胡永奎，凌劉

(廣元市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川廣元628000)

腦鈉肽、高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)ACS患者PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的影響

胡永奎，凌劉

(廣元市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川廣元628000)

目的探討血漿腦鈉肽(NBP)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平對(duì)急性冠脈綜合征(ACS)患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)發(fā)生術(shù)中冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的影響。方法選擇2014年6月至2016年12月在廣元市第一人民醫(yī)院接受PCI手術(shù)治療的113例ACS患者，按照PCI手術(shù)是否發(fā)生術(shù)中冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流分為血流正常組78例與無(wú)復(fù)流組35例，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后血漿NBP、hs-CRP水平，分析血漿NBP、hs-CRP水平與冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的相關(guān)性。結(jié)果術(shù)前血流正常組患者的BNP、hs-CRP水平分別為(91.82±30.21)pg/mL、(2.57±0.75)mg/L，術(shù)后分別為(91.31±28.05)pg/mL、(2.76±0.56)mg/L；無(wú)復(fù)流組患者術(shù)前分別為(122.36±30.83)pg/mL、(3.08±0.72)mg/L，術(shù)后分別為(155.72±47.64)pg/mL、(3.83±1.26)mg/L，手術(shù)前和手術(shù)后，血流正常組患者的BNP和hs-CRP水平均低于無(wú)復(fù)流組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且無(wú)復(fù)流組患者手術(shù)后的BNP水平和hs-CRP水平均高于手術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；經(jīng)Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血漿BNP及hs-CRP水平與PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流之間呈高度正相關(guān)(r=0.752、0.805，P＜0.05)。結(jié)論較高水平BNP、hs-CR能夠誘導(dǎo)急性冠脈綜合征患者PCI手術(shù)發(fā)生術(shù)中冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流，對(duì)于高水平的BNP、hs-CR急性冠脈綜合征患者，應(yīng)早期干預(yù)，以降低BNP、hs-CR水平，減少PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的發(fā)生。

腦鈉肽；高敏C反應(yīng)蛋白；急性冠脈綜合征；冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定，血栓形成，冠狀動(dòng)脈完全或不完全閉塞而引起心肌缺血的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛[1]。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)能及時(shí)開(kāi)通梗死相關(guān)血管、恢復(fù)冠脈血流及再灌注，顯著改善患者的預(yù)后。但仍有10%～30%的ACS患者行PCI術(shù)后冠狀脈仍無(wú)血流灌注或血流灌注較少，臨床上將其描述為無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[2]。無(wú)復(fù)流為急診PCI術(shù)后常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，增加惡性心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)與ACS有著密切的關(guān)系。超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)是一種重要炎性反應(yīng)指標(biāo)，與急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[3]。本文旨在探討B(tài)NP、hs-CRP水平對(duì)ACS患者PCI手術(shù)發(fā)生術(shù)中冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年6月至2016年12月在廣元市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的113例ACS患者為研究對(duì)象，所有患者均符合WHO的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中血流正常組78例，無(wú)復(fù)流組35例。血流正常組中男性38例，女性40例；年齡42～78歲，平均(57.94±8.62)歲；合并癥：糖尿病16例，高血壓31例，高血脂26例，無(wú)合并癥者7例。無(wú)復(fù)流組中男性16例，女性19例；年齡39～76歲，平均(57.75±8.83)歲；合并癥：糖尿病7例，高血壓15例，高血脂12例，無(wú)合并癥者3例。兩組患者的性別、年齡、合并癥、BMI及HR等一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床一般資料比較[()，例(%)]

表1 兩組患者的臨床一般資料比較[()，例(%)]

組別例數(shù)合并癥(例)BMI(kg/m2)HR(次/min)血流正常組無(wú)復(fù)流組t/χ2值P值78 35性別(男/女，例) 38/40 16/19 0.483＞0.05年齡(歲) 57.94±8.62 57.75±8.83 0.275＞0.05糖尿病16 7 0.726＞0.05高血壓31 15 0.685＞0.05高血脂26 12 0.628＞0.05 26.96±1.52 26.78±1.63 0.582＞0.05 81.72±12.53 82.26±12.44 0.471＞0.05

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查明確診斷為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，并排除冠心病；(2)缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min，含服硝酸甘油無(wú)效；(3)出現(xiàn)癥狀至入院時(shí)間≤12 h；(4)經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者了解本研究的目的、意義，自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排出標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有心肌梗死病史、急性和慢性心力衰竭、惡性心律失常等疾??；(2)嚴(yán)重肝、腎疾病；(3)嚴(yán)重心臟瓣膜病、心房顫動(dòng)或安裝起搏器者；(4)患有能引起血漿BNP水平升高的疾病或近期患有感染性疾病者；(5)近期發(fā)生外傷、手術(shù)、活動(dòng)性出血患者。

1.3 治療方法所有患者入院后立即嚼服拜阿司匹林片300 mg，氯吡格雷600 mg口服。PIC術(shù)前采集外周靜脈血標(biāo)本，檢測(cè)、hs-CRP、BNP。準(zhǔn)備行冠脈造影，采用局部麻醉，根據(jù)患者血管情況及手術(shù)所需選擇股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈路徑，行造影前給予普通肝素3 000 IU，先行冠脈造影明確病變并記錄冠脈病變血管情況，根據(jù)造影將導(dǎo)管輸送至病變部位，再予以肝素100 IU/kg，根據(jù)患者具體的病變情況采取針對(duì)的PCI方案，PCI術(shù)后再次造影，并記錄術(shù)后梗死相關(guān)動(dòng)脈血流TIMI級(jí)別。

1.4 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法于手術(shù)前及術(shù)后抽取患者肘靜脈血5 mL，置于離心機(jī)以3 000 r/min離心10 min，將血清液血漿分離，放置于-70℃冰箱保存?zhèn)溆?。BNP及hs-CRP的檢測(cè)均采取酶聯(lián)免疫吸附法，BNP檢測(cè)試劑盒由美國(guó)Market公司提供，hs-CRP檢測(cè)試劑盒由德國(guó)Herrenberg公司提供，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

1.5 冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的判定采用心肌梗死溶栓研究(TIMI)方法進(jìn)行分級(jí)[5]：阻塞血管遠(yuǎn)段無(wú)血流為0級(jí)；造影劑越過(guò)阻塞血管端，但不能使整個(gè)遠(yuǎn)段冠脈床顯影為1級(jí)；經(jīng)過(guò)3～4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑使冠脈血管完全顯影2級(jí)；前向造影劑留在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)使冠脈完全顯影為3級(jí)。TIMI＜3級(jí)為無(wú)復(fù)流。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，BNP、hs-CRP與術(shù)中無(wú)復(fù)流的相關(guān)性采用Pearson分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的血漿BNP及hs-CRP水平比較手術(shù)前后無(wú)復(fù)流組患者的BNP與hs-CRP水平均高于血流正常組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且無(wú)復(fù)流組患者手術(shù)后的BNP與hs-CRP水平均高于手術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的血漿NBP及hs-CRP水平比較()

表2 兩組患者手術(shù)前后的血漿NBP及hs-CRP水平比較()

注：無(wú)復(fù)流組術(shù)前、術(shù)后比較，aP＜0.05。

2.76±0.56 3.83±1.26a5.551＜0.05血流正常組無(wú)復(fù)流組t值P值78 35 91.82±30.21 122.36±30.83 4.998＜0.05 91.31±28.05 155.72±47.64a6.116＜0.05 2.57±0.75 3.08±0.72 4.793＜0.05

2.2 BNP、hs-CRP水平與術(shù)中無(wú)復(fù)流的相關(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血漿BNP及hs-CRP與PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流之間呈高度正相關(guān)(r= 0.752、0.805，P＜0.05)。

3 討論

急性冠脈綜合征是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂繼發(fā)閉塞性栓塞形成，造成患者急性心肌缺血而導(dǎo)致的臨床綜合征，臨床上在條件允許情況下，常采取PCI治療，以開(kāi)通梗死相關(guān)血管，重建冠脈血運(yùn)，然而部分患者PCI術(shù)后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，為遠(yuǎn)期心源性猝死的高危因素[6]。ACS患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流是指經(jīng)PCI術(shù)將患者病變血管開(kāi)通后，其心肌供血、組織灌注仍不足。隨著醫(yī)務(wù)工作者對(duì)PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的不斷深入研究，認(rèn)為缺血再灌注損傷致使的微血管舒張功能障礙和微血管收縮可能是直接導(dǎo)致解剖性無(wú)復(fù)流的首要原因，而引起缺血再灌注損傷的關(guān)鍵因素為炎癥反應(yīng)，炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用[7]。

BNP是具有生物學(xué)活性的激素，以心室心肌細(xì)胞合成為主，其作為心血管方面研究較多的生物學(xué)指標(biāo)，與急性冠脈綜合征患者PCI手術(shù)發(fā)生術(shù)中冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的相關(guān)性受到了廣泛關(guān)注，可作為急性心肌梗死近期預(yù)后效果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[8]。心室張力的增加能夠調(diào)控BNP的合成、釋放。ACS時(shí)BNP水平迅速升高，其機(jī)制可能在于ACS后心臟利鈉肽系統(tǒng)被激活，梗死區(qū)與非梗死區(qū)交界部位牽拉；而心肌缺血受損時(shí)，能夠引起室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、紊亂，以及心室收縮、舒張功能障礙，致使心室壁壓力升高，觸發(fā)BNP的合成與釋放，從而提出BNP是無(wú)復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9]。本研究中，手術(shù)前無(wú)復(fù)流組患者BNP水平明顯高于血流正常的患者(P＜0.05)；治療后兩組患者BNP水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且無(wú)復(fù)流組患者手術(shù)前后BNP水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。有研究證實(shí)，hs-CRP與冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著密切的相關(guān)性，為ACS的主要危險(xiǎn)因素之一[10]。hs-CRP是炎癥和損傷的敏感標(biāo)志物，正常人體中hs-CRP為微量存在(＜0.55 mg/L)，機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)，會(huì)刺激hs-CRP的釋放，細(xì)胞粘附和吞噬能力增強(qiáng)，促進(jìn)炎癥發(fā)展，致使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成，破壞斑塊的穩(wěn)定性，從而造成血管內(nèi)膜發(fā)生損傷引起血管粥樣硬化、繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致ACS的發(fā)生[11]。在ACS期hs-CRP可激活炎癥介質(zhì)的釋放，引起炎癥細(xì)胞的粘附聚集，另外外源性凝血途徑的啟動(dòng)，促進(jìn)局部血栓的形成[12]。hs-CRP不僅是發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且是反映急性冠狀動(dòng)脈綜合征危險(xiǎn)性的指標(biāo)，hs-CRP水平越高，急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)性越高。有研究認(rèn)為，PCI術(shù)后微血管內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)是引起無(wú)復(fù)流發(fā)生、發(fā)展的主要因素[13]。研究表明，無(wú)復(fù)流患者h(yuǎn)s-CRP高于正常血流組，提示炎性反應(yīng)參與無(wú)復(fù)流的發(fā)生發(fā)展過(guò)程[14]。本研究中，手術(shù)前兩組患者h(yuǎn)s-CRP水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后兩組患者h(yuǎn)s-CRP水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且無(wú)復(fù)流組患者手術(shù)前后hs-CRP水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通過(guò)Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)血漿BNP及hs-CRP水平與PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流之間呈高度正相關(guān)，能夠較好地預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流的發(fā)生。

綜上所述，超出正常水平BNP、hs-CRP能夠誘導(dǎo)急性冠脈綜合征患者PCI手術(shù)發(fā)生術(shù)中冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流，對(duì)于高水平的BNP、hs-CRP急性冠脈綜合征患者，應(yīng)早期干預(yù)，以降低BNP、hs-CRP至正常水平，可達(dá)到減少PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的發(fā)生。

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Effects of brain natriuretic peptide and high sensitivity C reactive protein on coronary artery no-reflow in patients with acute coronary syndrome undergoing PCI surgery.

HU Yong-kui,LING Liu.Department of Cardiology, the First People's Hospital of Sichuan,Guangyuan 628000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the effect of brain natriuretic peptide(BNP)and high sensitivity C reactive protein(hs-CRP)on no-reflow phenomenon in acute coronary syndrome(ACS)patients with percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsA total of 113 ACS patients,who admitted to our hospital and underwent PCI surgery from June 2014 to December 2016,were enrolled and divided into the normal blood flow group and the no-reflow group according to with or without no-reflow.The preoperative and postoperative plasma NBP,hs-CRP level of the two groups were detected,and the relationships between plasma NBP and hs-CRP levels and coronary artery reflow were analyzed. ResultsThe preoperative levels of BNP and hs-CRP in the normal blood flow group were respectively(91.82±30.21) pg/mL and(2.57±0.75)mg/L,and the postoperative levels of BNP and hs-CRP in the normal blood flow group were respectively(91.31±28.05)pg/mL and(2.76±0.56)mg/L.The preoperative levels of BNP and hs-CRP in the no-reflow group were respectively(122.36±30.83)pg/mL and(3.08±0.72)mg/L,and the postoperative levels of BNP and hs-CRP in the no-reflow group were respectively(155.72±47.64)pg/mL and(3.83±1.26)mg/L.Before and after surgery,the levels of BNP and hs-CRP in the normal blood flow group were significantly lower than those in the no-reflow group(P＜0.05);while the postoperative levels of BNP and hs-CRP were significantly higher than the preoperative levels in the no-reflow group(P＜0.05).Pearson correlation analysis showed that plasma BNP and hs-CRP levels were highly correlated with no-reflow after PCI(r=0.752,0.805,P＜0.05).ConclusionThe high levels of BNP and hs-CR maybe induce no reflow in ACS patients with PCI.For ACS patients with the high level of BNP and hs-CR should be early intervened to reduce BNP and hs-CR levels,for reducing the incidence of coronary no-reflow during PCI.

Brain natriuretic peptide(BNP);High sensitivity C reactive protein(hs-CRP);Acute coronary syndrome(ACS);Coronary no-reflow

R543.3

A

1003—6350（2017）16—2609—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.009

2017-01-20)

四川省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20157048)

胡永奎。E-mail：hnsheg@163.com