□ 田 孟

鄉(xiāng)村醫(yī)生扎根農(nóng)村，能及時處理重危病人，這是村醫(yī)的一大優(yōu)勢。

梁醫(yī)生的故事，可以管窺當前農(nóng)村最基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務人員的現(xiàn)狀和面臨的困難。村衛(wèi)生室關系到農(nóng)民最初級的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，具有十分重要的地位和意義。因此，國家有關部門需要進一步高度重視這項工作，并依照農(nóng)村的實際需要，制定出切實可行的政策方案，為農(nóng)民和村醫(yī)提供盡可能的幫助和便利。

39歲的梁利英是湖南省溆浦縣蘭村鄉(xiāng)大池村的一名村醫(yī)。

梁醫(yī)生對筆者說，村醫(yī)收入低，風險卻很高，壓力很大。而且國家出臺一些政策為了解決過去存在的一些問題，出發(fā)點是好的，但沒有考慮到農(nóng)村的一些實際情況，限制得村醫(yī)沒辦法伸展開手腳。因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生的流失很嚴重。

梁醫(yī)生反復對筆者強調(diào)，對農(nóng)民來說，在村里治病必然是最廉價的。如何保障農(nóng)民在家門口能看好病，是減輕農(nóng)民負擔一個關鍵的問題。搶救生命：村醫(yī)在處理農(nóng)民危急重癥中的作用不可忽視

在采訪梁醫(yī)生之前，筆者以為村醫(yī)處理的都是一些感冒發(fā)燒等常見小病小痛，碰到比較緊急的情況，一般都是轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)，所以他們在面對危急重癥方面應該沒有什么作用。

但梁醫(yī)生告訴筆者，這種想法是不正確的。因為村醫(yī)經(jīng)常面臨緊急情況需要處理，而且有獨特的優(yōu)勢，如果病人不信任村醫(yī)而得不到及時救治，會非常危險。

梁醫(yī)生遇到過一位病人。他長期患病，梁醫(yī)生曾經(jīng)建議過他不要喝酒，但是這位病人沒當回事，有一次喝酒之后就病發(fā)了，而且病情非常危急。當時交通不便，沒有時間直接送到縣城醫(yī)院。梁醫(yī)生立即進行了一些緊急處理，穩(wěn)定住了病人的病情。病人轉(zhuǎn)院治療后最終康復?？h城醫(yī)院的醫(yī)生說，要是沒有梁醫(yī)生采取措施爭取了時間，估計病人在送往醫(yī)院的路上就沒命了。

還有一次，一位病人來到梁醫(yī)生的衛(wèi)生室。他的血壓下降很快，梁醫(yī)生給他做了緊急處理之后，立刻讓他去了中醫(yī)院治療。因為中醫(yī)院治療這個病比縣人民醫(yī)院還要專業(yè)。在這里，梁醫(yī)生起到了兩個十分關鍵的作用。首先是緊急處理，穩(wěn)住病情，給病人爭取時間。二是幫助病人進行就醫(yī)途徑的篩選，讓他們花最少的時間尋找到最合適的醫(yī)療機構(gòu)進行治療，這里面梁醫(yī)生起到的作用是咨詢和引導，這個作用不容小視。

村醫(yī)的日常：繁瑣的公共衛(wèi)生服務和壓倒一切的基本診療

梁醫(yī)生的工作內(nèi)容主要分為兩塊，一個是公共衛(wèi)生服務，還有一個是基本診療。

在湖南省，公共衛(wèi)生服務工作一共包括了11項具體細目。公共衛(wèi)生服務以行政村為單位進行。平時村民到村衛(wèi)生室里來看病，醫(yī)生就會順便給他們量血壓等，同時就把公共衛(wèi)生服務的事情做了。也有些病人會主動到衛(wèi)生室里來，請求醫(yī)生給其量血壓。

所以，其實即使沒有公共衛(wèi)生服務的要求，村醫(yī)為了治病的需要也會給病人檢查身體。尤其是那些醫(yī)生本來就比較熟悉而且需要重點關注的病人，只要病人來，醫(yī)生都會有意識地掌握病人的身體情況。梁醫(yī)生說，醫(yī)療和預防其實是一體的，沒有必要也不可能分得那么開?！搬t(yī)中有防，防中有醫(yī)，醫(yī)防結(jié)合，預防為主”，這是基層醫(yī)務人員需要面對的現(xiàn)實，也是獨特優(yōu)勢。

對于公共衛(wèi)生服務中的幾類特殊人群的數(shù)據(jù)測量，政策要求的是每個季度做一次，但是其實平均下來，梁醫(yī)生基本上是每個月都做了一次。在登記的時候，一般都是登記有問題的，對于沒有問題的，她既覺得不需要登記，也因為事情多而沒有時間登記。所以，翻看登記表里體現(xiàn)出來的測量數(shù)據(jù)，其實遠遠小于她實際上給病人測量的次數(shù)。

除此之外，梁醫(yī)生還需要統(tǒng)計全村每年的死亡和出生情況，進行登記和上報。另外，還要對孕婦進行身體檢查。村醫(yī)做這些事情很容易。比如有一個孕婦，在家沒事就天天到村衛(wèi)生室玩，大家年齡相仿，相互之間有很多話說，因此可以隨時給她檢查身體。

村醫(yī)的公共衛(wèi)生責任還有一項是要通知打預防針。以前由村里打預防針的時候，由于老百姓白天都在外干活，沒有時間打針。所以當時梁醫(yī)生都是在晚上的時間到村民家里打預防針。這種做法得到了村里的老百姓的一致認可，認為確確實實是考慮到了老百姓的實際情況。

村醫(yī)擔負著宣傳預防常見病的責任。

現(xiàn)在打預防針都是由衛(wèi)生院統(tǒng)一進行，村醫(yī)不允許打預防針了，只需要村醫(yī)幫忙通知。由于梁醫(yī)生對村里比較了解，需要打預防針的人她一般都有電話號碼，于是就用電話通知他們哪天來打針。打針那天，衛(wèi)生院來專門的醫(yī)生，她就在邊上幫忙。衛(wèi)生院的醫(yī)生一般是在白天上班時間來打預防針，而這個時候很多農(nóng)民也在干活，所以打預防針的積極性并不高，導致打預防針的覆蓋面反而沒有以前由梁醫(yī)生來做的時候覆蓋面大。

現(xiàn)在，公共衛(wèi)生服務考核越來越細致、繁瑣。梁醫(yī)生覺得，其實公共衛(wèi)生服務沒有必要搞得這么繁瑣。對于高血壓、糖尿病、精神病的隨訪，乃至冠心病等特殊疾病的掌握還是必要的，但是這個事情村醫(yī)為了治病的需要，都會自覺掌握，腦子里都有一本清楚的賬，都很熟悉。而對于像全村人的健康檔案之類的東西，沒有必要也沒有多大用處，反而占用了村醫(yī)很多的時間和很大的精力。因為現(xiàn)在農(nóng)民的健康保健意識比較強，一生病就會找醫(yī)生，甚至要求住院，所以完全可以用這樣的機會進行健康檔案的建立。

筆者以前以為，村衛(wèi)生室的主要工作應該是在公共衛(wèi)生服務方面，但是實際上這是一個誤解。診療其實還是占了村醫(yī)的大部分時間和精力的。

對于診療來說，只要是病人上門，不管醫(yī)生在做什么事情，都必須停下來，首先給病人看病。這說明作為向村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的一線人員或最基層的機構(gòu)，重點還是為村民提供基本的醫(yī)療服務，甚至可以說，診療是壓倒一切的。而公共衛(wèi)生服務則不會專門來做。

村醫(yī)在鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生服務的作用不可忽視。

梁醫(yī)生認為，病人來了，就應以病人為先。村醫(yī)首要的任務還是給病人提供初級的治療，解除病痛，確保病人健康。想說愛你不容易：基本藥物制度對村衛(wèi)生室的影響

現(xiàn)在國家要求村衛(wèi)生室使用基本藥物，但是制度不完善，很多基本藥物進不到貨。現(xiàn)在村衛(wèi)生室注射用的藥都越來越少。村醫(yī)總是要以病人的治療為主，所以也存在使用一部分非基本藥物的情況。比如撲爾敏和止液敏，都是比較常用的藥品，但是都不是基本藥物，而農(nóng)民又需要，所以只能偷偷地用藥。

在農(nóng)村干活，出血是很常見的事情。腎上腺素是止血的常用藥，但腎上腺素是非基本藥物。過敏、關節(jié)炎在農(nóng)村也很常見，但是治療這些疾病的藥品都是非基本藥物。村里的醫(yī)生“有槍沒有子彈”，造成老百姓看病和村醫(yī)治療的不方便，而且病人到村醫(yī)這里來，就是信任，如果一點兒小病都治不了，會影響到村醫(yī)在村民眼中的形象。這是基本藥物制度造成的第一個問題。

第二個問題是，很多基本藥物基本就買不到。梁醫(yī)生說，她在電腦里的購藥系統(tǒng)中勾選的很多藥品，多半都買不到。所以村衛(wèi)生室里的藥品越來越少，哪里還能夠基本滿足農(nóng)民的用藥需求？現(xiàn)在整個衛(wèi)生室的藥品加起來也就70~80種，能治什么病呢？

以前沒有實行基本藥物的時候，進藥很方便，但是實行基本藥物之后，這些藥不方便購買了。有些是因為藥品太便宜縣藥材公司不采購了，還有的則是因為藥品太貴農(nóng)民無法承受。

現(xiàn)在的藥品政策，要求村衛(wèi)生室不能私自購藥。需要每月向衛(wèi)生院報表。每個月都要交處方和月報表。其中，單個處方要求不能超過5種藥，單張?zhí)幏降目股氐氖褂貌荒艹^兩類。村衛(wèi)生室上報到鄉(xiāng)衛(wèi)生院，然后由鄉(xiāng)衛(wèi)生院匯總采購。但是這個過程中，經(jīng)常出現(xiàn)信息錯誤的情況。比如需要100盒，最終卻變成了10盒甚至1盒；比如本來要顆粒最終變成了膠囊的等等，這種情況很常見，村醫(yī)也是沒辦法，只能等著下次再進藥。衛(wèi)生院的工作不認真，村衛(wèi)生室沒辦法。對此衛(wèi)生院也有苦惱，因為人手不夠，哪有專職人員給村醫(yī)服務呢？

了解病人的情況，就近診治是村醫(yī)行醫(yī)的優(yōu)勢，發(fā)揮村醫(yī)的作用也是解決農(nóng)民看病難的重要突破口。

考慮到村醫(yī)的首要任務是治病，所以很多衛(wèi)生室都在使用非基本藥物。對此，衛(wèi)生院并不是不知道，但考慮到村衛(wèi)生室的實際情況，在檢查的時候往往都是睜一只眼閉一只眼，只要不被上級發(fā)現(xiàn)或者外界曝光，只要上級來檢查的時候沒有被抓住現(xiàn)行，也就放過算了。所以很多村醫(yī)都把自己的非基本藥物放在臥室里，有的甚至藏到了床底下。以前村醫(yī)都是正大光明地用藥，現(xiàn)在用藥則是躲躲藏藏、偷偷摸摸的，好像做賊一樣的。這也讓很多醫(yī)生覺得很沒面子，于是就干脆不干了。

現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生領域的藥品目錄繁多，搞得不僅老百姓看不懂，很多專業(yè)人士都看不懂。其實，基本藥物制度，以及其他方面的藥物使用目錄和規(guī)定，要真的適應農(nóng)村實際，就一定要制定得比較簡單易懂才好。

梁醫(yī)生說，對于農(nóng)民來說，要想降低農(nóng)民的看病負擔，最關鍵的就是要讓農(nóng)民能夠在家門口看病。至于其他方面的辦法，都不太切合當?shù)剞r(nóng)村實際。本來村衛(wèi)生室能夠看好的疾病，現(xiàn)在因為基本藥物制度不允許用藥了，于是村衛(wèi)生室看不了這些病了，農(nóng)民只能到大醫(yī)院去看病，就加重了農(nóng)民的看病負擔。本來在村衛(wèi)生室?guī)讐K錢就解決了的，在大醫(yī)院就很貴很貴。

基本藥物制度還導致了村醫(yī)的收入不穩(wěn)定甚至減少，也是一個問題。

現(xiàn)在，村衛(wèi)生室的報銷政策是，每次門診報銷的起付線是10元，低于10元的由病人自己支付費用。超過10元的，給予報銷。其中沒有涉及輸液打針的，每次的診療費報銷是5元；有輸液打針的，每次在報銷5元診療費的同時加收5元材料費，因此一共是10元。比如，一個病人看病，需要8元，低于起付線，那么這8元就需要病人自己支付，不能刷卡報銷；而若費用是15元，而且沒有打針輸液，那么報銷5元，病人自己支付10元的費用。文件規(guī)定，每個人每年的門診封頂線是200元。鄉(xiāng)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室進行管理，這5元的診療費是村衛(wèi)生室的收入，但不是純收入，因為里面包括治療所需要耗材的費用?，F(xiàn)在的宣傳說是保證村醫(yī)每年有3萬元的收入，但是實際上每年也就幾千元。每個輸液器要0.6元，每個注射器需要0.2~0.4元，這些都是耗材成本，還有棉簽、碘酒、房租等等，還不能算上自己的人力資本。對于村醫(yī)來說，除非病人比較多，才能夠維持生活。由于梁醫(yī)生對于治病比較有經(jīng)驗，老百姓都認可她，所以她的門診量還是很不錯的。再加上中醫(yī)方面還能夠有一些收入補充一下，所以還能夠維持她的衛(wèi)生室的經(jīng)營。

本來基本藥物制度的實行是為了降低農(nóng)民的看病負擔，同時也是為了讓村醫(yī)的收入穩(wěn)定有保障，從而可以安心工作。但操作中出現(xiàn)了很大的問題，最終不僅沒有達到降低農(nóng)民看病負擔的目的，而且也沒有讓村醫(yī)更加安心工作。而公家的錢卻花了很多。這個結(jié)局是大家之前都沒有意料到的。?

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