王天佑，郭子皓，陳 婧，郭寶娜，李 莉，姜佳麗，展玉濤，王 凝，張 川

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100730

胃食管反流病患者中胃食管連接部形態(tài)與24 h食管pH-阻抗監(jiān)測及胃鏡結(jié)果的相關(guān)性研究

王天佑，郭子皓，陳 婧，郭寶娜，李 莉，姜佳麗，展玉濤，王 凝，張 川

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100730

目的 探討對具有典型胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)癥狀的患者進行高分辨食管測壓時胃食管連接部(esophagogastric junction，EGJ)形態(tài)與胃鏡結(jié)果及24 h食管pH-阻抗監(jiān)測結(jié)果的相關(guān)性。方法 收集2015年9月-2016年7月因典型GERD癥狀于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院行食管高分辨測壓、24 h食管pH-阻抗監(jiān)測及胃鏡的85例患者資料。回顧性分析EGJ形態(tài)與胃鏡及24 h食管pH-阻抗監(jiān)測結(jié)果的相關(guān)性。結(jié)果 最終納入病例85例，其中EGJⅠ型者36例，EGJⅡ型者33例，EGJⅢ型者16例。三組間年齡、BMI、腹圍比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。三組患者內(nèi)鏡下食管炎比例分別為EGJⅠ型53.4%、EGJⅡ型33.3%及EGJⅢ型75.0%，EGJⅢ型患者食管炎發(fā)生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ型，且胃鏡下LA-B級及以上食管炎所占比例隨EGJ分型升高而升高。EGJⅢ型組相較于Ⅰ型組及Ⅱ型組的AET4、最長酸反流時間、DeMeester評分均顯著升高(P＜0.05)，且癥狀反流相關(guān)性陽性者比例最高(18.8%)。EGJⅢ型組酸反流次數(shù)顯著高于EGJⅠ型組(38.69±33.74 vs 19.69±19.33，P＜0.05)。功能性燒心所占比例Ⅰ型最高(16.6%)，Ⅲ型最少(6.2%)。結(jié)論 有典型GERD癥狀的患者中EGJⅢ型患者食管炎發(fā)生率、酸反流次數(shù)及癥狀反流相關(guān)性陽性者比例明顯高于Ⅰ、Ⅱ型。

胃食管連接部;胃食管反流病;高分辨食管測壓;24 h食管pH-阻抗監(jiān)測

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一種常見病，指胃內(nèi)容物反流引起癥狀和(或)并發(fā)癥的疾病，其典型癥狀是燒心與反流，包括非糜爛性胃食管反流病(non-erosive reflux diseases，NERD)、反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)及Barrett’s食管，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。胃食管連接部(esophagogastric junction，EGJ)是抗反流的重要屏障，解剖上，EGJ由下食管括約肌(lower esophageal sphincter，LES)及膈角(crural diaphram，CD)組成，兩者共同維護EGJ的完整性，而EGJ完整性被破壞是GERD的重要病因［2］。高分辨食管壓力測定(highresolution manometry，HRM)是近年新出現(xiàn)的食管測壓技術(shù)，具有密集排布的測壓位點，可以在測壓的過程中區(qū)分CD及LES的位置?；贑D和LES的位置關(guān)系，芝加哥分類中將EGJ形態(tài)分為3型，目前關(guān)于GERD患者中EGJ分型的研究尚少［3］。本研究回顧性分析了具有典型GERD癥狀患者的EGJ分型與胃鏡及24 h食管pH-阻抗監(jiān)測結(jié)果的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年9月-2016年7月因典型GERD癥狀(反酸、燒心)于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科就診患者的資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未行食管高分辨測壓、24 h食管pH-阻抗監(jiān)測及胃鏡者;(2)既往咽喉、食管、胃手術(shù)史;(3)原發(fā)及繼發(fā)食管動力障礙疾病者，如賁門失遲緩、硬皮病累及食管運動功能、彌漫性食管痙攣、胡桃夾食管等;(4)內(nèi)鏡檢查提示腫瘤、胃十二指腸潰瘍、食管胃底靜脈曲張;(5)孕婦。最終納入病例85例，男32例，女53例，其中EGJ形態(tài)Ⅰ型者36例，Ⅱ型者33例，Ⅲ型者16例。

1.2 食管高分辨測壓 受試者隔夜空腹，上午接受檢查。采用水灌注測壓系統(tǒng)(荷蘭MMS公司)，測壓導(dǎo)管共22個通道，P1通道位于測壓導(dǎo)管最遠(yuǎn)端，其上5 cm為P2通道，自P2通道起，每間距1 cm分布1個通道至P7通道。P2～P7通道用于監(jiān)測LES壓力情況。自P7起，每間距2 cm分布1個通道至P22通道。受檢者停用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、促動力藥、鎮(zhèn)靜劑等相關(guān)藥物5 d以上，測壓前禁食6 h以上?；颊呷∽⑴P位，將測壓管由一側(cè)鼻孔插至胃腔，固定導(dǎo)管，每間隔30 s濕咽1次(5 ml水)，共10次，結(jié)合圖形分析EGJ形態(tài)。EGJ形態(tài)分為3型:(1)Ⅰ型，即LES與膈肌完全重疊，LES下緣與膈肌沒有分離或分離＜1 cm;(2)Ⅱ型:LES與膈肌不完全重疊，LES與膈肌分離＞1 cm且＜2 cm;(3)Ⅲ型，即食管裂孔疝:LES與膈肌不重疊，分離 ＞2 cm［4］。

1.3 24 h食管動態(tài)pH值－阻抗監(jiān)測 所有患者均于檢查前2周停用抑酸藥，應(yīng)用荷蘭MMS公司生產(chǎn)便攜式pH值監(jiān)測儀進行24 h動態(tài)pH值監(jiān)測，將電極經(jīng)鼻插入食管，定位于食管下括約肌上5 cm處?；颊哂涗浬钊沼?，包括進食、臥立位及有不適癥狀(反酸、燒心、胸痛)時間。胃食管異常反流判定標(biāo)準(zhǔn)［5］:(1)食管測壓DeMeester積分≥14.7;(2)pH值在4以下酸暴露時間(acid exposure time，AET)占總時間比例≥4.2%;(3)總反流次數(shù)＞54;(4)癥狀指數(shù)(symptom index，SI)＞50%且癥狀反流相關(guān)性(symptom association probability，SAP)＞95%。以上有任一項陽性，即判斷存在胃食管異常反流。

1.4 胃鏡 胃鏡下對食管炎的診斷及分級按照洛杉磯分型。正常為食管黏膜無破損;LA-A級為一個或一個以上黏膜破損，長徑＜5 mm;LA-B級為一個或一個以上黏膜破損，長徑＞5 mm，但沒有融合性病變;LA-C級為黏膜破損有融合，但＜75%的食管周徑;LA-D級為黏膜破損有融合，≥75%的食管周徑。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)RE指內(nèi)鏡下存在食管炎表現(xiàn);(2)NERD指具有典型的GERD癥狀但內(nèi)鏡檢查食管黏膜正常，24 h動態(tài)pH-阻抗監(jiān)測提示存在胃食管異常反流者;(3)功能性燒心(functional heartburn，F(xiàn)H)定義為缺乏GERD組織病理依據(jù)的動力障礙性或器質(zhì)性疾病證據(jù)的發(fā)作性胸骨后燒灼樣不適或疼痛，內(nèi)鏡檢查食管黏膜正常，24 h動態(tài)pH-阻抗監(jiān)測未提示存在胃食管異常反流者［6］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EGJ分型與年齡、BMI、腹圍及食管炎的相關(guān)性三組患者年齡、BMI、腹圍相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。EGJⅢ型患者食管炎發(fā)生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ型，且胃鏡下LA-B級及以上食管炎所占比例隨EGJ分型升高而升高(見表1)。

2.2 EGJ分型與24 h食管pH-阻抗監(jiān)測結(jié)果的相關(guān)性 EGJ分型與酸暴露時間(AET4)、最長酸反流時間、DeMeester評分、總反流次數(shù)、非酸反流次數(shù)、液體反流、混合反流及氣體反流的關(guān)系見表2。EGJⅢ型組較EGJⅠ型組及EGJⅡ型組的AET4、最長酸反流時間、DeMeester評分均顯著升高(P＜0.05)，而EGJⅠ型組與EGJⅡ型組間各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。EGJⅢ型組酸反流次數(shù)顯著高于EGJⅠ型組(P＜0.05)，液體反流次數(shù)顯著低于EGJⅡ型組(P＜0.05)。EGJⅠ型組癥狀反流相關(guān)性陽性者占11.1%(4/36)，EGJⅡ型組癥狀反流相關(guān)性陽性者占15.2%(5/33)，EGJⅢ型組癥狀反流相關(guān)性陽性者占18.8%(3/16)，呈逐漸上升趨勢。

2.3 EGJ分型與典型GERD癥狀患者診斷的關(guān)系

EGJⅠ型組中RE占47.2%(17/36)，NERD占36.1%(13/36)，F(xiàn)H占16.7%(6/36)。EGJⅡ型組中RE占30.3%(10/33)，NERD 占 60.6%(20/33)，F(xiàn)H 占9.1%(3/33)。EGJⅢ型組中RE占75.0%(12/16)，NERD占18.8%(3/16)，F(xiàn)H占6.3%(1/16)?？梢奅GJⅢ型組RE比例明顯高于EGJⅠ型組和EGJⅡ型組。FH所占比例隨Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的順序逐漸減少。

表1 EGJ分型與年齡、BMI、腹圍及食管炎的相關(guān)性Tab 1 The correlation of EGJ subtypes with age，BMI，abdomen circumference and esophagitis

表2 EGJ分型與24 h食管pH-阻抗監(jiān)測結(jié)果的相關(guān)性(±s)Tab 2 The correlation between EGJ subtypes and 24 hours pH-impedence monitoring(±s)

表2 EGJ分型與24 h食管pH-阻抗監(jiān)測結(jié)果的相關(guān)性(±s)Tab 2 The correlation between EGJ subtypes and 24 hours pH-impedence monitoring(±s)

注:a:EGJⅠ型組與EGJⅡ型組比較;b:EGJⅠ型組與EGJⅢ型組比較;c:EGJⅡ型組與EGJⅢ型組比較。

組別 例數(shù) AET4(s)流次數(shù)EGJⅠ型組 36 5.95±8.96 3.58±6.36 20.54±29.70 92.28±69.24 19.69±19.33 72.60±68.05 21.47±24.79 37.最長酸反流時間(min)DeMeester評分總反流次數(shù)酸反流次數(shù)非酸反流次數(shù)液體反流次數(shù)混合反流次數(shù)氣體反47±44.20 33.33±39.59 EGJⅡ型組 33 8.31±16.38 3.00±5.78 26.58±51.17 92.09±57.46 21.12±23.04 70.97±57.35 29.51±30.76 32.90±25.60 29.63±26.10 EGJⅢ型組 16 21.10±18.86 9.50±7.97 75.54±66.21 101.18±98.13 38.69±33.74 62.50±69.85 15.75±16.49 38.31±41.07 47.12±65.91 P值a0.47 0.69 0.55 0.99 0.78 0.91 0.23 0.61 0.65 P值b ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.71 ＜0.05 0.63 0.40 0.94 0.35 P值c ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 0.68 0.37 0.65 ＜0.05 0.57 0.32

3 討論

食管抗反流機制包括EGJ屏障功能、食管體部的清除功能及食管黏膜的防御能力等，其中以EGJ屏障功能最為重要［7-8］。解剖上，EGJ由LES及CD組成，LES主要由遠(yuǎn)端食管內(nèi)在肌束及近端胃底懸吊的纖維束組成，CD是由起自腰椎體和椎間纖維軟骨的肌束交叉包繞食管左、右側(cè)而形成，其相當(dāng)于LES外括約肌作用，呼氣末EGJ壓靠LES維持，吸氣時EGJ壓力主要源于CD，在腹內(nèi)壓上升時阻止胃食管反流［9-10］。芝加哥分類中根據(jù)LES與CD分離情況將EGJ分為三型，Ⅰ型及Ⅱ型可見于生理情況，隨著LES與CD距離增大，EGJ抗反流功能減弱，當(dāng)LES及CD距離＞2 cm時，為EGJ分型Ⅲ型，提示食管裂孔疝，是目前診斷食管裂孔疝最準(zhǔn)確的方法。有研究［11］顯示，HRM診斷食管裂孔疝的敏感性為92%，特異性為95%，胃鏡及影像學(xué)診斷敏感性為73%。

EGJ分型為Ⅲ型的患者更易確診為GERD。Pandolfino等［12］研究發(fā)現(xiàn)，CD與LES距離在正常對照者及FH患者中無顯著性差異，但在NERD及RE中顯著升高，同時發(fā)現(xiàn)在GERD患者中提示，CD功能的吸氣末EGJ壓力降低。Curcic等［13］也發(fā)現(xiàn)，GERD患者LES-CD距離比正常對照組延長。本研究也提示，F(xiàn)H患者所占比例隨Ⅰ型(16.7%)、Ⅱ型(9.1%)、Ⅲ型(6.2%)的順序逐漸減少，而GERD患者比例逐漸增大。且隨LES-CD距離增大，患者食管炎發(fā)生率明顯增加，且食管炎嚴(yán)重程度加重，胃鏡下LA-B級及以上食管炎所占比例隨EGJ分型升高而升高。

隨著EGJ分型升高，酸反流嚴(yán)重程度增加。Tolone等［14］研究顯示，EGJ分型Ⅲ型患者反流次數(shù)、AET平均值及癥狀反流相關(guān)性均較EGJⅠ型及EGJⅡ型患者顯著升高。有研究［15-16］提示，EGJ部位壓力下降與酸反流發(fā)生有相關(guān)性。本研究也提示，EGJⅢ型組較EGJⅠ型組及EGJⅡ型組的AET4、最長酸反流時間、DeMeester評分均顯著升高，而EGJⅠ型組與EGJⅡ型組間各指標(biāo)相比，差異均統(tǒng)計學(xué)意義。Tolone等［14］研究提示，EGJⅢ型患者總反流次數(shù)顯著升高，而本研究未見EGJⅢ型患者總反流次數(shù)較EGJⅠ及Ⅱ型患者有顯著性差異。本研究中首次提及EGJⅢ型患者液體反流次數(shù)顯著低于EGJⅡ型組，推測原因可能為EGJⅢ型的患者多合并食管裂孔疝，易形成“酸袋”樣結(jié)構(gòu)，單次液體反流時間延長，反流次數(shù)反而減少，需進一步的臨床研究予以驗證。

綜上所述，HRM中EGJ分型與食管黏膜的損傷、酸反流的嚴(yán)重程度相關(guān)。在行HRM檢查的過程中關(guān)注EGJ分型，有助于預(yù)測GERD癥狀患者的最終診斷、胃鏡及24 h食管pH-阻抗檢測結(jié)果。此外，隨著對EGJ分型研究的深入，有助于認(rèn)識GERD的發(fā)病機制，尋找GERD的個體化病因，從而選擇出更適宜的個體化治療方案。

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(責(zé)任編輯:陳香宇)

《胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志》編輯部成員

段芳齡 李建生 王全楚 馬 軍 陳香宇

李 健 王豪勛 張艷麗 楊 林 范凱麗

冉孟娟

The association of esophagogastric junction morphology subtypes with the 24 hours impedance-pH monitoring and endoscopy results in patients with gastroesophageal reflux disease

WANG Tianyou，GUO Zihao，CHEN Jing，GUO Baona，LI Li，JIANG Jiali，ZHAN Yutao，WANG Ning，ZHANG Chuan
Department of Gastroenterology，Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100730，China

ObjectiveTo investigate the association of esophagogastric junction morphology(EGJ)subtypes with the 24 hours impedance-pH monitoring and endoscopy results in patients with gastroesophageal reflux disease(GERD)symptoms.MethodsEighty-five patients with typical GERD symptoms from Sep.2015 to Jul.2016 in Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University were analyzed retrospectively.These patients all underwent endoscopy，high-resolution manometry and 24 hours impedance-pH monitoring.ResultsEighty-five patients were involoved and identified 36 typeⅠEGJ，33 typeⅡ，and 16 typeⅢ patients.There were no significant differences in age，BMI and abdominal circumference among three groups(P＞0.05).TypeⅢpatients had a higher rate of esophagitis in endoscopy(75.0%)than typeⅠ(53.4%)and typeⅡ(33.3%)，and a higher portion of severe esophagitis.TypeⅢ patients had a greater mean AET 4，the longest acid reflux time and DeMeester score compared with typeⅡ and typeⅠpatients，respectively(P＜0.05)，and the highest positive symptom association(18.8%).Furthermore，typeⅢ subjects showed statistically significant increased acid reflux compared with typeⅠ patients(38.69±33.74 vs 19.69±19.33，P＜0.05).The portion of functional heartburn was 16.6%in typeⅠ，while 6.2%in typeⅢ.ConclusionTypeⅢ EGJ morphology patients have a higher rate of esophagitis，a significant increase in acid relux and higher positive symptom association than typeⅠand typeⅡpatients.

Esophagogastric junction;Gastroesophageal reflux disease;High-resolution manometry;24 hours impedance-pH monitoring

R57

A

1006-5709(2017)08-0898-04

2016-10-22

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.08.015

北京市醫(yī)管局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(揚帆計劃)重點醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展計劃項目“微創(chuàng)消化外科”(ZYLX201612)

王天佑，副主任醫(yī)師，研究方向:消化系統(tǒng)疾病內(nèi)鏡下診治。E-mail:15801227696@139.com

張川，主任醫(yī)師，研究方向:消化系統(tǒng)疾病內(nèi)鏡下診治、食管疾病診治。E-mail:digestivezhang@163.com