陸文峰，張 潔，方成志

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院兒科，湖北 武漢 430060)

新生兒敗血癥發(fā)病情況及早期診斷指標(biāo)分析

陸文峰，張 潔，方成志

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院兒科，湖北 武漢 430060)

目的 研究武漢大學(xué)人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒敗血癥發(fā)病情況，分析降鈣素原(PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)等幾種早期診斷指標(biāo)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2016年1月至2016年12月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)病房住院并確診為新生兒敗血癥的41例新生兒作為敗血癥組，同時(shí)選取非感染新生兒60例作為非感染組，并對(duì)兩組的危險(xiǎn)因素、病原學(xué)、感染指標(biāo)等進(jìn)行比較分析。結(jié)果 敗血癥組41例新生兒血培養(yǎng)均陽性，以革蘭陰性桿菌最為多見(占41.5%)。敗血癥組C-反應(yīng)蛋白(CRP)、PCT、hsCRP、血清淀粉樣蛋白A(SAA)水平顯著高于非感染組(t值分別為4.70、3.71、2.71、4.66，均P<0.05)，敗血癥組血小板(PLT)水平顯著低于非感染組(t=-6.95，P<0.05)。白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞比例(NEUT%)、PLT、CRP、PCT、hsCRP、SAA、血漿纖維蛋白原(FIB)異常陽性率在敗血癥組明顯高于非感染組(χ2值分別為32.25、17.62、27.86、49.77、55.23、54.21、30.16、7.18，均P<0.05)。經(jīng)受試者工作特征曲線分析提示CRP、hsCRP、PCT對(duì)于診斷新生兒敗血癥有較高的準(zhǔn)確性，曲線下面積分別為0.900(0.822，0.978)、0.919(0.851，0.986)、0.945(0.891，0.999)。結(jié)論 WBC、NEUT%、PLT、CRP、PCT、hsCRP、SAA、FIB對(duì)于早期診斷新生兒敗血癥均有意義，其中PCT、hsCRP、CRP具有較高的準(zhǔn)確性，且檢驗(yàn)結(jié)果易得，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

新生兒；敗血癥；早期診斷；臨床應(yīng)用

新生兒期的小兒由于免疫功能極不完善、癥狀缺乏特異性、并發(fā)癥后遺癥多等特征，易發(fā)生多種疾病尤其是重癥感染性疾病，隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和抗生素的廣泛使用，感染性疾病已逐年減少，但新生兒敗血癥發(fā)病率及死亡率仍居高不下。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在發(fā)展中國家該病病死率接近50%[1]，無疑是新生兒健康的巨大威脅，因此新生兒敗血癥早期診療的重要性不言而喻。炎癥標(biāo)志物中白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hsCRP)、血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)等具有檢測(cè)迅速、靈敏度高的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用愈加廣泛，均可作為感染的早期診斷指標(biāo)[2]；也有文獻(xiàn)報(bào)道血漿纖維蛋白原(plasma fibrinogen，F(xiàn)IB)改變對(duì)新生兒敗血癥有早期診斷意義[3]。本研究旨在分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)新生兒敗血癥的發(fā)病情況及上述幾種早期診斷指的應(yīng)用價(jià)值。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

選取2016年1月至2016年12月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院NICU住院并確診為新生兒敗血癥的41例新生兒為敗血癥組，診斷均符合2003年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì)制定的《新生兒敗血癥診療方案》，且血培養(yǎng)均陽性。同時(shí)采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法隨機(jī)選取同時(shí)期診斷為新生兒黃疸、貧血、缺血缺氧性腦病等非感染性疾病的60例新生兒為非感染組，作對(duì)照研究。101例病例中，男嬰61例(60.4%)，女嬰40例(39.6%)，平均胎齡36.1周，平均住院時(shí)間14.5天，平均出生體重2.57kg；敗血癥組新生兒平均胎齡32.79周，平均出生體重1.81kg，平均住院時(shí)間28.14天；非感染組平均胎齡38.31周，平均出生體重3.09kg，平均住院時(shí)間5.25天。

1.2研究方法

記錄所有研究對(duì)象的危險(xiǎn)因素、血培養(yǎng)、血常規(guī)、CRP、hsCRP、PCT、SAA、FIB等結(jié)果，并對(duì)兩組病例的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。靜脈采血時(shí)間均為應(yīng)用抗生素治療前；嚴(yán)格無菌操作下采血2mL注入專用血培養(yǎng)瓶中行培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；CRP采用免疫比濁法測(cè)定，試劑盒為芬蘭Orion Diagnostics公司生產(chǎn)；hsCRP采用免疫透射比濁法、終點(diǎn)法測(cè)定，試劑盒為美國Beckman Coulter公司生產(chǎn)；PCT采用酶聯(lián)免疫熒光法測(cè)定，試劑盒為德國B.R.A.H.M.S公司生產(chǎn)；SAA采用膠體金法測(cè)定，試劑盒由上海奧普生物醫(yī)藥有限公司提供；FIB采用散射比濁法、Clause法測(cè)定，試劑盒為日本Sysmex公司生產(chǎn)。

血常規(guī)于新生兒期變化較大，正常范圍及陽性值參考1997年朱小瑜等人在《中國小兒血液與腫瘤雜志》發(fā)表的“新生兒期血象十項(xiàng)正常值的動(dòng)態(tài)研究”；CRP正常參考范圍0～8mg/L，≥10mg/L為陽性；hsCRP正常參考范圍0～3mg/L，≥3mg/L為陽性；PCT正常參考范圍0～0.5ng/mL，≥0.5ng/mL為陽性；SAA正常參考范圍0～10 mg/L，≥10mg/L為陽性；FIB正常參考范圍2～4g/L，≤2g/L或≥4g/L為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)是反映敏感性和特異性連續(xù)變量的綜合指標(biāo)，曲線下面積(area under the curve，AUC)越大，診斷準(zhǔn)確性越高；AUC在0.5～0.7時(shí)有較低的準(zhǔn)確性，0.7～0.9時(shí)有一定的準(zhǔn)確性，0.9以上時(shí)有較高的準(zhǔn)確性。

2結(jié)果

2.1病原菌分析

敗血癥組診斷新生兒敗血癥明確，且血培養(yǎng)均陽性，其中早發(fā)型敗血癥19例(46.3%)，晚發(fā)型敗血癥22例(53.7%)；培養(yǎng)結(jié)果提示革蘭陰性桿菌17例(41.5%)，居首位，革蘭陽性球菌13例(31.7%)，革蘭陽性桿菌 2例(4.9%)，真菌9例(22.0%)。

2.2常見危險(xiǎn)因素分析

兩組常見危險(xiǎn)因素早產(chǎn)、低出生體重(<2 500g)、胎膜早破、羊水污染、窒息、侵襲性操作、分娩方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為27.55、42.37、9.51、3.90、35.34、48.40、7.30，均P<0.05)，但性別、雙胎或多胎比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.10、1.75，均P>0.05)，見表1。

2.3兩組各早期感染診斷指標(biāo)對(duì)比分析

經(jīng)對(duì)比分析，WBC、中性粒細(xì)胞比例(NEUT%)、PLT、CRP、PCT、hsCRP、SAA、FIB異常陽性率在敗血癥組明顯高于非感染組(χ2值分別為32.25、17.62、27.86、49.77、55.23、54.21、30.16、7.18，均P<0.05)，見表2。敗血癥組CRP、hsCRP、PCT、SAA水平顯著高于非感染組(t值分別為4.70、2.71、3.71、4.66 ，均P<0.05)，敗血癥組PLT水平顯著低于非感染組(t=-6.95，P<0.05)，見表3。

表1 新生兒敗血癥常見危險(xiǎn)因素分析[n(%)]

表2 幾種感染診斷指標(biāo)異常陽性率比較[n(%)]

表3 幾種感染診斷指標(biāo)水平比較

2.4 ROC曲線分析

經(jīng)ROC曲線分析，提示幾種早期感染診斷指標(biāo)對(duì)于新生兒敗血癥均有準(zhǔn)確性，其中CRP、hsCRP、PCT有較高的準(zhǔn)確性，AUC(95%CI)分別為0.900(0.822，0.978)、0.919(0.851，0.986)、0.945(0.891，0.999)；PLT、SAA也有一定的準(zhǔn)確性，AUC(95%CI)分別為0.827(0.739，0.915)、0.837(0.742，0.932)。各指標(biāo)ROC曲線見圖1 。

圖1 幾種感染診斷指標(biāo)ROC 曲線分析

3討論

新生兒敗血癥已成為NICU常見的危重癥之一，隨著醫(yī)療水平及科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒、高危兒救治水平不斷提高，但同時(shí)由于抗生素濫用、環(huán)境變化等諸多因素，敗血癥也是一個(gè)不得不面對(duì)的重大問題。

3.1 新生兒敗血癥的發(fā)病情況

新生兒敗血癥是指各種病原體侵入新生兒血液并生長繁殖、產(chǎn)生毒素從而導(dǎo)致新生兒全身炎癥反應(yīng)，其中以細(xì)菌性敗血癥最為常見[4]。本研究中最常見的病原菌依次為大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、表皮葡萄球菌等，以革蘭陰性桿菌多見。近年來，包括真菌在內(nèi)的條件致病菌感染有增多趨勢(shì)，本研究發(fā)現(xiàn)念珠菌較為常見。新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)早期以非特異性癥狀為主，病情進(jìn)展迅速，可很快出現(xiàn)多系統(tǒng)受累甚至死亡。因此，在《新生兒敗血癥診療方案》中早已提出，如發(fā)現(xiàn)新生兒敗血癥，尤其存在極低出生體重、早產(chǎn)、胎膜早破大于12～24h、窒息、侵襲性操作等高危因素者，出現(xiàn)反應(yīng)低下、黃疸、肝脾腫大、出血傾向、休克及呼吸暫停、腹脹等癥狀時(shí)應(yīng)高度懷疑敗血癥，并盡早救治。有研究指出，診治每提前1h，可降低新生兒敗血癥死亡風(fēng)險(xiǎn)10%，開始于6h之內(nèi)的治療可以提高30%存活率[5]。

3.2 新生兒敗血癥的早期診斷及早期診斷指標(biāo)的臨床應(yīng)用

血培養(yǎng)是診斷新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢驗(yàn)周期長，且陽性率有限，如果僅依賴血培養(yǎng)結(jié)果對(duì)臨床救治是十分不利的，而找到敏感性高、特異性高且能判斷疾病嚴(yán)重程度的早期診斷指標(biāo)對(duì)于新生兒敗血癥早發(fā)現(xiàn)、早診治意義重大[6]。如前所述，WBC、CRP、PCT、hsCRP、SAA、FIB對(duì)于感染早期的診斷較有意義；另外，細(xì)菌感染病例血象改變以中性粒細(xì)胞改變多見，血小板減少對(duì)于新生兒敗血癥早期診斷也有一定意義[7]。本研究表明，WBC、NEUT%、PLT、CRP、PCT、hsCRP、SAA、FIB對(duì)于早期診斷新生兒敗血癥均有意義，幾種感染診斷指標(biāo)異常所占比例在敗血癥組明顯高于非感染組(均P<0.05)，經(jīng)ROC曲線分析提示PCT、hsCRP、CRP具有較高的準(zhǔn)確性(均AUC >0.9)。正常狀態(tài)下，PCT是甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，在嚴(yán)重感染時(shí)甲狀腺外組織也會(huì)大量產(chǎn)生，一般于感染后2h開始升高，24h達(dá)高峰，其對(duì)于感染的早期診斷敏感性高于CRP等指標(biāo)，1.5ng/mL可作為新生兒生后24h嚴(yán)重感染的臨界值；CRP產(chǎn)生于肝臟，一般在炎癥等應(yīng)激狀態(tài)下其合成量于6h內(nèi)會(huì)迅速增加，約48h達(dá)峰值，因此CRP可反映炎癥反應(yīng)的程度，新的檢測(cè)技術(shù)可檢驗(yàn)hsCRP，精確性更高，由于兩者的高敏感性，臨床上已作為新生兒敗血癥的早期輔助診斷指標(biāo)。而且，臨床上PCT、hsCRP、CRP等幾項(xiàng)感染指標(biāo)均相對(duì)廉價(jià)且檢驗(yàn)結(jié)果易獲得，因此應(yīng)用價(jià)值較高[2]。

綜上所述，早期診斷、早期治療對(duì)于新生兒敗血癥的成功救治意義重大，感染指標(biāo)PCT、hsCRP、CRP等診斷敗血癥準(zhǔn)確性較高，聯(lián)合應(yīng)用更能提高其敏感性，臨床應(yīng)用愈加廣泛。因此，對(duì)于存在多種危險(xiǎn)因素的新生兒應(yīng)監(jiān)測(cè)并認(rèn)真分析上述指標(biāo)，以指導(dǎo)新生兒敗血癥病例的早期診斷和積極救治。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：艾 婷]

Incidence and early diagnosis indexes of neonatal sepsis

LU Wen-feng, ZHANG Jie, FANG Cheng-zhi

(DepartmentofPediatrics,RenminHospitalofWuhanUniversity,HubeiWuhan430060,China)

Objective To study the incidence of neonatal sepsis in neonatal intensive care unit (NICU) of Renmin Hospital of Wuhan University and to analyze clinical application value of several early diagnosis indexes such as procalcitonin (PCT) and high sensitive C-reactive protein (hsCRP) and so on.Methods Forty- one newborns diagnosed as neonatal sepsis and admitted in NICU of Renmin Hospital of Wuhan University from January to December in 2016 were assigned into sepsis group. At the same time 60 non-infected newborns were enrolled in non-infection group. Risk factors, etiology, infection indexes in two groups were analyzed.Results Blood cultures of 41 newborns in sepsis group were all positive. Gram negative bacilli were most common, accounting for 41.5%. Levels of C-reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT), hsCRP and serum amyloid A (SAA) in neonatal sepsis group were significantly higher than those in non-infection group (tvalue was 4.70, 3.71, 2.71 and 4.66, respectively, allP<0.05). Level of platelet (PLT) in sepsis group was significantly lower than that in non-infection group (t=-6.95,P<0.05). White blood cell (WBC), neutrophil ratio (NEUT%), PLT, CRP, PCT, hsCRP, SAA and plasma fibrinogen (FIB) abnormality rate in sepsis group were significantly higher than those in non-infection group (χ2value was 32.25, 17.62, 27.86, 49.77, 55.23, 54.21, 30.16 and 7.18, respectively, allP<0.05). Receiver operating characteristic curve analysis showed that CRP, hsCRP, PCT had high accuracy in diagnosis of neonatal sepsis. Areas under the curve was 0.900 (0.822, 0.978), 0.919 (0.851, 0.986), 0.945 (0.891, 0.999), respectively. Conclusion WBC, NEUT%, PLT, CRP, PCT, hsCRP, SAA and fibrinogen (FIB) are significant for early diagnosis of neonatal sepsis, among which PCT, hsCRP and CRP have high accuracy and their results are readily available, so clinical application value is high.

newborn; sepsis; early diagnosis; clinical application

2017-02-17

陸文峰(1989—)，男，醫(yī)師，碩士研究生，主要從事兒童重癥病救治工作。

方成志，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.005

R722.13

A

1673-5293(2017)08-0908-03