呂 輝，包義勇

(宣城市中心醫(yī)院麻醉科，安徽 宣城 242000)

分娩鎮(zhèn)痛中羅哌卡因+舒芬太尼不同給藥方式對體溫的影響

呂 輝，包義勇

(宣城市中心醫(yī)院麻醉科，安徽 宣城 242000)

目的 探究硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中羅哌卡因+舒芬太尼規(guī)律間斷給藥與恒速持續(xù)給藥對體溫升高的影響。方法 選取宣城市中心醫(yī)院在2015年1至12月期間收治的、符合納入標準的行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦200例。根據(jù)給藥方式的不同，分為間斷組(n=100)和持續(xù)組(n=100)。間斷組單次給予10mL劑量，持續(xù)組按10mL/h恒速持續(xù)給藥，藥物劑量為0.08%羅哌卡因8mg+0.4μg/mL舒芬太尼4μg。記錄兩組在鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后60、120、180、240、300min、分娩時及分娩后60min時的產(chǎn)間發(fā)熱例數(shù)、感覺平面阻滯、白細胞介素-6、鼓膜體溫等情況；對比兩組產(chǎn)婦及其新生兒產(chǎn)程時間、鎮(zhèn)痛時間、新生兒體重、阿氏評分等硬膜外阻滯各項指標。結果 兩組產(chǎn)間發(fā)熱及感覺平面阻滯在各時段均無明顯差異(F值分別為1.52、0.79，均P>0.05)；與鎮(zhèn)痛前相比，兩組在鎮(zhèn)痛后240、300min、分娩時及分娩后60min時的鼓膜體溫均所升高，差異具有統(tǒng)計學意義(F=3.48，P<0.05)；兩組在所有鎮(zhèn)痛后時段的白細胞介素-6水平均較鎮(zhèn)痛前高，且持續(xù)組升高更為明顯(F值分別為3.42、4.00，均P<0.05)；持續(xù)組在鎮(zhèn)痛后180、240min時的VAS評分較間斷組高(F=3.23，P<0.05)；持續(xù)組羅哌卡因及舒芬太尼的用量較間斷組高，差異具有統(tǒng)計學意義(t值分別為4.63、6.16，均P<0.05)。結論 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中規(guī)律間斷給藥與恒速持續(xù)給藥產(chǎn)生的產(chǎn)間發(fā)熱例數(shù)無明顯差異，體溫升高可能與白細胞介素-6有關。規(guī)律間斷給藥使用藥物劑量較小，鎮(zhèn)痛效果更佳。

硬膜外麻醉；間斷給藥；持續(xù)給藥；分娩鎮(zhèn)痛；產(chǎn)間發(fā)熱

臨床上常用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術減輕產(chǎn)婦分娩時的疼痛，但可能導致產(chǎn)間發(fā)熱[1]。目前，產(chǎn)間發(fā)熱的發(fā)生機制尚不明確，可能與白細胞介素-6等炎癥因子有關[2]。相關研究表明，在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中，規(guī)律間斷給藥可有效減少藥物用量，得到眾多醫(yī)師及患者的青睞。另有研究表明，規(guī)律間斷給藥可在鎮(zhèn)痛后4h減少產(chǎn)間發(fā)熱的發(fā)生率[3]。筆者查閱相關資料，發(fā)現(xiàn)規(guī)律間斷給藥對初產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的相關報道較少。為此本研究以200例行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦為對象，探究規(guī)律間斷給藥與恒速持續(xù)給藥對其體溫升高的影響。

1資料及方法

1.1一般資料

選取2015年1至12月宣城市中心醫(yī)院收治的200例行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦，根據(jù)給藥方式的不同，分為間斷組(n=100)和持續(xù)組(n=100)。間斷組單次給予10mL劑量，持續(xù)組按10mL/h恒速持續(xù)給藥，藥物劑量為0.08%羅哌卡因8mg+0.4μg/mL舒芬太尼4μg。間斷組年齡范圍為20～31歲，平均年齡(25.73±4.32)歲；體重60～72kg，平均體重(67.82±7.17)kg；孕周37～40w，平均孕周(38.57±1.28)w；宮頸擴張1～3cm，平均(2.11±1.07)cm。持續(xù)組年齡范圍為20～30歲，平均年齡(25.69±4.35)歲；體重60～73kg，平均體重(67.85±7.21)kg；孕周37～40w，平均孕周(38.61±1.25)w；宮頸擴張1～3cm，平均(2.10±1.01)cm。兩組在年齡、體重、孕周、宮頸擴張等無明顯差異(P>0.05)。

1.2納入標準

①所有觀察對象均具有完整的出入院記錄、麻醉記錄等；②初產(chǎn)婦，年齡在18周歲以上及45周歲以下，無精神病、神經(jīng)病史；③排除嚴重凝血功能障礙、肝腎疾病、藥物濫用等患者；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)病人分級為Ⅰ、Ⅱ級；⑤為單胎，頭位產(chǎn)；⑥排除妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤等高危妊娠者；⑦本研究目的、用藥手段等已由我院醫(yī)護人員詳細告知患者及其家屬。

1.3方法

1.3.1麻醉方法

產(chǎn)婦入產(chǎn)房后，注射復方乳酸鈉(8mg/kg iv qh)。在產(chǎn)婦2～3或3～4腰椎間隙行硬膜外穿刺，用3mL1.5%利多卡因驗證穿刺情況。注射首劑0.125%羅哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼10mL，觀察產(chǎn)婦情況15min，若產(chǎn)婦視覺模糊評分法(visual analogy scale，VAS)>3分，則退出本研究。將三通管一個接頭與硬膜外管連接，另兩個接頭與兩個注射泵連接，其中一個注射泵用于分娩過程中，另一用于患者自控鎮(zhèn)痛。間斷組在鎮(zhèn)痛后75min，給予0.08%羅哌卡因8mg+0.4μg/mL舒芬太尼4μg，速率為10ml/h；持續(xù)組在鎮(zhèn)痛后15mL，以10mL/h速率給藥。自控鎮(zhèn)痛劑量為5mL。分娩后60min停藥。運用鼓膜溫度計測量鼓膜體溫，將其探頭置于外耳道，對向鼓膜，測量鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后60、120、180、240、300min、分娩時及分娩后60min的每個時點鼓膜體溫。

1.3.2視覺模糊評分法

總分為10分，疼痛分級為①0分：無痛；②<3分：輕微疼痛，可接受；③3～6分：疼痛，能忍受，但影響睡眠；④6～10分：劇烈疼痛，無法忍受，影響食欲、睡眠[4]。

1.3.3白細胞介素-6的測定

在鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后60、120、180、240、300min、分娩時及分娩后60min的每個時點，取產(chǎn)婦靜脈血2～4mL，應用酶聯(lián)免疫吸附測定方法測定白細胞介素-6水平。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。采用t檢驗計算年齡、鼓膜體溫、VSA評分等計量資料平均值的差異程度，采用χ2檢驗計算計數(shù)資料的構成比的差異程度，采用Mann-WhitneyU檢驗計算等級資料的差異程度，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1不同時間段產(chǎn)間發(fā)熱、感覺平面阻滯、白細胞介素-6、鼓膜體溫及VSA評分情況

兩組產(chǎn)間發(fā)熱及感覺平面阻滯在各時段均無明顯差異(F值分別為1.52、0.79，P>0.05)；與鎮(zhèn)痛前相比，兩組在鎮(zhèn)痛后240、300min、分娩時及分娩后60min時的鼓膜體溫均所升高，差異具有統(tǒng)計學意義(F=3.48，P<0.05)，而兩組間無明顯差異(F=1.14，P>0.05)；兩組在所有鎮(zhèn)痛后時段的白細胞介素-6水平均較鎮(zhèn)痛前高，且持續(xù)組升高更為明顯(F值分別為3.42、4.00，P<0.05)；持續(xù)組在鎮(zhèn)痛后180、240min時的VAS評分較間斷組高(F=3.23，P<0.05)，見表1。

表1 不同時間段產(chǎn)間發(fā)熱、感覺平面阻滯、白細胞介素-6、鼓膜體溫及VSA評分情況

注：Ft、Pt為時間統(tǒng)計值；Fg、Pg為組間因素統(tǒng)計值；與鎮(zhèn)痛前相比，*P<0.05；與持續(xù)組相比，＾P<0.05。

2.2硬膜外各項指標

兩組在羅哌卡因及舒芬太尼的用量差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組在B族鏈球菌陽性、使用催產(chǎn)素例數(shù)、人工破膜、器械助娩、胎盤炎癥、1min阿氏評分、5min阿氏評分、臍靜脈白細胞介素-6、產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛時間、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、新生兒體重、新生兒體溫無明顯差異(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組硬膜外各項指標

3討論

3.1硬膜外麻醉概述

硬膜外麻醉是臨床上使用最為有效、安全的分娩鎮(zhèn)痛方法。相關研究表明，硬膜外麻醉可以有效的降低產(chǎn)婦疼痛感，產(chǎn)婦能感覺到輕微的宮縮，在配合助產(chǎn)士的情況下，不僅能夠更舒適、更順利生產(chǎn)，且對新生兒結局無明顯影響。硬膜外麻醉常使用的藥物為局部麻醉藥及阿片受體激動劑。羅哌卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥，具有毒副作用小、血清清除率高、半衰期短等特點。羅哌卡因可有效抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道，進而抑制神經(jīng)興奮與傳導，阻滯作用與藥物濃度有關，被臨床廣泛應用于可行走式分娩鎮(zhèn)痛中。舒芬太尼是一種μ1受體激動劑，具有親和力強、藥物作用濃度低、易透過血腦屏障、效果持久等特點[5]。相關研究表明，羅哌卡因復合舒芬太尼能有效降低兩者藥物用量，且鎮(zhèn)痛效果更佳。另有研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛規(guī)律間斷給藥可有效降低藥物用量，提高產(chǎn)婦滿意度。相關研究發(fā)現(xiàn)，0.1%羅哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果最佳，且并發(fā)癥發(fā)生率低，對新生兒結局無明顯影響[6]。本研究使用的藥物濃度與其相似。本研究顯示，間斷組的VAS評分在鎮(zhèn)痛后明顯低于連續(xù)組，且藥物用量降低。表明，規(guī)律間斷給藥能有效降低產(chǎn)婦疼痛感，且藥物用量較少，提高了鎮(zhèn)痛效果。

3.2硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)間發(fā)熱的影響機制

相關研究表明，行硬膜外麻醉產(chǎn)婦，其產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率升高，但作用機制尚不明確，可能與產(chǎn)婦體溫調節(jié)中樞、藥物退熱效及白細胞介素-6水平有關。另有研究表明，規(guī)律間斷給藥能有效降低產(chǎn)間發(fā)熱的發(fā)生率，但產(chǎn)婦的白細胞介素-6水平相似。在未行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦中，其生產(chǎn)時，由于大口喘氣及流汗，使熱量排出，降低了產(chǎn)間發(fā)熱的發(fā)生率[12]。研究證實，行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，推注地塞米松于硬膜外腔，能有效降低白細胞介素-6水平，進而降低產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦體溫升高，確實伴隨了白細胞介素-6水平的升高，且白細胞介素-6水平升高較體溫升高早，而兩組新生兒的體溫及臍靜脈白細胞介素-6并無明顯差異。表明，血清白細胞介素-6水平升高并非產(chǎn)婦感染所致，而是產(chǎn)婦應激及非感染因素所致，與硬膜外麻醉給藥方式無關。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩種給藥方式的產(chǎn)間發(fā)熱情況無明顯差異，與相關研究結論不一致[7]?？赡艿脑蚴墙o藥時間、產(chǎn)房溫度及鎮(zhèn)痛藥物用量等有關。相關研究表明，延長規(guī)律間斷給藥時間，能使患者的散熱功能恢復，從而減少熱潴留。有研究表明，產(chǎn)間發(fā)熱常發(fā)生于有胎盤炎癥者，但存在產(chǎn)程時間、鎮(zhèn)痛時間等多種因素影響。馮善武等[8]研究表明，產(chǎn)間發(fā)熱與胎盤炎癥并無明顯關系。本研究結果與其類似。表明產(chǎn)間發(fā)熱與胎盤炎癥并無必然聯(lián)系。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中規(guī)律間斷給藥與恒速持續(xù)給藥產(chǎn)生的產(chǎn)間發(fā)熱例數(shù)無明顯差異，體溫升高可能與白細胞介素-6有關。規(guī)律間斷給藥使用藥物劑量較小，鎮(zhèn)痛效果更佳。

雖然本研究的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛兩種給藥方式的產(chǎn)間發(fā)熱情況無明顯差異，得出陰性結果，但為產(chǎn)間發(fā)熱的機制進行了探索。本研究并未記錄產(chǎn)婦的出汗量及分娩60min以后的體溫，有待進一步解決。本研究間斷給藥是手動給藥，而程序性間斷給藥更為精準，但國內市場并無此類給藥儀器，有待進一步解決。

[1]Kumar T S, Rani P, Hemanth Kumar V R,etal.Quality of labor epidural analgesia and maternal outcome with levobupivacaine and ropivacaine: a double-blinded randomized trial[J].Anesth Essays Res, 2017,11(1):28-33.

[2]Sultan P, David A L, Fernando R,etal. Inflammation and epidural-related maternal fever: proposed mechanisms[J]. Anesth Analg, 2016,122(5):1546-1553.

[3]楊興,韋鳳蓮,李梅春,等.分娩鎮(zhèn)痛對妊娠期高血壓疾病陰道分娩的效果[J].中國婦幼健康研究,2014,25(1):84-86.

[4]Arendt K W, Segal B S. The association between epidural labor analgesia and maternal fever[J]. Clin Perinatol, 2013, 40(3):385-398.

[5]郭靖,梁艷,常姣娥.腰硬聯(lián)合與硬膜外麻醉用于鎮(zhèn)痛分娩臨床效果分析[J].中國婦幼健康研究,2016,27(12):1517-1519,1551.

[6]Wassen M M, Winkens B, Dorssers E M,etal. Neonatal sepsis is mediated by maternal fever in labour epidural analgesia[J]. Obstet Gynaecol, 2014,34(8):679-683.

[7]Hajnour M S, Khokhar R S, Ejaz A A,etal.Difficulty in the removal of epidural catheter for labor analgesia[J].Saudi J Anaesth, 2017,11(1):117-119.

[8]馮善武,徐世琴,王嫻,等.規(guī)律間斷給藥用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的影響[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(9):858-861.

[專業(yè)責任編輯：陳 寧]

Effect of ropivacaine and sulfentanyl administrated differently on temperature

LYU Hui, BAO Yi-yong

(DepartmentofAnesthesiology,XuanchengCentralHospital,AnhuiXuancheng242000,China)

Objective To explore the effect of ropivacaine and sulfentanyl administrated intermittently or continuously at constant rate during epidural labor analgesia on temperature rise. Methods Altogether 200 primiparas meeting inclusion criteria, admitted in Xuancheng Central Hospital from January to December in 2015 and treated with epidural labor analgesia were selected and divided into intermittent group (n=100) and continuous group (n=100) based on different administration methods. Patients in the intermittent group were given 10ml of drug at one time, and drug was administered to the continuous group at constant speed of 10ml/h. Dose of drug was 8mg of 0.08% ropivacaine plus 4μg of 0.4μg/ml sulfentanyl. Fever cases, level of sensory block, interleukin-6, tympanic membrane temperature before analgesia and at 60 min, 120 min, 180 min, 240 min, 300 min after analgesia, at childbirth and 60 min after delivery in two groups were recorded. Maternal and neonatal birth time, analgesic time, neonatal weight, Apgar score and other indicators of epidural block in two groups were compared. Results There was no significant difference between two groups in intrapartum fever and sensory block at all periods (Fvalue was 1.52 and 0.79, respectively, bothP>0.05). Compared with before analgesia, tympanic membrane temperature at 240 min and 300 min after analgesia, at childbirth and 60 min after delivery in two groups was increased and difference had statistical significance (F=3.48,P<0.05). Level of interleukin-6 at all periods after analgesia increased significantly in two groups compared with before analgesia , and increase in the continuous group was more obvious (Fvalue was 3.42 and 4.00, respectively, bothP<0.05). VAS scores in the continuous group at 180 and 240 min after analgesia were higher than those in the intermittent group (F=3.23,P<0.05). Dosage of ropivacaine and sulfentanyl used in the continuous group was higher than that in the intermittent group and difference was statistically significant (tvalue was 4.63 and 6.16, respectively, bothP<0.05). Conclusion There is no significant difference in intrapartum fever cases caused by intermittent or continuous administration of drugs during epidural labor analgesia. Rising of body temperature may be related to interleukin-6. Intermittent administration has lower dosage and better analgesic effect.

epidural anesthesia; intermittent administration; continuous administration; labor analgesia; intrapartum fever

2017-02-17

呂 輝(1987—)，男 ，住院醫(yī)師，主要從事臨床工作。

包義勇，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.029

R714.1

A

1673-5293(2017)08-0976-04