易省陽，鄒姣玲，王 翔，謝會忠

1.海南省人民醫(yī)院龍華急診科，海南海口570102;2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

加倍劑量生長抑素治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效分析

易省陽1，鄒姣玲1，王 翔1，謝會忠2

1.海南省人民醫(yī)院龍華急診科，海南?？?70102;2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

目的 評價不同劑量生長抑素治療食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)患者的臨床效果。方法 選取2013年1月-2015年12月海南省人民醫(yī)院急診ICU及消化內(nèi)科收治的102例肝硬化合并EVB患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為標(biāo)準(zhǔn)劑量組(A組)和加倍劑量組(B組)，各51例。依據(jù)患者就診時Child-Pugh分級對A、B兩組依次再分為A1組(Child-Pugh A級)、A2組(Child-Pugh B級)、A3組(Child-Pugh C級)及 B1組(Child-Pugh A級)、B2組(Child-Pugh B級)、B3組(Child-Pugh C級)。A組給予生長抑素首劑250 μg靜脈注射后，再用生長抑素250 μg/h持續(xù)泵入，持續(xù)5 d。B組給予生長抑素首劑500 μg靜脈注射后，再用生長抑素500 μg/h持續(xù)泵入，持續(xù)5 d。比較A組和B組、A1組和B1組、A2組和B2組、A3組和B3組的首次止血成功率、再出血率、治療有效率、死亡率。結(jié)果 B組的首次止血成功率、治療有效率高于A組，再出血發(fā)生率低于A組(P＜0.05)。B2組的首次止血成功率、治療有效率高于A2組，再出血發(fā)生率低于A2組(P＜0.05)。結(jié)論 對于EVB患者，加倍劑量生長抑素治療是有效的;尤其是對于Child-Pugh B級患者，可以明顯提高止血成功率及降低再出血率。

生長抑素;食管胃底靜脈曲張破裂出血;療效

食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率為30% ～50%，有效控制出血是降低病死率的關(guān)鍵［1-2］。目前藥物治療仍是臨床上治療EVB的主要方法之一，生長抑素通過收縮內(nèi)臟血管和抑制內(nèi)源性血管舒張物質(zhì)的活性，降低門靜脈壓力及側(cè)支循環(huán)的壓力，減少肝靜脈壓力梯度，控制EVB。靜脈推注生長抑素，控制急性出血并能有效地防止再出血［3］。

本文采取前瞻性分析研究方法，探討不同劑量生長抑素治療EVB患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2013年1月-2015年12月海南省人民醫(yī)院急診ICU及消化內(nèi)科收治的102例經(jīng)內(nèi)鏡、B超、腹部CT確診為肝硬化并EVB患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):納入確診的肝硬化合并EVB患者，年齡18～80歲，患者入院前有嘔血和/或黑便，所有入選患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡≤18歲或≥80歲，孕婦，多結(jié)節(jié)肝癌或單發(fā)結(jié)節(jié)＞5 cm，對生長抑素過敏，Ⅰ型肝腎綜合征，入院時已使用三腔二囊管壓迫止血或就診時已接受其他血管活性藥物治療(奧曲肽或垂體后葉素)，消化性潰瘍病、消化道腫瘤、食管炎、賁門黏膜撕裂出血等非EVB，肝癌晚期，嚴(yán)重心肺功能不全者。

1.2方法

1.2.1 分組及治療方法:入院后，根據(jù)患者臨床特點(diǎn)、既往病史及以前的實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行評估，一旦被懷疑為EVB，在患者或其親屬簽署知情同意書后，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)納入以下治療組進(jìn)行治療。A組(標(biāo)準(zhǔn)劑量組，250 μg/h):生長抑素首劑250 μg靜脈注射后，再用生長抑素 250 μg/h泵入，持續(xù)5 d。B組(加倍劑量組，500 μg/h):生長抑素首劑500 μg靜脈注射后，再用生長抑素500 μg/h泵入，持續(xù)5 d。同時依據(jù)患者本次住院時Child-Pugh分級對A、B兩組進(jìn)行分層，分別為A1組(Child-Pugh A級)、A2組(Child-Pugh B級)、A3組(Child-Pugh C級);B1組(Child-Pugh A級)、B2組(Child-Pugh B級)、B3組(Child-Pugh C級)。

1.2.2 終止標(biāo)準(zhǔn):使用生長抑素后出血仍未停止、生命體征不穩(wěn)定、試驗期間發(fā)生再出血、患者于試驗期間死亡。符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一者即終止試驗。

1.2.3 治療過程:所有患者在ICU監(jiān)護(hù)，液體復(fù)蘇并對癥支持治療以維持生命體征穩(wěn)定，同時按不同分組給予不同劑量生長抑素靜脈注射治療;治療過程中給予留置胃管，每小時進(jìn)行1次評估是否繼續(xù)出血，同時抽出新鮮血液和血凝塊以便內(nèi)鏡檢查，減少誤吸危險和肝性腦病。在液體復(fù)蘇過程中放置中心靜脈導(dǎo)管，通過測定中心靜脈壓指導(dǎo)液體復(fù)蘇，避免液體過量。每6 h測定血紅蛋白濃度，必要時予輸血以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定。所有入選患者均給予適量抗生素以預(yù)防感染，同時給予乳果糖預(yù)防肝性腦病。對于止血失敗的患者，由主治醫(yī)師決定使用三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡下套扎/硬化注射、TIPSS手術(shù)、外科手術(shù)或聯(lián)合治療。

1.2.4 病情記錄:記錄患者入院前出血次數(shù)，本次出血情況，包括嘔血、黑便次數(shù)、量、顏色和臨床癥狀，食管胃底靜脈曲張程度，入院后的Child-Pugh分級，肝腎功能，凝血四項，血常規(guī)，大便常規(guī)，B超門靜脈寬度，有無腹水及脾大，輸注紅細(xì)胞及血小板、血漿的用量情況;同時以患者有無精神不振、乏力納差、活動性出血、腹水、脾大、白細(xì)胞降低、血小板降低、血紅蛋白降低、低白蛋白血癥、總膽紅素升高、凝血酶原時間延長、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、食管胃底靜脈曲張、門靜脈增寬指標(biāo)為治療前總積分(總分14分)，評估患者入院時一般情況。記錄患者治療后止血時間、再次出血時間及6周內(nèi)是否出現(xiàn)死亡情況。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 止血失敗:經(jīng)治療后≥2 h出現(xiàn)嘔新鮮血液或自鼻胃管吸出新鮮血(每小時胃管內(nèi)抽出鮮紅色血液＞100 ml);或未輸血情況下，在任意24 h期間血紅蛋白下降＞30 g/L;或出現(xiàn)失血性休克;或出現(xiàn)死亡［4］。

1.3.2 首次止血成功:用藥治療后48 h內(nèi)，失敗標(biāo)準(zhǔn)沒有發(fā)生。

1.3.3 再出血:出血控制后72 h～6周再次出現(xiàn)活動性出血的表現(xiàn)(嘔血和/或便血;收縮壓降低＞20 mmHg或心率增加＞20次/min;在沒有輸血的情況下血紅蛋白含量下降＞30 g/L)。

1.3.4 治療有效:用藥治療后72 h內(nèi)，失敗標(biāo)準(zhǔn)沒有發(fā)生。

1.3.5 死亡:入院6周內(nèi)出血引起的死亡［4］。

1.3.6 不良反應(yīng):記錄藥物治療的任何不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時一般資料比較 將符合標(biāo)準(zhǔn)的102例患者隨機(jī)納入A、B兩組，每組51例。兩組性別、年齡、病因、既往出血史、Child-Pugh分級、肝腎功能及入院時病情總積分等指標(biāo)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

表1 A組和B組患者入院時一般資料比較Tab 1 Comparison of the general information between A group and B group at admission

2.2 兩組患者治療后首次止血成功、再出血、療效和死亡情況比較 兩組患者治療后結(jié)果顯示，B組患者首次止血成功率、再出血發(fā)生率及治療有效率與A組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。但兩組患者的死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

表2 A組與B組患者治療后首次止血成功、再出血、治療有效和死亡情況比較［例數(shù)(%)］Tab 2 Comparison of the success rate of first hemostasis，rebleeding rate，efficiency rate and mortality rate between A group and B group after treatment［n(%)］

2.3 各亞組治療后首次止血成功、再出血、療效和死亡情況比較

2.3.1 A1、B1兩亞組比較:在患者本次住院時為Child-Pugh A級情況下，A1組(10例)與B1組(10例)的首次止血成功率(均為100%)、再出血發(fā)生率(均無再出血)、治療有效率(均為100%)及死亡率(均無死亡)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3.2 A2、B2兩亞組比較:在患者本次住院時為Child-Pugh B級情況下，B2組(22例)的首次止血成功率、再出血發(fā)生率及治療有效率與A2組(24例)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);B2組的死亡率為4.55%，與A2組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。

2.3.3 A3、B3兩亞組比較:在患者本次住院時為Child-Pugh C級情況下，B3組(19例)的首次止血成功率、再出血發(fā)生率、治療有效率及死亡率與A3組(17例)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表4)。

表3 A2、B2組治療后首次止血成功、再出血、治療有效和死亡情況比較［例數(shù)(%)］Tab 3 Comparison of the success rate of first hemostasis，rebleeding rate，efficiency rate and mortality rate between A2 group and B2 group after treatment［n(%)］

表4 A3、B3組治療后首次止血成功、再出血、治療有效和死亡情況比較［例數(shù)(%)］Tab 4 Comparison of the success rate of first hemostasis，rebleeding rate，efficiency rate and mortality rate between A3 group and B3 group after treatment［n(%)］

3 討論

EVB發(fā)生的主要原因為肝硬化門靜脈高壓，其具有突發(fā)性、出血量大、止血困難、復(fù)發(fā)率和死亡率高等特點(diǎn)，有效控制出血是降低死亡率的關(guān)鍵。生長抑素通過迅速減少內(nèi)臟血流量，減少胃黏膜血流量，尤其是有效降低門靜脈壓力和奇靜脈血流量［5］，且生長抑素還有抑制胃酸分泌的作用，這對于出血的胃底食管有一定的保護(hù)作用［6］。國內(nèi)外有研究［3，7］表明，加倍劑量生長抑素比標(biāo)準(zhǔn)劑量可顯著減少肝靜脈壓力梯度。本研究結(jié)果顯示，加倍劑量組(B組)的首次止血成功率、再出血發(fā)生率及治療有效率與標(biāo)準(zhǔn)劑量組(A組)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與石鋼等［8］研究結(jié)果類似。因此，為了降低急性EVB失敗風(fēng)險應(yīng)盡早采用加倍劑量的生長抑素進(jìn)行治療。

據(jù)文獻(xiàn)［9］報道，急性EVB患者，其Child分級是影響生存的最重要因素之一。本研究中，肝功Childpugh B級和Child-pugh C級患者占多數(shù)(每組均占80.39%)，這可能是加倍劑量生長抑素沒有改變患者6周內(nèi)死亡率的原因。在以患者本次住院時Child-Pugh分級情況為分層因素的分析中，其結(jié)果顯示，對于Child-Pugh A級及Child-pugh C級的EVB患者，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量生長抑素與加倍劑量生長抑素治療的首次止血成功率、再出血發(fā)生率、治療有效率及死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義;然而，對于Child-Pugh B級的EVB患者，雖然加倍劑量生長抑素治療無法顯著降低其死亡率，但其首次止血成功率、再出血發(fā)生率及治療有效率均顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量生長抑素治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因而，對于Child-Pugh B級的EVB患者，我們推薦采用加倍劑量的生長抑素進(jìn)行治療以提高治療有效率、降低再出血風(fēng)險。

目前研究［9-10］結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)及套扎術(shù)是有效降低肝硬化急性EVB再出血率及死亡率的重要手段。根據(jù)我們的研究資料，尤其對于Child-Pugh C級的EVB患者，加倍劑量生長抑素治療不能有效降低死亡率及再出血率;為了有效降低再出血率及死亡率，我們更應(yīng)該首選早期內(nèi)鏡下止血治療。然而，對于Child-Pugh B級的EVB患者，應(yīng)用加倍劑量生長抑素的治療可以有效減少再出血的發(fā)生，這也就進(jìn)一步為患者獲得最佳治療方案贏得時間。

總之，本文研究結(jié)果表明，對肝硬化合并EVB的患者，加倍劑量生長抑素治療是有效的;尤其是對于Child-Pugh B級的EVB患者，可以明顯提高止血成功率及降低再出血率。

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(責(zé)任編輯:馬軍)

Therapeutic effect of double-dose somatostatin in the treatment of esophagogastric variceal bleeding

YI Shengyang1，ZOU Jiaoling1，WANG Xiang1，XIE Huizhong2
1.Department of Long-hua Emergency，Hainan General Hospital，Haikou 570102;2.Department of Gastroenterology，the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College，China

ObjectiveTo explore the clinical efficacy about different doses of somatostatin in the treatment of esophagogastric variceal bleeding(EVB).MethodsA prospective randomized controlled clinical trial was carried out.A total of 102 patients with cirrhosis complicated with EVB were enrolled in the ICU and Department of Gastroenterology，Hainan General Hospital from Jan.2013 to Dec.2015.Patients were randomly divided into standard dose group(A group)and double-dose group(B group)according to random number table，each in 51 cases.According to the Child-Pugh classification，two groups were divided into A1 group(Child-Pugh class A)，A2 group(Child-Pugh class B)，A3 group(Child-Pugh class C)and B1 group(Child-Pugh class A)，B2 group(Child-Pugh class B)，B3 group(Child-Pugh class C).A group

the first dose of somatostatin 250 μg intravenous injection，and then 250 μg/h somatostatin continuous pumping for 5 days.B group received the first dose of somatostatin 500 μg intravenous injection，and then 500 μg/h somatostatin continuous pumping for 5 days.The success rate of first hemostasis，rebleeding rate，efficiency rate and mortality rate were compared between A group and B group，A1 group and B1 group，A2 group and B2 group，A3 group and B3 group.ResultsThe success rate of the first hemostasis and efficiency rate in B group were higher than those in A group，and the incidence of rebleeding was lower than that in A group(P ＜0.05).The success rate of the first hemostasis and efficiency rate in B2 group were higher than those in A2 group，and the incidence of rebleeding was lower than that in A2 group(P＜0.05).ConclusionDouble-dose somatostatin treatment is effective in patients with EVB，especially in patients with Child-Pugh class B，it can significantly improve the success rate of hemostasis and reduce rebleeding rate.

Somatostatin;Esophagogastric variceal bleeding;Therapeutic effect

R571

A

1006-5709(2017)08-0906-04

2016-11-01

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.08.018

2012年度海南省衛(wèi)生廳科研課題(瓊衛(wèi)2012 PT-04)

易省陽，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:消化系統(tǒng)常見病急診與急救。E-mail:yiyangzou@126.com

謝會忠，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向:肝臟及胰腺疾病。E-mail:xjxh001@126.com