楊絮竹

腹腔鏡手術(shù)分別聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑與孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果比較

楊絮竹

目的比較腹腔鏡手術(shù)分別聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）與孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效。方法選取2014年4月至2015年4月沈陽市第六人民醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者98例為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組49例。兩組患者均采用腹腔鏡手術(shù)治療，研究組患者術(shù)后應(yīng)用GnRH-a，對照組患者術(shù)后應(yīng)用孕三烯酮，比較兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果治療后，兩組患者的卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平均明顯低于治療前，且研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；研究組患者的治療總有效率（93.9%）高于對照組（77.6%），復(fù)發(fā)率（2.0%）低于對照組（14.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論與腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥相比，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a能夠更加明顯地改善患者的激素水平，提高治療效果，減少復(fù)發(fā)，且不會增加不良反應(yīng)。

子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡手術(shù)；促性腺激素釋放激素激動劑；孕三烯酮

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床上較為常見的婦科疾病，多發(fā)生于育齡期女性，不僅會影響患者的生育，還會降低患者的生活質(zhì)量。目前，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其首選的治療方法為腹腔鏡手術(shù)治療，但術(shù)中可能會遺留病灶，極易造成術(shù)后復(fù)發(fā)，影響腹腔鏡手術(shù)的治療效果

[1]。因此，如何降低子宮內(nèi)膜異位癥患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。腹腔鏡手術(shù)后，多數(shù)臨床醫(yī)師會為患者應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）及孕三烯酮，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究就腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRH-a或孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年4月至2015年4月沈陽市第六人民醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者98例為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組49例。研究組患者平均年齡（36.4±2.4）歲；疾病分期：Ⅲ期28例，Ⅳ期21例。對照組患者平均年齡（37.1±1.8）歲；疾病分期：Ⅲ期25例，Ⅳ期23例。兩組患者年齡及疾病分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀及輔助檢查符合子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②經(jīng) B型超聲和術(shù)后病理檢查確診為子宮內(nèi)膜異位癥；③患者同意參加本研究，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；②有盆腔炎癥或子宮及其附件炎癥者；③合并精神疾病者；④有子宮內(nèi)膜異位癥治療史者；⑤伴有激素相關(guān)性疾病者；⑥有GnRH-a或孕三烯酮應(yīng)用禁忌證者。

1.3 治療方法所有患者均行腹腔鏡手術(shù)治療，全身麻醉氣管插管后，建立人工氣腹，在腹腔鏡引導(dǎo)下，根據(jù)患者的病情及要求進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，用0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，術(shù)中切除組織送檢。術(shù)后證實為子宮內(nèi)膜異位癥后，在月經(jīng)前5 d進(jìn)行藥物治療。

研究組患者肌內(nèi)注射GnRH-a（注射用醋酸曲普瑞林，法國，IPSEN PHARMA，注冊證號：H20110290，規(guī)格：3.75 mg）3.75 mg/次，4周注射1次；如注射后治療效果不佳，則需改為每次3.75 mg，3周注射1次；連續(xù)注射6個月。對照組患者口服孕三烯酮膠囊（北京紫竹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19980020，規(guī)格：2.5 mg），2.5 mg/次，2 次/周，連續(xù)服用6個月。

1.4 觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前后的激素水平[包括卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）及催乳素（PRL）]及治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，治療后評價兩組患者的臨床療效。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：臨床癥狀消失，體格檢查盆腔無包塊；有效：臨床癥狀顯著減輕，體格檢查無陽性體征；無效：臨床癥狀無改善，體格檢查無陽性體征[3]?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。所有患者隨訪1年，了解其復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)為臨床癥狀無改善甚至加重，體格檢查盆腔再次出現(xiàn)包塊及其他陽性體征。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后激素水平變化比較治療前，兩組患者的FSH、LH、E2、PRL比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者的FSH、LH、E2水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），且研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而兩組患者的 PRL水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后激素水平變化比較(±s)

表1 兩組患者治療前后激素水平變化比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.01

組別 例數(shù) FSH(U/L) LH(U/L) E2(ng/L) PRL(μg/L)對照組 49治療前 5.4±1.1 6.7±1.7 187±42 366±42治療后 3.8±1.0* 3.7±0.9* 153±33* 361±34研究組 49治療前 5.5±1.2 6.8±1.6 189±35 368±44治療后 2.4±0.8*#2.7±0.8*#103±25*# 357±37

2.2 臨床療效比較研究組患者的治療總有效率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較

2.3 治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較研究組患者治療期間發(fā)生盜汗、潮熱、陰道干澀各 1例，陰道出血2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.2%；對照組患者發(fā)生盜汗3例，潮熱2例，陰道干澀、體重增加各1例，陰道出血3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.4%；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.97，P＞0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種婦科常見疾病，是由于輸卵管聯(lián)通子宮與盆腔，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜細(xì)胞極易生長在子宮內(nèi)膜以外的部位，造成周期性疼痛、性交痛等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活[4]。因此需及時治療，防止病情進(jìn)一步發(fā)展，對患者造成嚴(yán)重的傷害。目前，子宮內(nèi)膜異位癥以腹腔鏡手術(shù)治療為主，但腹腔鏡手術(shù)僅能切除肉眼能夠分辨的病灶，部分病灶可能不會切除干凈，如術(shù)者肉眼不能分辨或粘連嚴(yán)重的病灶，形成微小殘留病灶，在激素的刺激下再次生長，形成復(fù)發(fā)，且在腹腔鏡手術(shù)過程中可能會將子宮內(nèi)膜細(xì)胞帶入其他部位，生長繁殖后，形成擴(kuò)散、種植及浸潤，如術(shù)后不采取有效的措施則可能會增加術(shù)后復(fù)發(fā)[5]。既往研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥患者采用手術(shù)治療后，選擇適宜的藥物治療，能夠取得較為滿意的臨床療效[6-7]。這一方法治療效果較好的原因可能是：術(shù)后選擇的藥物能夠抑制患者的卵巢和垂體功能，使得子宮內(nèi)膜發(fā)生萎縮，形成閉經(jīng)，造成殘存的異位病灶壞死，從而有效清除術(shù)后殘留的微小病灶。

GnRH-a與促性腺激素釋放激素的親和力是天然促性腺激素釋放激素激動劑的 100倍以上，同時還降低了對肽酶分解的敏感性[8]。GnRH-a的作用機制是：能夠雙相調(diào)節(jié)垂體，抑制卵巢分泌激素，出現(xiàn)暫時絕經(jīng)，使得殘留的微小子宮內(nèi)膜異位病灶壞死，抑制增殖，達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥的目的；還能提高輔助性 T細(xì)胞的分裂活性劑數(shù)量，提高機體免疫力，殺傷異位的子宮內(nèi)膜細(xì)胞[9]。孕三烯酮是一種雄激素類衍生物，其作用機制為：①能夠結(jié)合雄激素結(jié)合球蛋白，抑制內(nèi)膜細(xì)胞受體（抗孕激素、雌激素），造成異位內(nèi)膜細(xì)胞失活、退化；②作用于下丘腦-垂體軸，降低促性腺激素峰值及雌激素、孕激素的分泌，通過激素的調(diào)節(jié)，使異位內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，并抑制生長，從而降低其復(fù)發(fā)率[10]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a及孕三烯酮均能夠更好的治療子宮內(nèi)膜異位癥，兩組患者的FSH、LH、E2水平均明顯低于治療前，通過抑制卵巢和垂體的功能，清除子宮內(nèi)膜異位病灶的殘留微小病灶，降低其復(fù)發(fā)。然而，研究組患者的FSH、LH、E2水平明顯低于對照組，治療總有效率高于對照組，表明GnRH-a抑制卵巢及垂體功能的作用強于孕三烯酮，故其清除殘留異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞的效果優(yōu)于孕三烯酮，治療效果更佳。此外，經(jīng)過 1年隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組患者的復(fù)發(fā)率低于對照組，這是由于孕三烯酮治療殘留病灶是一種間接治療，盡管具有一定的治療效果，但其治療后的復(fù)發(fā)率未見明顯降低。本研究中兩組患者的不良反應(yīng)無明顯差異，且不良反應(yīng)較輕，無需進(jìn)行特殊處理，不會影響治療效果。因此，采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a更為安全有效。

綜上所述，與腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥相比，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a能夠更加明顯地改善患者的激素水平，提高治療效果，減少復(fù)發(fā)，且不會增加不良反應(yīng)。

[1] 王彧,范可心.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的療效比較[J].中國婦幼保健,2014,29(4):630-632.

[2] 湯海瑜,高天旸.子宮內(nèi)膜異位癥的診療—— 解讀歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(ESHRE)新指南[J].中國生育健康雜志,2015,26(2):176-180.

[3] 李卓莉,郝敏,趙衛(wèi)紅.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑治療深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2014,10(2):189-192.

[4] 傅艷姝,吳俊,俎德學(xué).不孕癥患者子宮內(nèi)膜異位癥合并子宮內(nèi)膜息肉相關(guān)研究[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,25(5):487-488.

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[10] 邱琳,鄧姍.孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥效果及不良反應(yīng)的Meta分析[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2013,40(5):451-459.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.08.025

沈陽市第六人民醫(yī)院，遼寧沈陽 200233