楊光

【摘要】本文通過(guò)綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)了肝素在PICC堵管預(yù)防和處理中應(yīng)用，詳細(xì)闡述了肝素的相關(guān)作用與利弊，介紹肝素在預(yù)防PICC堵管中不同的濃度、方式和方法，對(duì)使用效果進(jìn)行總結(jié)和歸納，為臨床使用和進(jìn)一步研究提供參考和依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】PICC；堵管；肝素；導(dǎo)管維護(hù)

【中圖分類號(hào)】R198.98

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2017）08-246-01

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈穿刺置管，使導(dǎo)管頂端置入上腔靜脈內(nèi)的深靜脈置管技術(shù)。因PICC具有留置時(shí)間長(zhǎng)、安全性高、耐高滲等特點(diǎn)，有效減少藥物對(duì)血管的刺激和穿刺帶來(lái)的痛苦，已在臨床中廣泛應(yīng)用。然而PICC的應(yīng)用也存在諸多問(wèn)題，靜脈炎、血栓、堵管、脫管和感染等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，尤其是導(dǎo)管的堵塞，發(fā)生率高達(dá)21.37%^[1]。

為預(yù)防PICC堵管的發(fā)生，肝素作為抗凝劑，以各種形式被廣泛應(yīng)用于PICC導(dǎo)管維護(hù)中。很多學(xué)者對(duì)肝素在PICC導(dǎo)管維護(hù)的應(yīng)用做了大量的比較和研究，本文將肝素在PICC導(dǎo)管維護(hù)及預(yù)防堵管中的應(yīng)用方式及效果總結(jié)并綜述如下：

1 肝素的作用

1.1 肝素的性質(zhì)和作用：肝素是一種常用抗凝劑，屬于酸性粘多糖，在體內(nèi)體外均能延緩或阻止血液凝固^[2]。小劑量的肝素鈉與抗凝血酶Ⅲ（肝素輔助因子）結(jié)合，通過(guò)滅活已經(jīng)被激活的因子X和抑制凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)變，而抑制活血栓的形成；一旦活性血栓形成，大劑量的肝素鈉可以通過(guò)阻止凝血酶的活性以及阻止纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化來(lái)抑制進(jìn)一步的血液凝結(jié)；同時(shí)肝素鈉還通過(guò)抑制纖維蛋白穩(wěn)定因子來(lái)阻止穩(wěn)定的纖維蛋白結(jié)塊的形成。當(dāng)pH值呈弱酸性（PH值6.5）時(shí)，經(jīng)輕微攪拌后堵塞物可溶解。肝素鈉的硫酸根呈酸性，可降低PICC內(nèi)的PH值，使堵塞物易于溶解^[3]。

1.2 肝素使用的利與弊：肝素經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)腎臟排出，半衰期為1～6h，平均1.5h，可隨劑量增加而延長(zhǎng)，用藥過(guò)量可致黏膜出血，關(guān)節(jié)腔積雪和傷口出血等^[2]。有學(xué)者的研究^[4]提示：TNA中加入小劑量肝素不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重出血。高繪明等人的meta分析^[5]得出結(jié)論：持續(xù)肝素輸入能預(yù)防新生兒PICC導(dǎo)管阻塞和延長(zhǎng)導(dǎo)管通暢時(shí)間，但沒有足夠的效能評(píng)估肝素相關(guān)副作用的發(fā)生率。袁玲^[6]等人認(rèn)為：使用稀釋的肝素鈉溶液（每次<2000U/ml）封管是安全的，對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響，一般成人用肝素鈉溶液濃度25～125U/ml。有研究認(rèn)為由于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的發(fā)生率極低，只有1%或更低^[7]。

2 肝素在PICC預(yù)防堵管中的應(yīng)用

2.1 肝素的應(yīng)用方式：臨床中肝素被廣泛用于留置針、PICC等動(dòng)靜脈導(dǎo)管的封管。宋翠華^[8]等人的研究表明：生理鹽水脈沖式?jīng)_管后再用肝素液正壓封管可明顯延長(zhǎng)PICC的留置時(shí)間，降低堵管率。唐軍等人的研究結(jié)果^[4]表明：在PICC營(yíng)養(yǎng)液中加入0.5U/ml的肝素可明顯降低堵管的發(fā)生。張振香等人的研究^[9]表明：聯(lián)合使用小劑量尿激酶較單純使用肝素稀釋液封管對(duì)靜脈血栓預(yù)防效果好，且安全可靠。彭易的meta分析^[10]也表明：肝素稀釋液持續(xù)滴注對(duì)減少新生兒PICC輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中的堵管有顯著效果。梁海華等人的研究^[11]得出結(jié)論：用間斷肝素注入方法與持續(xù)小劑量肝素注入方法在預(yù)防因輸注脂肪乳引起的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率有顯著差異。

2.2 肝素的使用濃度：INS《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》^[12]中沖管一節(jié)注明，肝素的濃度應(yīng)為保持導(dǎo)管通暢的最低濃度，患兒應(yīng)使用1～10U/ml濃度的肝素鹽水。 張玉霞等人的研究^[2]表明：50U/ml、125U/ml、250U/ml三組不同濃度的肝素生理鹽水封管均安全，但250U/ml的肝素生理鹽水2ml正壓封管，導(dǎo)管內(nèi)靜脈血栓及導(dǎo)管堵管發(fā)生率均低于另外兩組。也有相關(guān)文獻(xiàn)^[13]報(bào)道：肝素液在外周導(dǎo)管中的使用濃度應(yīng)為0.25～0.5U/（kg·h），1d最大劑量不應(yīng)超過(guò)12U/（kg·h），這樣的劑量和濃度不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 肝素與其他封管液的使用效果：曾麗吟等人的研究分析^[14]說(shuō)明：肝素鹽水封管預(yù)防PICC導(dǎo)管血栓形成和堵管發(fā)生的效果優(yōu)于用無(wú)菌生理鹽水封管。楊楠蘭等人的研究^[15]也表明：使用可來(lái)福無(wú)針密閉接頭加稀釋肝素鹽水脈沖式封管較生理鹽水脈沖式封管堵管發(fā)生率低。袁玲^[6]等人也認(rèn)為：一般情況下，肝素鈉稀釋液封管效果優(yōu)于生理鹽水，大劑量?jī)?yōu)于小劑量，老年人及高凝狀態(tài)者，選用的肝素鈉稀釋液濃度要高。姜淑冬^[16]對(duì)腫瘤患者的研究卻顯示：短時(shí)間內(nèi)生理鹽水封管和肝素稀釋液封管的效果相同，但隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)，生理鹽水封管的作用優(yōu)于肝素稀釋液封管。國(guó)外有學(xué)者研究表明：稀釋肝素液和0.9%氯化鈉溶液對(duì)PICC進(jìn)行封管臨床結(jié)果相等^[17]。

3 肝素在PICC導(dǎo)管維護(hù)中的應(yīng)用

胡鳳瓊等人建議當(dāng)PICC未完全堵塞而出現(xiàn)輸液不暢者可立即注入5～10mL（125U/mL）肝素鈉稀釋液，夾管20min進(jìn)行溶栓；血凝塊堵塞者可用肝素+擠壓導(dǎo)管法進(jìn)行導(dǎo)管再通^[18]。顧金美等人^[19]也提及PICC出現(xiàn)堵管時(shí)，可使用負(fù)壓抽吸肝素進(jìn)行導(dǎo)管再通。黃硯屏^[20]對(duì)新生兒PICC的研究表明：1U/ml和10U/ml的肝素稀釋封管液對(duì)新生兒靜脈血栓的預(yù)防效果無(wú)差異，肝素稀釋液封管優(yōu)于生理鹽水封管。謝莉玲的研究^[21]提示：小劑量肝素稀釋液沖管和封管可有效預(yù)防PICC置管期間血栓性靜脈炎的發(fā)生，而且不增加血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)。endprint

總結(jié)

針對(duì)不同的患者和凝血狀態(tài)，肝素在PICC維護(hù)中的安全濃度范圍不同；在預(yù)防PICC堵管的效果方面，肝素稀釋液沖封管效果優(yōu)于生理鹽水；在 TPN等大顆粒液體中加少量低濃度肝素可預(yù)防PICC堵管。合理的肝素應(yīng)用能有效預(yù)防PICC堵管的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間，而肝素誘導(dǎo)血小板減少等不良反應(yīng)的發(fā)生率極低。

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