曾偉， 田福利

冠狀動脈支架脫落于腎動脈1例

曾偉1， 田福利1

1 病例

患者男性，65歲，主因“發(fā)作性心前區(qū)疼痛1月，加重2 d”入院?；颊哂?月前勞累后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，伴肩背部放射痛，持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息后緩解，未予重視。2 d前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)不緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心電圖檢查示：竇性心律，V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2～0.3 mV，考慮“心肌梗死”，經(jīng)抗凝、擴(kuò)冠及對癥治療（具體用藥及劑量不詳）后轉(zhuǎn)入我院。入院診斷：急性冠脈綜合征 ST段抬高型心肌梗死（前壁）。經(jīng)強(qiáng)化抗凝、雙聯(lián)抗血小板及對癥治療1周后行冠狀動脈造影及支架術(shù)。術(shù)中造影顯示：冠狀動脈分布呈右優(yōu)勢型，前降支近段彌漫不規(guī)則性狹窄80%，其內(nèi)可見血栓形成，前向血流TIMI 2級，第一對角支開口以遠(yuǎn)次全閉塞，前向血流TIMI 2級，回旋支未見明顯狹窄、閉塞性病變；右冠近中段局限性偏心狹窄50%，前向血流TIMI 3級。置EBU3.5指引導(dǎo)管至左主干開口處，送入Pilot50 0.014×190 cm指引導(dǎo)絲通過前降支近段病變達(dá)遠(yuǎn)段，沿指引導(dǎo)絲置入Maverick 2.0×20 mm球囊，球囊到達(dá)病變處，以8～10 atm×8 s預(yù)擴(kuò)張病變一次，后撤出球囊，復(fù)沿指引導(dǎo)絲置入3.5×28 mm藥物支架，支架于前降支病變近段受阻，深插EBU指引導(dǎo)管以提供額外支持力，支架仍不能通過，回撤支架系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)支架脫載于左主干開口處，因操作不當(dāng)撤出導(dǎo)管及導(dǎo)絲，支架瞬間隨動脈血流漂至左腎動脈內(nèi)（圖1）。緊急穿刺右側(cè)股動脈，留置10F動脈鞘，送入鵝頸圈裝置，在JL4.0 6F指引導(dǎo)管的支持下，反復(fù)操作套圈，1 h后抓捕到脫落支架（圖2），成功將其從右腎動脈內(nèi)取出至體外。后經(jīng)股動脈途徑重新置入3.5×33 mm藥物支架一枚于前降支近段病變處，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后觀察患者病情穩(wěn)定，無并發(fā)癥及腎功能損害出現(xiàn)。

2 討論

圖2 支架從左腎動脈內(nèi)取出（箭頭示被抓捕并成功回撤至動脈鞘內(nèi)的支架）

支架脫落是經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中一種少見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率僅0.32%[1]，對其處理不熟悉或不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，包括心肌缺血、心肌梗死或外周動脈栓塞等，甚至威脅患者生命。早年由于支架預(yù)裝技術(shù)的原因，輸送過程中脫落事件發(fā)生率較高，近年隨著裝配工藝的提高，預(yù)鑲嵌支架的普遍使用，支架脫落發(fā)生率較前顯著降低。國內(nèi)報(bào)道的支架脫落病例較少，且多為導(dǎo)絲貫穿脫落支架的冠狀動脈內(nèi)或指引導(dǎo)管遠(yuǎn)端的脫落。林守衛(wèi)等[2]報(bào)道的冠狀動脈介入治療時(shí)支架脫落3例中，有2例經(jīng)捕捉器捕獲后取出體外，1例結(jié)束治療后撤出導(dǎo)絲時(shí)發(fā)現(xiàn)支架附著在導(dǎo)絲上，且已完全拉長變形，經(jīng)擇期重新PCI術(shù)后，結(jié)果滿意。

支架脫落的常見原因包括：①指引導(dǎo)管與冠狀動脈同軸性差，支架回撤時(shí)受阻于導(dǎo)管口側(cè)壁，球囊撤出后支架脫落于導(dǎo)管口外；②血管嚴(yán)重扭曲、成角、鈣化，致使支架推送困難或卡塞，反復(fù)推送過程中支架與球囊的結(jié)合松動并脫落；③冠狀動脈夾層，翻轉(zhuǎn)的內(nèi)膜撕裂片易托掛支架；④直接支架置入；⑤指引導(dǎo)管后坐力差，致支架推送困難，或需回撤支架進(jìn)入導(dǎo)管，增加了支架脫落幾率。支架脫落的處理方法包括脫落于冠狀動脈內(nèi)的小球囊法、套圈法、雙導(dǎo)引鋼絲法、就地置入或貼壁置入法及脫落于外周血管的套圈法、心肌活檢鉗、膽道鑷、多功能籃樣回收裝置的應(yīng)用及留置于外周血管內(nèi)擇期外科取出等[3]。

本例患者前降支近段為血栓病變，無冠狀動脈鈣化及扭曲成角，支架卡塞可能性不大，脫落原因主要為指引導(dǎo)管后坐力不足、支架前送受阻，支架回撤時(shí)受阻于導(dǎo)管口側(cè)壁，導(dǎo)致球囊與支架結(jié)合松動，但不能完全排除支架本身質(zhì)量因素。因誤操作，撤出了導(dǎo)管與導(dǎo)絲，增加了下一步處理的難度及風(fēng)險(xiǎn)性，幸運(yùn)的是支架脫入了左腎動脈，最終經(jīng)股動脈途徑用套圈法反復(fù)努力后取出，未造成不良事件發(fā)生。這警示我們，對于支架脫落的處理，預(yù)防是基礎(chǔ)，包括術(shù)前準(zhǔn)確判斷、評估冠狀動脈病變特點(diǎn)及難易程度，選擇合適的指引導(dǎo)管，保證良好的同軸性及足夠的支持力，操作應(yīng)輕柔準(zhǔn)確，避免暴力推送；一旦發(fā)生支架脫落，應(yīng)冷靜沉著，盡量保持導(dǎo)引鋼絲始終貫穿支架，為下一步處理提供條件，切忌盲目操作，增加處理難度，甚至引發(fā)不良事件發(fā)生。在脫落支架取出的過程中，合理的器械選擇及術(shù)者足夠的耐心及堅(jiān)持不懈的努力也是成功取出脫落支架的關(guān)鍵。

[1] Brilakis ES,Best PJ,Elesber AA,et al. Incidence, retrieval methods,and outcomes of stent loss during percutaneous coronary intervention：a large single-center experience[J]. Catheter Cardiovase Interv,2005,66：333-40.

[2] 林守衛(wèi),戴若竹,林榮. 冠狀動脈介入治療時(shí)支架脫落3例[J]. 中國心血管雜志,2012,17(5)：382-4.

[3] 喬樹賓. 心血管介入治療高級培訓(xùn)教程[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：398-402.

本文編輯：孫竹

R816.2

A

1674-4055(2017)08-0999-01

1075000 張家口,解放軍第251醫(yī)院心內(nèi)一科

田福利,E-mail：tianbiandiren@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.33