郎 穎

銀川市屬公立醫(yī)院取消藥品加成政策實(shí)施效果分析※

郎 穎

目的了解銀川市公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制政策實(shí)施的效果。方法以寧夏銀川市屬6家公立醫(yī)院為研究對象，以6家公立醫(yī)院2012—2016年的運(yùn)營數(shù)據(jù)，包括部分基金支出數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用對比分析方法，通過平移，測算2016年銀川市屬公立醫(yī)院的實(shí)際補(bǔ)償率等數(shù)據(jù)，分析政策實(shí)施效果。結(jié)果①自2015年取消藥品加成以來，銀川市屬公立醫(yī)院藥占比明顯下降，2016年政府的財(cái)政撥款在數(shù)量及對醫(yī)院總收入的貢獻(xiàn)率方面并沒有由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的變化而有所提高。②以藥品加成15%作為估計(jì)，2016年銀川市屬公立醫(yī)院取消藥品加成后實(shí)際綜合補(bǔ)償率僅為43.18%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然存在著政策虧損。③在充分考慮CPI的基礎(chǔ)上，取消藥品加成提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并沒有直接導(dǎo)致患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)上漲。④醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上行增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。結(jié)論與建議①加大政府的投入力度。②各醫(yī)院進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的成本測算，最終形成對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理補(bǔ)償機(jī)制。③提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的待遇。

補(bǔ)償機(jī)制；財(cái)政收入；綜合補(bǔ)償率

補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，其改革的出發(fā)點(diǎn)是通過取消藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值和政府的財(cái)政補(bǔ)償，從而使公立醫(yī)院回歸其“公益性”[1]。2012年國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 2012年主要工作安排》，開展“取消藥品加成”的試點(diǎn)[2-3]。目前為止，我國很多城市都取消了藥品加成，通過調(diào)整其他補(bǔ)償方式彌補(bǔ)醫(yī)院藥品收入的減少。如陜西省完全通過財(cái)政來補(bǔ)償這一政策所帶來的虧損，山東省則通過增加政府投入和上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來實(shí)現(xiàn)藥品收入減少醫(yī)院的損失，寧夏銀川市市屬公立醫(yī)則通過政府（60%）、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（30%）和醫(yī)院（10%）共同分擔(dān)，浙江省則通過調(diào)整4000多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)院來解決藥品收入的減少[4]。不同的補(bǔ)償方式，財(cái)政投入的增加體現(xiàn)了政府對于公立醫(yī)院公益性的支持，但財(cái)政投入不能及時到位以及財(cái)政投入中的結(jié)構(gòu)和效率存在一定問題，如從財(cái)政投入的結(jié)構(gòu)上看，并未對醫(yī)院的運(yùn)營成本給予補(bǔ)償。另外從財(cái)政投入的效率看新醫(yī)改后政府財(cái)政投入的邊際效率呈遞減趨勢[5]。上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格雖然在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，但在補(bǔ)償了醫(yī)院的經(jīng)營成本后，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用沒有發(fā)生變化時，醫(yī)療保險(xiǎn)基金及患者的個人負(fù)擔(dān)是否受到影響？對于這兩個問題的回答應(yīng)當(dāng)是補(bǔ)償方式改革政策效果評價(jià)的落腳點(diǎn)。2015年銀川市屬6家醫(yī)院遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，也已全部完成藥品加成取消的工作，實(shí)施效果如何是本文研究的重點(diǎn)。

1 材料與方法

本研究以寧夏銀川市屬 6家公立醫(yī)院為研究對象，包括銀川市第一人民醫(yī)院、銀川市第二人民醫(yī)院、銀川市第三人民三院、銀川市中醫(yī)醫(yī)院、銀川市口腔醫(yī)院和銀川市婦幼保健院，搜集 6家公立醫(yī)院2012—2016年的運(yùn)營數(shù)據(jù)，包括部分基金支出數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)獲取途徑為寧夏區(qū)衛(wèi)生信息直報(bào)系統(tǒng)。

本研究主要采用對比分析的方法，利用平移的思想推斷2016年銀川市屬公立醫(yī)院的實(shí)際補(bǔ)償率以及銀川市公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中價(jià)格調(diào)整對醫(yī)藥費(fèi)用上漲的貢獻(xiàn)率。

2 結(jié)果

2.1 銀川市公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的主要措施及成效寧夏自2012年以縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為試點(diǎn)取消了藥品加成后，于2015年4月啟動了市級、2016年底啟動了省級公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制改革。以市級公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制政策來看，因取消藥品加成給醫(yī)院帶來的損失，30%由政府的財(cái)政預(yù)算補(bǔ)償，60%通過上調(diào)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償，10%由醫(yī)院通過設(shè)置藥事服務(wù)費(fèi)、加強(qiáng)內(nèi)部管理等自行解決。該政策的出臺旨在破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”、充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中所凝結(jié)的勞動價(jià)值，最終使醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整是本次公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的核心問題，本次調(diào)整遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降”的原則，力圖使醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格能真實(shí)地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本，調(diào)整的力度直接影響到公立醫(yī)院的運(yùn)營、患者的負(fù)擔(dān)以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。通過比較調(diào)整前后醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，可以發(fā)現(xiàn)手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等與醫(yī)務(wù)人員、技術(shù)勞務(wù)價(jià)值密切相關(guān)的價(jià)格有所上升；但大型設(shè)備檢查、化驗(yàn)、檢驗(yàn)以及藥品費(fèi)用則有所回落，如心臟彩色多普勒超聲由之前的每次69元，下降到每次65.6元，牙體缺損粘結(jié)修復(fù)術(shù)由之前的每次20元上調(diào)至每次25元，上漲幅度為25%，診療費(fèi)（門診掛號費(fèi)）也平均上調(diào)了5元。

伴隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付來看，以職工醫(yī)療保險(xiǎn)為例，職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇并沒有隨之提高，從各醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)部門了解到，社會醫(yī)療保險(xiǎn)部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)年底醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)算經(jīng)常拖欠，影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)年底的財(cái)務(wù)狀況。

2.2 2012—2016年銀川市屬公立醫(yī)院藥占比分析藥占比是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)的重要指標(biāo)，通常認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比控制在 40%左右比較合理，否則有“以藥養(yǎng)醫(yī)”之嫌。自2012年以來，銀川市屬公立醫(yī)院的平均藥占比均控制在33%以內(nèi)，2015年取消藥品加成以來，藥占比下降至26%～27%。因?qū)？漆t(yī)院特別是銀川市口腔醫(yī)院，藥占比很低（1%～8%），使得?？漆t(yī)院的藥占比明顯低于綜合醫(yī)院。見表1。

表1 2012—2016年銀川市屬6家公立醫(yī)院藥占比

2.3 2012—2016年銀川市屬公立醫(yī)院上級財(cái)政補(bǔ)助收入分析從銀川市屬 6家公立醫(yī)院中的財(cái)政補(bǔ)助收入數(shù)量來看，2012年各醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入最低，2015年達(dá)到頂峰，2016年并沒有因?yàn)楣⑨t(yī)院補(bǔ)償政策的實(shí)施而增加政府的財(cái)政投入。見表2和圖1。

表2 2012—2016年銀川市屬公立醫(yī)院上級財(cái)政補(bǔ)助收入分析(萬元)

圖1 銀川市屬公立醫(yī)院2012—2016年財(cái)政收入變化分析圖

2.4 財(cái)政收入占總收入的比2012—2016年銀川市屬 6家公立醫(yī)院的財(cái)政收入占總收入的平均比從2012年的最低25%，上升到2014年的30%，2015年又由29%滑落到22%，可以看出2016年政府的財(cái)政撥款對醫(yī)院總收入的貢獻(xiàn)率并沒有由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的變化而有所提高。因此，綜合以上兩個數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)并沒有因?yàn)樵撜叩膶?shí)施而產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)壓力。見圖2。

圖2 銀川市屬公立醫(yī)院2012—2016年財(cái)政收入占總收入比

2.5 2016年銀川市屬公立醫(yī)院實(shí)際綜合補(bǔ)償率的測量實(shí)際補(bǔ)償率是測算由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整而增加的醫(yī)療服務(wù)收入對由于取消藥品加成而帶來收入減少的實(shí)際補(bǔ)償程度。由于銀川市屬公立醫(yī)院的取消藥品加成政策是從2015年7月開始實(shí)施的，為了使數(shù)據(jù)具有可比性，特別以2014的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)推測2016年的收入，同時由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入是同服務(wù)量成正比的，以2014—2016年的服務(wù)增長率為基礎(chǔ)，可以以此推測其收入也是以同比例增加的。鑒于此，做出以下的估計(jì)[4]（表 3）：以藥品加成 15%作為估計(jì)，2016年銀川市屬公立醫(yī)院取消藥品加成后實(shí)際綜合補(bǔ)償率為43.18%，即通過三種渠道的補(bǔ)償后，銀川市屬6家公立醫(yī)院依然存在著政策虧損。

2.6 患者醫(yī)療費(fèi)用的變化及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲對醫(yī)療費(fèi)用變化的影響在充分考慮居民價(jià)格指數(shù) CPI（2.5%、1.4%、1.4%、2.1%）變化的基礎(chǔ)上，2012—2016年銀川市屬公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用、次均診療費(fèi)用呈逐年上漲趨勢。其中，人均住院費(fèi)用從2974.04元上漲至6172.89元，增加了3198.85元，上漲了1.08倍，年均增長率為26.8%，從2012—2014年，人均住院費(fèi)用年增長率為 44.0%。2014—2016年人均住院費(fèi)用增長速度明顯放緩，年增長11.3%，可推斷2015—2016年年均增長率為5.2%，遠(yuǎn)低于2012—2016年的年均增長率 26.8%，由于已剔除通貨膨脹因素，5.2%的人均住院費(fèi)用增長率可歸結(jié)為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲而引起。次均診療費(fèi)用2012—2016年維持在155.99元～213.50元，增加了57.51元，增長幅度為36.87%，年均增長率為9.2%，其中2016年較2014年增長了18.8%，年自然增長率為9.4%，可推斷2016年的診療費(fèi)用上漲中有9.4%是由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲所引起的。見圖3。

圖3 2012—2016年患者患病負(fù)擔(dān)變化

2.7 城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)收入占總收入比由于 2012—2016年在銀川市屬公立醫(yī)院總收入統(tǒng)計(jì)中僅有銀川市第一人民醫(yī)院對收入結(jié)構(gòu)做了細(xì)分，以銀川市第一人民醫(yī)院為例，城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)收入在總收入中的占比平均為 20%，其中 2013年最低為 11%，2016年最高達(dá)到 25%，城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)基金的支出壓力增大，在職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，不排除醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上行增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。見表4和圖4。

表3 2016年銀川市屬公立醫(yī)院取消藥品加成后實(shí)際補(bǔ)償率估算

表4 銀川市第一人民醫(yī)院2012—2016年城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)收入變化(千元)

圖4 2012—2016年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)收入占總收入比

3 討論及建議

3.1 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本測算通過對銀川市屬公立醫(yī)院在取消藥品加成后總收入與總支出的比和實(shí)際補(bǔ)償率的測算發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然存在著政策虧損，自2012年由略有盈余的局面過度到2015年的基本保持平衡，而到了2016年出現(xiàn)了明顯的虧損，為了保證公立醫(yī)院的正常運(yùn)營，在不增加患者負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，可繼續(xù)堅(jiān)持“總量控制、有升有降”的原則調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整在于對醫(yī)療服務(wù)成本的測算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本的測算是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基礎(chǔ)。

3.2 加大政府的投入力度經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，2015年銀川市屬公立醫(yī)院實(shí)施取消藥品加成政策以來，政府因此的政策性支出并沒有上漲，同前三年相比總量依然維持在原有的水平，而隨著公立醫(yī)院總收入水平的不斷提高，財(cái)政投入占比有下降的趨勢。一方面，政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)財(cái)政的支持體現(xiàn)了公立醫(yī)院的“公益性”。另一方面，建議政府增加對公立醫(yī)院投入的絕對量，同時注重調(diào)整投入的結(jié)構(gòu)和效率，弱化公立醫(yī)院的“逐利”傾向。

3.3 逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用銀川市屬公立醫(yī)院取消藥品加成政策實(shí)施以來，隨著居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的提高及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出壓力明顯增大，各公立醫(yī)院均出現(xiàn)了年底醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能及時結(jié)算的現(xiàn)象，直接地影響到公立醫(yī)院的運(yùn)行。建議繼續(xù)堅(jiān)持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基數(shù)，做大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的盤子，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的效用。

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Analysis on the effect of compensation mechanism in public hospitals of Yinchuan

Lang Ying

ObjectiveInvestigating the effect of compensation mechanism in public hospitals of Yinchuan.MethodsTaking 6 municipal hospitals of Yinchuan as samples,collecting the hospitals’ operating datas of 2012-2016,using contrastive anaylsis to calculate the actual compensation ratio etc.to analys the effect of compensation mechanism.Results①The propotion of income of drug and total income is going down,about 26% in 2015.The financial input and the propotion with total income are going down,which could see there is no much contribution to the total income of medical institutions since 2015.②Taking 15% profit into the calculation,the actual compensation propotion is 43.18%,there is still existing policy-ralated losses.③Taking CPI into consideration,there is 7.4% of growth of per capita hospitalization expenses contribute to medical service price growing.④Because of the rising in the price of medical services,medical insurance fund expenditures increased pressure.Suggestion ①Improve the treatment of medical insurance fund.②Increase the government's investment.③The hospital can further improve the cost of medical service price estimates,and ultimately the formation of a reasonable compensation mechanism for medical institutions.

Compensation mechanism;Financial income;The propotion of actual compensation

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.08.007

寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，銀川 750004

2016寧夏高教項(xiàng)目（編號：NGY2016133）

郎穎（1977-），副教授，博士學(xué)位。主要研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生政策。E-mail：langying.cn@163.com