蓋 磊

腹腔鏡下楔形切除胃部胃腸道間質(zhì)瘤的療效觀察

蓋 磊

目的探討腹腔鏡下與開腹楔形切除胃部胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）的療效與安全性。方法選取自2012年5月至2014年10月在盤錦市中心醫(yī)院手術(shù)治療的100例GIST患者為研究對(duì)象，按照完全隨機(jī)法將患者分為腹腔鏡組和開腹組，每組50例。觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者術(shù)后12個(gè)月的Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）差異。結(jié)果兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間方面相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。腹腔鏡組患者的隨訪時(shí)間為（14±11）個(gè)月，開腹組隨訪時(shí)間為（15±9）個(gè)月，兩組患者的術(shù)后1年KPS評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡下楔形切除胃部 GIST安全性高，患者并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣使用。

胃腸道間質(zhì)瘤；腹腔鏡；開腹；楔形切除胃部；療效觀察；安全性

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是消化道常見的間葉來源腫瘤，約占全部消化道腫瘤的60%[1]，早期瘤體過小，一般無明顯癥狀，常規(guī)檢查不容易發(fā)現(xiàn)，通常位于黏膜下，常規(guī)活檢不能取得瘤體組織，確定診斷需行病理及免疫組織檢查。GIST無明顯的惡性腫瘤多形性、異倍體等特性，具有潛在的惡變傾向，惡性程度主要與完整性、腫瘤部位與腫瘤大小相關(guān)，放化療療效難以讓人滿意。因此，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)切除治療，而單純楔形切除術(shù)目前已成為外科手術(shù)中的經(jīng)典術(shù)式。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，傳統(tǒng)開腹 GIST手術(shù)已不能滿足外科醫(yī)師及患者對(duì)微創(chuàng)理念的要求，而腹腔鏡手術(shù)越來越多的應(yīng)用于GIST治療中，多個(gè)研究已嘗試腹腔鏡下楔形切除胃部治療GIST。本研究就腹腔鏡下和開腹楔形切除胃部GIST的臨床療效進(jìn)行觀察比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取自2012年5月至2014年10月在盤錦市中心醫(yī)院手術(shù)治療的100例胃部GIST患者為研究對(duì)象，全部患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)為單發(fā)，胃部GIST；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；未行任何放化療等輔助治療；排除合并其他腫瘤及病理證實(shí)為非間質(zhì)瘤的患者。按照完全隨機(jī)法將患者分為腹腔鏡組和開腹組，每組50例。腹腔鏡組男31例，女19例，年齡39～78歲，平均（62±10）歲，腫瘤直徑1.7～8.6 cm，平均（5.8±2.8）cm；腫瘤部位：胃體30例，胃底13例，胃竇7例；Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評(píng)分（78±4）分；Fletcher風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)[2]：高度9例，中度11例，低度19例，極低度11例。開腹組男28例，女22例，年齡36～77歲，平均（63±10）歲，腫瘤直徑1.6～8.4 cm，平均（6±3）cm；腫瘤部位：胃體 28例，胃底 12例，胃竇10例；KPS評(píng)分（76±5）分；Fletcher風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：高度7例，中度12例，低度21例，極低度10例。兩組患者基本資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者手術(shù)均按照非接觸、少擠壓原則，行胃間質(zhì)瘤楔形切除術(shù)[3]。開腹組手術(shù)方法：應(yīng)用全身麻醉，進(jìn)入腹腔后探查腹腔內(nèi)臟器，根據(jù)腫瘤的不同部位行楔形切除術(shù)，側(cè)壁腫瘤要保護(hù)好迷走神經(jīng)，胃竇、胃體前壁的腫瘤可直接切除，胃大彎和胃底的腫瘤需先游離胃結(jié)腸韌帶和胃脾韌帶后再切除。腹腔鏡組手術(shù)方法：行全身麻醉，于臍上切口置入10 mm Trocar，鎖骨中線臍兩側(cè)分別置入5 mm Trocar，應(yīng)用超聲刀游離組織，明確腫瘤位置，對(duì)于在胃前壁大彎附近的腫瘤需先將胃脾韌帶和胃結(jié)腸韌帶切斷后再切除；位于前壁小彎附近的腫瘤需先分離再將肝胃韌帶切斷后再切除；位于胃后壁的腫瘤需將胃結(jié)腸韌帶和胃脾韌帶切斷后再切除；位于胃竇前壁和胃體的腫瘤可直接切除；位于胃底的腫瘤需先切斷胃脾韌帶、肝十二指腸韌帶和胃結(jié)腸韌帶，翻轉(zhuǎn)后行再進(jìn)行胃楔形切除；胃后壁小彎的腫瘤先離斷肝胃韌帶，向后及向下翻轉(zhuǎn)后切除胃部。圍手術(shù)期需要注意患者的生命體征，根據(jù)具體情況給予胃減壓以及營養(yǎng)支持治療。做好隨訪工作，兩組患者的癌癥復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況均依據(jù)輔助檢查、病理證實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)中及術(shù)后觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月的KPS評(píng)分差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較應(yīng)用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間方面相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。腹腔鏡組患者的隨訪時(shí)間為（14±11）個(gè)月，開腹組隨訪時(shí)間為（15±9）個(gè)月，兩組患者的術(shù)后1年KPS評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較腹腔鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為 4.0%，開腹組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為36.0%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

分組 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后排氣時(shí)間(d)開腹組 50 110±201 154±52 3.1±1.0腹腔鏡組 50 143±22 62±18 1.4±0.5 χ2/t值 3.33 8.72 5.23 P值 0.01 0.00 0.00分組 例數(shù) 術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間(d)術(shù)后1年KPS評(píng)分(分)開腹組 50 10.8±3.5 5.9±1.4 85±5腹腔鏡組 50 5.6±2.3 3.2±0.7 87±5 χ2/t值 7.21 8.89 2.36 P值 0.00 0.00 0.43

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

近些年，GIST的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和病理學(xué)的發(fā)展，少部分 GIST能夠早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)是治療 GIST的唯一有效方式。手術(shù)切除的范圍應(yīng)該包括腫瘤和周圍 2 cm以上的胃壁全層，切除要保證徹底，避免出現(xiàn)組織殘留。GIST的切除要遵循以下原則：手術(shù)過程中要避免胃內(nèi)容物污染，保證包膜外切除的完整性，保持術(shù)后胃腸道通暢。GIST主要通過血行轉(zhuǎn)移或直接侵襲，淋巴轉(zhuǎn)移不多見，有學(xué)者認(rèn)為，如腫瘤直徑小于5 cm可直接切除病灶，不必行大范圍的淋巴結(jié)清掃[4]。腫瘤直徑是決定手術(shù)方式的重要因素之一。研究表明，腹腔鏡切除胃部GIST，腫瘤直徑最好在2 cm以下，這樣既能保證療效，還可降低腫瘤破壞的風(fēng)險(xiǎn)[5]。2004年，美國國家綜合癌癥網(wǎng)指南提出，小于5 cm的胃部 GIST可行腹腔鏡手術(shù)治療[6]。Karakousis等[7]認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)適用于＜8 cm的胃部GIST。本研究中腹腔鏡組患者的腫瘤直徑最大為8.6 cm，平均為（5.8±2.8）cm，并無腹腔種植或腫瘤破裂情況發(fā)生，表明對(duì)于直徑大于5 cm的腫瘤，也可行楔形切除術(shù)，與既往研究一致[5,7]。然而，若腫瘤已發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移，則不宜再進(jìn)行腹腔鏡下楔形切除手術(shù)。

腹腔鏡治療可以減少術(shù)中暴露，降低液體流失，有效止血，減少手術(shù)出血量。Vogelaere等[8]研究表明，開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間分別為 155.0 min和48.5 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于開腹組，表明在手術(shù)時(shí)間方面腹腔鏡組并無優(yōu)勢(shì)，可能與研究初始階段手術(shù)量較少，長時(shí)間經(jīng)驗(yàn)積累后，有望進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。但是，在術(shù)中出血量方面，腹腔鏡組明顯少于開腹組，且腹腔鏡手術(shù)還縮短了住院時(shí)間，術(shù)后能提早進(jìn)食，促進(jìn)了胃腸蠕動(dòng)，加快胃腸道通暢，利于患者康復(fù)。Looy等[9]研認(rèn)為，腹腔鏡下楔形切除胃部GIST手術(shù)可完整切除病灶，提高切除率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，還能明顯提高患者的生存質(zhì)量，且對(duì)胃底和胃前壁的腫瘤手術(shù)效果最佳。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)后1年KPS評(píng)分均比術(shù)前有所改善，但兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡下楔形切除胃部 GIST可達(dá)到與開腹同樣的手術(shù)效果。另外，腹腔鏡組僅有2例患者發(fā)生并發(fā)癥，開腹組共有18例發(fā)生并發(fā)癥，表明腹腔鏡手術(shù)能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，腹腔鏡下楔形切除胃部 GIST手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少，術(shù)后患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可達(dá)到與開腹同樣的治療效果，值得臨床推廣使用。

[1] 呂柯,宋展,王新偉.腹腔鏡胃腔外楔形切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的療效:附49例報(bào)告[J].中國普通外科雜志,2014,23(9):1281-1284.

[2] 陳文科,鄒兵,王成文,等.消化道類癌43例的臨床診治及預(yù)后分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(12):3628-3630.

[3] 王捷.腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的臨床研究[D].杭州:浙江大學(xué),2013:30-31.

[4] 趙紅軍.胃間質(zhì)瘤開腹與腹腔鏡胃楔形切除手術(shù)治療的療效比較[J].中國臨床研究2014,27(5):516-520.

[5] Soga J.Early-stage carcinoids of the gastrointestinal tract:an analysis of 1 914 reported cases[J].Cancer,2005,103(8):1587-1595.

[6] Demetri GD,Benjamin R,Blanke CD,et al.NCCN Task Force report:optimal management of patients with gastrointinal astromal tumor(GIST)-expansion and update of NCCN clinical pratice guidelines [J].J Natl Compr Canc Netw,2004,2Suppl 1:S-1-26.

[7] Karakousis GC,Singer S,Zheng J,et al.Laparoscopic versus open gastricresections for primary gastrointestinal stromal tumors(GISTs):a size-matched comparison [J].Ann Surg Oncol,2011,18(6):1599-1505.DOI:10.1245s10434-010-1517-y.

[8] De Vogelaere K,Hoorens A,Haentjens P,et al.Laparoscopic versus open resection of gastrointestinal stromal tumors of the stomach [J].Surg Endosc,2013,27(5):1546-1554.DOI:10.1007s00464-012-2622-8.

[9] Van Looy T,Wozniak A,Floris G, et al.Therapeutic efficacy as sessment of CK6,a monoclonal KIT antibody,in a panel of gastrointestinal stromal tumor xenograft models[J].Transl Oncol,2015,8(2):112-118.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.08.038

盤錦市中心醫(yī)院普外二科，遼寧盤錦 124000