(yuǎn)超以往，設(shè)有7個(gè)分論壇、78場(chǎng)專題報(bào)告，還有手術(shù)視頻大賽、青年醫(yī)生辯論大賽等，3 000余人與會(huì)。

眾多的專題報(bào)告精彩紛呈，“感染與計(jì)劃生育論壇”主席、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任劉建華教授所作的報(bào)告《陰道微生態(tài)失調(diào)與陰道炎癥》，首先吸引了記者的注意，不光因?yàn)殛幍姥资浅Ｒ姴?、多發(fā)病，還因?yàn)閳?bào)告所包含的“綠色治療”理念很接地氣。聽完報(bào)告意猶未盡，特意約了劉建華主任再詳細(xì)聊聊。

陰道炎，是成年女性的常見病、多發(fā)病，包括細(xì)菌性陰道炎、霉菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎以及老年性陰道炎等。

據(jù)稱，97%的女性在一生中至少患過一次陰道炎，40%～50%的成年女性遭遇過經(jīng)常性反復(fù)發(fā)作的陰道炎。

困 惑

為什么？明明陰道炎已經(jīng)“治愈”，全身或陰道局部都足量、足療程用了抗菌藥，白帶檢查也正常了，但沒過多長時(shí)間它又來了。

為什么？自己“注意了又注意”，注意休息，注意個(gè)人衛(wèi)生，清洗消毒內(nèi)衣內(nèi)褲，不穿緊身衣褲，不穿化纖內(nèi)衣褲，配偶也同時(shí)做了抗菌治療，甚至不過性生活，陰道炎還是要復(fù)發(fā)。

為什么？平時(shí)沐浴經(jīng)常用“×××洗液”，甚至自購陰道沖洗設(shè)備，外出、游行同樣注意沖洗陰道，陰道炎還是會(huì)頻繁造訪。

以前認(rèn)為，陰道炎就是陰道感染了致病微生物引起了炎癥，導(dǎo)致白帶量多、疼痛、瘙癢等不適癥狀。但是同樣有致病菌侵襲，為什么有的人發(fā)病，有的人不發(fā)病？

陰道炎發(fā)作時(shí)，陰道有疼痛、刺癢、白帶量多伴有異味等，加上反復(fù)就診治療需要花費(fèi)時(shí)間和金錢，確實(shí)讓人感到煩惱、身心疲憊。

陰道的炎癥有很多種，每一種病的特點(diǎn)、頑固程度不同，其中以霉菌性陰道炎最為頑固，容易復(fù)發(fā)，治療中也更容易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。嚴(yán)重的陰道炎，還與盆腔炎、不孕不育、流產(chǎn)、婦科和產(chǎn)科手術(shù)后感染、早產(chǎn)、胎膜早破、新生兒感染和產(chǎn)褥感染等發(fā)生有關(guān)。

陰道炎癥的復(fù)發(fā)有一些誘因，如糖尿病患者尿里糖含量高，尿道、陰道里各種細(xì)菌容易滋生而導(dǎo)致炎癥；另外，勞累、抵抗力下降、月經(jīng)期前后、孕期、不潔性生活、肥胖，以及腫瘤、艾滋病患者，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的人都是易感人群。

真 相

進(jìn)入21世紀(jì)，醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，陰道感染的本質(zhì)是陰道微生態(tài)失衡，陰道菌群失衡是增加陰道感染機(jī)會(huì)的重要原因。

女性陰道有獨(dú)立的、敏感的微生態(tài)環(huán)境，在受到內(nèi)源性和外源性因素影響時(shí)，很容易發(fā)生改變，繼而導(dǎo)致陰道疾病的發(fā)生。健康女性陰道里有200余種微生物（細(xì)菌、真菌、原蟲和病毒等），陰道菌群之間相互制約，各種菌群處于一種平衡狀態(tài)，所以正常的陰道并不生病。陰道的炎癥是由于外源性或內(nèi)源性細(xì)菌或其他致病微生物造成的，但其根本的原因是陰道本身微生態(tài)環(huán)境發(fā)生了改變。反過來說，如果陰道微生態(tài)環(huán)境沒有發(fā)生改變，就是有外源性細(xì)菌或其他致病性微生物侵襲，也不會(huì)導(dǎo)致陰道炎癥。

在正常陰道菌群中，乳酸桿菌占優(yōu)勢(shì)（正常人為5×1010/升），健康婦女陰道內(nèi)可分離出20余種乳酸桿菌。陰道鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原經(jīng)乳酸桿菌的作用，分解成乳酸，使陰道局部形成弱酸性環(huán)境（pH ≤4.5 ，多在3.8～4.4），可以抑制其他寄生菌的過度生長。此外，乳酸桿菌通過替代、競(jìng)爭排斥機(jī)制阻止致病微生物黏附于陰道上皮細(xì)胞。同時(shí)，分泌過氧化氫、細(xì)菌素、類細(xì)菌素和生物表面活性劑等抑制致病微生物生長，從而維持陰道微生態(tài)環(huán)境的平衡。

隨著年齡的增長、體內(nèi)激素水平的變化，陰道乳酸桿菌數(shù)量也會(huì)發(fā)生變化，大于50歲陰道乳酸桿菌檢出率明顯減少、陰道炎發(fā)生率增加。如細(xì)菌性陰道炎患者陰道乳酸桿菌計(jì)數(shù)明顯減少（4×106/升），外陰陰道假絲酵母菌病患者陰道乳酸桿菌計(jì)數(shù)則降至1.3×107/升。此外，月經(jīng)周期、個(gè)人行為因素對(duì)陰道乳酸桿菌的數(shù)量也會(huì)產(chǎn)生一定影響。

以前人們會(huì)說“抵抗力差”時(shí)就會(huì)感染陰道疾病，應(yīng)該說陰道微生態(tài)失衡也是抵抗力差的表現(xiàn)之一。改善陰道局部微生態(tài)環(huán)境，也就是提高了局部抵抗力。

臨床上，常用6個(gè)檢測(cè)指標(biāo)觀察陰道微生態(tài)狀況，包括：菌群密度、菌群種類、優(yōu)勢(shì)菌（乳酸桿菌是好的）、乳酸桿菌的代謝產(chǎn)物過氧化氫、白帶清潔度、pH值（可以反映陰道環(huán)境的好壞）。

轉(zhuǎn) 變

人們對(duì)陰道炎癥的認(rèn)知觀念變了，也逐步改變和更新了陰道疾病抗感染的策略，由單純“殺菌”轉(zhuǎn)向“殺菌+促菌”的治療新觀念。陰道感染治療的最終目標(biāo)——恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡。

過去治療陰道炎癥主要是用口服抗菌藥物，陰道沖洗后局部用抗菌藥物，希望把致病菌殺死、殺干凈；現(xiàn)在的治療是用足量抗菌藥物把炎癥治好以后，選用益生菌制劑將陰道的微生態(tài)恢復(fù)到正常，把陰道感染病徹底治愈。《中國細(xì)菌性陰道病診治規(guī)范》（2008年）提出：除選用抗菌藥物外，可選用恢復(fù)陰道正常菌群的微生物制劑。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)感染協(xié)作組專家共識(shí)建議：陰道感染性疾病的治療應(yīng)包括三步。

第一步：抗菌 有害菌破壞陰道黏膜的連續(xù)性和完整性，刺激感覺神經(jīng)末梢，出現(xiàn)“癢、痛”癥狀。清除有害菌可減輕刺激癥狀。

第二步：修復(fù)陰道黏膜 致密完整且連續(xù)的陰道黏膜如同“長城”，可防范有害菌侵襲，防止對(duì)神經(jīng)末梢造成刺激。

第三步：恢復(fù)陰道微生態(tài)環(huán)境 益生菌猶如“長城衛(wèi)士”，防止有害菌的再侵襲。

近十余年來，上海第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科累計(jì)觀察了800余例陰道感染患者，單純使用抗菌藥組與使用“抗菌藥+益生菌”組療效比較，臨床研究證實(shí)，使用“抗菌藥+益生菌”組，陰道感染的復(fù)發(fā)率大大降低。

選 擇

目前，臨床上有乳酸桿菌膠囊陰道局部給藥和口服益生菌膠囊兩種給藥方法。那么，哪種方法效果更好呢？

按照人們的想象，直接把益生菌膠囊放進(jìn)陰道里更直接，效果應(yīng)該更好。但是，每個(gè)人的陰道微生態(tài)環(huán)境不一樣，且活菌苗膠囊受保存環(huán)境影響較大，放進(jìn)去的益生菌有多少能活下來，很難確定。

目前有種口服益生菌制劑，它含有特選的鼠李糖乳桿菌（GR-1）和羅伊乳桿菌（RC-14），吃進(jìn)胃腸道后自己會(huì)生長繁殖，達(dá)到一定數(shù)量以后隨著糞便排出體外，一部分會(huì)在肛門周圍定植，細(xì)菌自己會(huì)遷移、定植到陰道，明顯改善陰道微生態(tài)環(huán)境。

需要提醒的是，治療陰道感染，抗菌藥物不宜與益生菌一起服用，應(yīng)待足量、足療程應(yīng)用抗菌藥物控制炎癥（治愈）后，再開始足療程服用益生菌制劑。

有一部分老年陰道炎患者，時(shí)常還會(huì)受到尿路感染反復(fù)發(fā)作的困擾，在規(guī)范抗菌治療的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持服用益生菌可以同時(shí)改善陰道、泌尿道的微生態(tài)環(huán)境，增強(qiáng)局部抗感染的能力。

陰道有一套天然的“自潔”保護(hù)機(jī)制，部分女性貌似“潔癖”的行為，如經(jīng)常用藥液沖洗陰道，其實(shí)是不可取的，它會(huì)破壞陰道微生態(tài)環(huán)境，降低抗病能力，并未起到保護(hù)陰道的目的。

（劉建華教授在上海第九人民醫(yī)院南院區(qū)每周四上午有專家門診，周四下午有特需門診； 在上海第九人民醫(yī)院北院區(qū)每周二上午有專家門診）endprint