盧秋琴

【摘要】 經(jīng)過對一例經(jīng)股靜脈行接觸性溶栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓患者的護理后，體會到正確的治療方案、正確的手術方式，積極預防顱高壓以及精心的術后護理對患者康復起著至關重要的作用。單純抗凝治療對顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者有效，但無法預示該病預后，經(jīng)股靜脈置入微導管將溶栓藥物直接注入靜脈竇，可有效提高腦內(nèi)局部藥物濃度，即可溶解血栓，可減少全身用藥，降低并發(fā)癥發(fā)生。此溶栓治療技術創(chuàng)傷小，費用低，靜脈竇血栓形成的再通率達90%以上，且無嚴重的并發(fā)癥。我們采用手術前予積極降顱壓、抗凝治療的同時，做好術前準備和心理疏導，術后嚴密觀察病情變化、保持正確的體位、避免導管的脫出移位、及時發(fā)現(xiàn)出血傾向、耐心的心理指導、重視出院宣教等促進患者康復。本案例患者恢復良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

【關鍵詞】 股靜脈；接觸性溶栓；顱內(nèi)靜脈竇血栓；護理

【中圖分類號】R39.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2017）08-201-01

顱內(nèi)靜脈竇血栓是一種由多種病因引起的腦靜脈系統(tǒng)閉塞性血管疾病，以非感染原因多見，也可見于凝血、纖溶系統(tǒng)功能紊亂者，病死率達13.8%-48%^[1]。尤其上矢狀竇中1/3血栓形成后果最為嚴重。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成引起腦靜脈回流障礙和腦脊液吸收障礙為主要原因。臨床主要表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作和神經(jīng)系統(tǒng)受損。單純的抗凝治療只能防止血栓再擴大，而不能溶解已形成的栓子；常規(guī)溶栓治療雖可提高靜脈竇的血管再通率和改善臨床預后，但是致殘率和病死率仍較高。近年來所采用血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)靜脈竇血栓被認為是最直接有效的方法^[2]，通過外周血管置入微導管將溶栓藥物直接注入靜脈竇，可有效提高腦內(nèi)局部藥物濃度，即可溶解血栓，可減少全身用藥，降低并發(fā)癥發(fā)生。2015年10月22日我科收治了一例顱內(nèi)廣泛靜脈竇（上矢狀竇、直竇、竇匯、兩側(cè)橫竇及乙狀竇）血栓形成的患者，采用微導管介入接觸溶栓治療，經(jīng)過精心護理，效果滿意，康復出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者女性，44歲，因“頭痛1周余”于2015年10月22日入院?；颊呒韧?0年頭暈黑矇，并暈厥過三次史，近期內(nèi)因母親病重有較大的精神刺激以及心理壓力。一周余前飲酒后突發(fā)為后枕部“爆炸樣”劇烈疼痛，伴有頭暈、惡心、嘔吐，畏光畏聲，疼痛持續(xù)存在，且陣發(fā)性加劇，一周以來癥狀無法自行緩解遂住本院。入院查體：T36.5℃， P：75次/分，RR：16次/分，BP：122/78mmHg，神志清，精神軟，對答切題、吐詞清晰，右眼視力下降，四肢肌力V級，病理征未引出，共濟檢查患者因情緒不佳不予配合。顱腦MRI左側(cè)小腦半球及枕葉大片狀異常信號，左側(cè)橫竇、上矢狀竇信號異常，左側(cè)側(cè)腦室旁小腔隙灶。入院后給予甘油果糖、甘露醇降顱壓治療，伊諾肝素鈉針抗凝治療，但效果不佳，仍持續(xù)疼痛。頭顱CE-MRV報告：上矢狀竇、直竇、竇匯、兩側(cè)橫竇及乙狀竇充盈缺損，提示靜脈血栓，結(jié)合臨床患者顱內(nèi)靜脈竇血栓形成診斷明確。患者入院第6天行頭顱DSA及經(jīng)股靜脈置管顱內(nèi)靜脈竇接觸性溶栓治療，第8天復查腦血管造影，患者接觸性溶栓治療效果滿意，予以拔除微導管及長鞘管，停尿激酶、肝素鈉微泵使用，繼續(xù)低分子肝素0.4ml皮下注射Q12h抗凝治療，第11天開始給予華法林片3毫克一次/日抗凝治療?；颊呋謴土己茫瑹o頭痛頭暈以及惡心嘔吐，右眼視力下降較前改善，第13天予以出院。

2 手術方法

患者取仰臥位，局麻下行右側(cè)股動脈穿刺，予2%利多卡因局部浸潤麻醉穿刺部位。置入5F穿刺鞘至股動脈，采用5F造影導管行兩側(cè)頸內(nèi)動脈造影，顯示上矢狀竇及雙側(cè)橫竇、乙狀竇大量充盈缺損，考慮顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。從右側(cè)股靜脈置入6F長鞘至右側(cè)頸內(nèi)靜脈起始部，聯(lián)用微導管及微導絲將微導管頭端插管至上矢狀竇，造影確認置管位置良好，保留微導管及6F長鞘。術畢拔除右側(cè)股動脈導管及動脈鞘，用動脈閉合器封閉右側(cè)股動脈穿刺點，加壓包扎后送回病房。并予以100萬單位尿激酶經(jīng)微導管微泵靜推維持24小時每日一次，2.5萬單位肝素鈉經(jīng)6F長鞘微泵靜推維持24小時每日一次。手術過程順利，術中患者生命特征平穩(wěn)，無明顯不適主訴，四肢遵囑活動較好?；颊唠x導管室生命體征：P 73次/分 R 16次/分 BP127/73mmHg SPO2 100%。每4-6小時查凝血譜，監(jiān)測血APTT控制在70-90秒之間，根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整肝素鈉劑量。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 顱內(nèi)壓增高的護理 患者由于靜脈竇血栓的形成，血液回流受阻，使毛細血管和小靜脈壓增高，同時缺氧造成血管內(nèi)膜損傷，使血管壁通透性增加，血液成分漏出血管，造成腦水腫。另外靜脈竇血栓的高凝狀態(tài)，大量的凝血酶可以通過對腦細胞的毒性作用，對腦屏障的影響造成腦水腫引起顱內(nèi)壓升高^[3]。頭痛是顱內(nèi)壓增高最常見的臨床表現(xiàn)，夜間或清晨時明顯，呈持續(xù)性、搏動性、伴有陣發(fā)性加劇；顱內(nèi)壓增高使眼眶內(nèi)靜脈回流受阻，引起視乳頭水腫，外展神經(jīng)受到牽拉，產(chǎn)生視物模糊。患者入院時頭痛明顯，右眼視力下降，符合顱高壓的表現(xiàn)，護理上患者臥床休息，取頭高位15～30 °，保持情緒穩(wěn)定，嚴密觀察患者的意識、瞳孔、眼球活動及頭痛的程度、性質(zhì)、部位；按醫(yī)囑給予病因治療、抗凝治療；及早發(fā)現(xiàn)及干預各種增高顱內(nèi)壓的因素，如劇烈咳嗽，用力排便，情緒激動等，防止腦疝發(fā)生^[4]。由于患者四肢肌力V級，在使用脫水劑后頭痛能緩解，精神狀態(tài)良好，喜下床如廁，經(jīng)過護理人員的反復宣教，講解利弊關系，取得患者的合作，遵守臥床原則，患者未發(fā)生腦疝情況。

3.1.2 術前準備 患者入院后完善血常規(guī)、凝血功能等一系列檢查，術前禁食、禁水6小時，給予常規(guī)備皮，講解手術方法、術中配合及術后注意事項，以緩解患者緊張情緒，并予留置導尿。endprint

3.2 術后護理

3.2.1 留置導管的護理 患者術中經(jīng)股靜脈置入微導管是顱內(nèi)靜脈竇血栓形成接觸溶栓治療的重要途徑，因此做好股靜脈微導管及6F長鞘管的護理非常重要。術后保留右股靜脈微導管及6F長鞘并帶回病房，局部予紗布敷料包裹，外用3M彈性膠布交叉固定于大腿部，妥善固定，避免鞘管脫出、移位、堵塞，避免拉扯鞘管。遵囑予以生理鹽水50ml，50萬單位尿激酶經(jīng)微導管以4ml/h微泵靜推維持，生理鹽水48ml，12500個單位肝素鈉經(jīng)6F長鞘以3.4ml/h微泵靜推維持，保持輸液通暢?；颊呓^對臥床休息，保持患肢伸直位，防止留置管下肢彎曲引起導管打折，導致導管與血管壁貼附不緊密而發(fā)生滲血。保持導管鞘管周圍區(qū)域的無菌，注意穿刺部位皮膚的護理。同時觀察導管穿刺點有無滲血滲液，導管周圍有無皮疹、發(fā)紅等現(xiàn)象?；颊咝g后48小時后在放射科導管室行顱內(nèi)靜脈竇直接造影，將造影劑高壓注射器與微導管連接后造影，顯示上矢狀竇、右側(cè)橫竇、乙狀竇顯影良好，回流速度基本正常，左側(cè)橫竇乙狀竇未顯影，考慮溶栓治療效果滿意，與主管醫(yī)生討論后決定拔除導管及導管鞘，局部壓迫止血后，加壓包扎，沙袋壓迫穿刺點6小時，囑平臥右下肢制動24小時，監(jiān)測生命體征，繼續(xù)低分子肝素皮下注射治療?；颊吡糁脤蚬苊刻?.5%pvp-碘會陰護理，記錄尿量，顏色，每周更換導尿管的引流袋。各管道明顯標識，妥善固定，預防意外拔管。本病例無導管感染及意外拔管情況發(fā)生。

3.2.2 體位護理 患者留置導管期間需絕對臥床，保持穿刺側(cè)下肢伸直位2天（余肢體可小幅度床上活動，減輕腰部酸脹感，并預防壓瘡），長時間制動極易引起患者的煩躁、焦慮等負性情緒?；颊咝g后一天即出現(xiàn)全身酸脹感，要求屈膝側(cè)臥位休息，責任護士耐心做好心理護理，不厭其煩的對治療的要求與必要性進行解釋，并對患者進行患肢的按摩，最終患者堅持到底，導管固定妥當，輸液通暢，穿刺點無出血情況。

3.2.3 凝血功能監(jiān)測 根據(jù)醫(yī)囑每隔4-6小時查凝血譜?；颊呓佑|溶栓48小時內(nèi)血APTT在66.1-98.3秒之間，基本控制在要求范圍之間，根據(jù)APTT結(jié)果隨時調(diào)生理鹽水48ml加12500個單位肝素鈉的速度，范圍在2-3.4ml/h之間?；颊呷芩ㄟ^程中無出血性并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.4 并發(fā)癥的觀察

3.2.4.1 顱內(nèi)出血 顱內(nèi)靜脈竇血栓直接溶栓的主要并發(fā)癥是溶栓和抗凝情況下的顱內(nèi)致命性出血。觀察患者意識狀況、瞳孔、生命體征、肢體及語言功能的變化，如患者出現(xiàn)意識障礙等，應考慮顱內(nèi)出血的發(fā)生。

3.2.4.2 皮膚黏膜、泌尿系統(tǒng)出血 應觀察穿刺處周圍有無紅腫、壓痛，穿刺點有無出血、滲血。在抗凝情況下，穿刺處出現(xiàn)局部血腫多為穿刺點滲血所致，表現(xiàn)為局部腫脹。若出現(xiàn)此種情況應立即通知醫(yī)生。此外，還應注意患者有無牙齦及皮膚黏膜出血、有無血尿、便中帶血等情況，并根據(jù)醫(yī)囑定時采血查凝血機能。

3.2.4.3 深靜脈血栓形成 觀察穿刺側(cè)肢端皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況。了解有無肢體疼痛、感覺異常、活動障礙等現(xiàn)象，避免受壓時間過長，形成壓瘡及下肢靜脈血栓。注意傾聽患者主訴，有無胸悶、氣短的不適，以防發(fā)生肺栓塞。注意患者肢體活動情況及語言功能，警惕發(fā)生腦梗塞。

3.3 出院指導：靜脈竇血栓形成后就有反復生長的特點，治療中既要溶栓又要長期抗凝，往往需要1-2年的時間^[5]。護理人員在患者入院后即開始有計劃的進行出院指導，要求患者或家屬在出院前能準確的復述?；颊叱鲈汉罄^續(xù)服用華法令片，切勿自行停藥以及改變劑量。每周復查一次INR值，控制在2-3之間，連續(xù)復查四周后，若INR值控制穩(wěn)定，則每月復查一次。服藥期間需關注有無出血傾向，如出現(xiàn)牙齦出血、皮膚粘膜瘀斑明顯，或出現(xiàn)黑便以及嘔血等消化道出血癥狀、月經(jīng)量增多等情況請立即就診。若出現(xiàn)頭痛復發(fā)或加重請立即就診。

4 小結(jié)

單純抗凝治療對顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者有效，但無法預示該病預后。直接接觸溶栓治療技術創(chuàng)傷小，靜脈竇血栓形成的再通率達90%以上，且無嚴重的并發(fā)癥，具有廣泛的應用前景。手術前予積極降顱壓、抗凝治療的同時，做好術前準備和心理疏導，術后嚴密觀察病情變化、保持正確的體位、避免導管的脫出移位、及時發(fā)現(xiàn)出血傾向、耐心的心理指導、重視出院宣教等促進患者康復。

參考文獻

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[2] 郭新賓，范一木，管生.介入微導管竇內(nèi)溶栓治療產(chǎn)后重癥靜脈竇血栓[J].介入放射學雜志，2013，22（4）：271-273.

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[4] 王秋意.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成14例的護理[J].護理予康復，2011，l0（3）：226-228.

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