黃秀榮，吳 燕，俞 寧，黃愛麗，周 彥，盧國浩

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護(hù)病房，南寧 530021)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

全自動(dòng)換血療法在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征中的應(yīng)用研究*

黃秀榮，吳 燕，俞 寧，黃愛麗，周 彥，盧國浩

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護(hù)病房，南寧 530021)

目的 探討全自動(dòng)換血療法治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的療效及其安全性。方法 分析30例采用全自動(dòng)換血療法的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者換血前后的生命體征、膽堿酯酶、pH值 、血常規(guī)變化等生化指標(biāo)變化情況。結(jié)果 換血前后患者的呼吸、心率、血壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；換血前后患者的血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)；換血前后患者的K、Na、Ca、pH、血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)、而膽堿酯酶換血前后顯著降低(P<0.05)；所有中毒癥狀明顯改善，未見其他并發(fā)癥。結(jié)論 全自動(dòng)換血療法能安全、快速降低有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者膽堿酯酶含量，操作簡單。

膽堿酯酶類；有機(jī)磷農(nóng)藥；中毒；全自動(dòng)；外周動(dòng)靜脈同步換血

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在臨床上很常見，出現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征(IMS)的死亡率高[1-2]。換血療法已經(jīng)成為此類患者的輔助治療手段之一[3]。目前，該療法的方式主要有靜-靜脈換血及動(dòng)-靜脈換血兩種方式，應(yīng)用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的解救中主要以手控操作為主，這樣的方式消耗大量的人力物力。外周動(dòng)靜脈自動(dòng)換血療法已經(jīng)證實(shí)具有較好療效，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，得到廣泛應(yīng)用[4]。本文就本科2010年 6月至2015年 10月為30例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者采用全自動(dòng)換血療法，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科自2010-2015年為30例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行換血治療，均為口服農(nóng)藥中毒，中毒時(shí)間3～21 h，中毒劑量為50～500 mL，其中男12例，女18例，年齡18～69歲，平均(37.2±9.5)歲，中毒毒物分別為敵敵畏中毒10例，樂果中毒8例，甲胺磷中毒14例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征(IMS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。確切的服用有機(jī)磷農(nóng)藥史；肌無力發(fā)生于中、重度急性有機(jī)磷中毒后1～4 d；急性膽堿能癥狀已控制，患者神志恢復(fù)清醒；肌無力或麻痹：主要為屈頸肌，四肢近端肌肉、顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配的肌肉和(或)呼吸??；腱反射減弱或消失，不伴感覺障礙；膽堿酯酶活性持續(xù)降低；肌電位高頻重復(fù)刺激周圍神經(jīng)呈波幅進(jìn)行性遞減。(2)年齡15～70歲。(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(BP≥120/80 mm Hg)，肝腎功能基本正常，無重大心肺疾病。(4)凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(BP<120/80 mm Hg)、凝血功能異?；蛴谐鲅膊∈氛摺?2)有其他嚴(yán)重影響生命的疾病如嚴(yán)重營養(yǎng)不良、心肺肝腎功能者。(3)糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌代謝患者。(4)未簽署知情同意書者。

1.3 方法 術(shù)前禁食一餐，常規(guī)留置胃管排空胃內(nèi)容物，以防誤吸；換血前1 h給予清蛋白20 g，所用血為3～5 d內(nèi)的新鮮血，并進(jìn)行嚴(yán)格的交叉配血。建立一條靜脈通路為輸入通路，由輸血泵(甲)控制輸血速度，此為換入回路，進(jìn)行外周動(dòng)脈穿刺(橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等)由一輸血泵(乙)控制排血速度，排出血液由排血管進(jìn)入廢血瓶，在排血通路上使用三通建立一條旁路，在這條旁路用微量注射泵持續(xù)泵入肝素液，全程抗凝排出廢血，防止廢血凝結(jié)導(dǎo)致排出不暢。換血量100 mL/kg,注意出入量平衡，輸入和排出速度緩慢且勻速，約為100 mL/h。

2 結(jié) 果

2.1 換血前后患者生命體征變化情況 換血前后患者的呼吸、心率、血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 換血前后患者的血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)變化情況 換血前后患者的血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 換血前后患者的膽堿酯酶、K、Na、Ca、pH、血糖變化情況 換血前后患者的K、Na、Ca、pH、血糖指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05),膽堿酯酶較換血前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。見表3。

表1 換血前后患者的呼吸、心率、血壓變化±s)

2.4 轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者癥狀減輕或消失，治療過程中無血栓栓塞、心衰、出血、血管炎等并發(fā)癥，療效滿意。

表2 換血前后患者的Hb、WBC、PLT變化情況

表3 換血前后患者的膽堿酯酶、K、Na、Ca、pH、血糖變化情況

3 討 論

3.1 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治上的難點(diǎn) 在正常生理情況下，膽堿能神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿會存儲在神經(jīng)突觸的囊泡中，在3周左右的時(shí)間內(nèi)經(jīng)膽堿酯酶水解消耗完畢后重新釋放，維持濃度的平衡。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要機(jī)制是有機(jī)磷的磷酰根與膽堿酯酶的活性部分緊密結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶(中毒酶)，使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的能力，大量的乙酰膽堿聚集于膽堿能神經(jīng)，造成膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，影響神經(jīng)信號傳遞，導(dǎo)致效應(yīng)器的過度興奮或抑制，從而出現(xiàn)心率增加、血壓升高等相應(yīng)的臨床癥狀[5]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后立即接受阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑治療，這些藥物尤其是阿托品能迅速緩解膽堿能神經(jīng)危象癥狀，但不能使膽堿酯酶迅速復(fù)活。長期低酶狀態(tài)不僅可以引起反跳，而且可導(dǎo)致呼吸肌麻痹與腦水腫的癥狀表現(xiàn)，病情進(jìn)展速度快，死亡率高達(dá)25%以上[6]。如何有效補(bǔ)充和恢復(fù)膽堿酯酶的活性成為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者救治較為棘手的難題[7]。

3.2 全自動(dòng)換血療法在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治上臨床應(yīng)用及存在的問題 換血療法是治療新生兒高膽紅素血癥的重要方法之一。在國內(nèi)已廣泛開展應(yīng)用多年，其確切、快速地降低新生兒高膽紅素血癥已得到國內(nèi)外的廣泛認(rèn)同。它不僅用于高膽紅素血癥，還逐漸用于治療敗血癥、重癥感染、新生兒彌散性血管內(nèi)凝血[8]，同時(shí)也是重度有機(jī)磷中毒患者的輔助治療手段之一。乙酰膽堿酯酶被有機(jī)磷農(nóng)藥抑制后，在神經(jīng)末梢的恢復(fù)較快，部分被抑制的酶活性在第2天已基本恢復(fù)，而紅細(xì)胞的乙酰膽堿酯酶被抑制后，一般不能自行恢復(fù)，需待數(shù)月至紅細(xì)胞再生后全血膽堿酯酶活性才能恢復(fù)。通過換血，可部分清除已吸收的毒物及老化的膽堿酯酶，且將富有活力的膽堿酯酶帶入體內(nèi)，使機(jī)體保持一定水平的膽堿酯酶，為機(jī)體再生膽堿酯酶創(chuàng)造條件，從而改善中毒癥狀及全身癥狀[9]。但換血療法也存在頗多問題，較多文獻(xiàn)集中分析，換血療法對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，可導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板、凝血功能及電解質(zhì)紊亂[10]；國外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，換血術(shù)是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)性的治療方法，它可能增加換血相關(guān)的各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[11],故安全、有效地開展此項(xiàng)技術(shù)，提高救治水平值得臨床研究。本研究利用全自動(dòng)換血療法治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并未發(fā)現(xiàn)反跳現(xiàn)象及其他并發(fā)癥發(fā)生，說明全自動(dòng)換血療法具有良好的效果及安全性。

3.3 全自動(dòng)換血療法在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的優(yōu)勢 20世紀(jì)90年代開始，外周動(dòng)靜脈自動(dòng)換血療法在治療新生兒高膽紅素血癥已經(jīng)證實(shí)對內(nèi)環(huán)境影響小[12]，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，得到廣泛應(yīng)用。本研究將換血療法應(yīng)用于救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的患者，發(fā)現(xiàn)換血前后患者的呼吸、心率、血壓、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板、K、Na、Ca、pH、血糖未見顯著改變，提示全自動(dòng)換血對患者生命體征、內(nèi)環(huán)境影響小。膽堿酯酶換血前后顯著降低，證實(shí)全自動(dòng)換血療效顯著，患者癥狀也減輕或消失，治療過程中無血栓栓塞、心衰、出血、血管炎等并發(fā)癥，療效滿意。同時(shí)與其他換血療法相比有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)輸血泵控制輸血和排血，整個(gè)換血過程全部自動(dòng)化，不僅保證出入血量的恒定，避免換血過程中貧血，而且節(jié)約人力，降低醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度；(2)整個(gè)換血系統(tǒng)密閉式，減少操作過程中的污染，提高患者的治療安全系數(shù)；(3)操作技術(shù)簡單，耗材少，費(fèi)用低，容易掌握，易于推廣尤其在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)生較高的廣大農(nóng)村地區(qū)。

綜上所述，全自動(dòng)換血療法能安全、快速、有效地降低重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的膽堿酯酶水平， 可有效減少出現(xiàn)中間綜合征的死亡率，值得有條件的醫(yī)院推廣。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.22.031

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科技研究計(jì)劃課題(Z2013400)。 作者簡介：黃秀榮(1978-),主管護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理及護(hù)理技術(shù)工作。

R472.2

B

1671-8348(2017)22-3121-03

2017-02-28

2017-04-16)