閭涵+徐敏+張霞

【摘要】本文總結(jié)了一例中毒性表皮壞死松解癥患兒的護(hù)理體會。通過對患兒實(shí)施保護(hù)性隔離，進(jìn)行積極抗感染治療，密切觀察病情變化，加強(qiáng)對皮膚和粘膜的護(hù)理，給予營養(yǎng)支持與健康指導(dǎo)，患兒好轉(zhuǎn)出院。

【關(guān)鍵詞】 中毒性表皮壞死松解癥；保護(hù)性隔離；護(hù)理

【中圖分類號】 R562.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

【文章編號】2095-6851（2017）08-116-02

中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolys-is，TEN）表現(xiàn)為皮膚表面彌漫性紅斑、壞死和脫落，外觀似燙傷，常伴口腔、生殖器、鼻、眼等部位黏膜受累，屬于遲發(fā)型藥物過敏反應(yīng)，誘發(fā)因素包括藥物、病毒感染、惡性腫瘤、化學(xué)藥品暴露和放射性藥品治療等，其中藥物為主要因素之一^[1]，而接觸紅木及進(jìn)口的巴西杉木引起的重癥藥疹也屢見不鮮^[2]。病人常因敗血癥或全身衰竭而死亡，病死率高達(dá)50%^[3]。近來我科收治1例TEN患兒，經(jīng)過精心治療和護(hù)理， 患兒痊愈出院。具體治療、護(hù)理經(jīng)過如下：

1 臨床資料

1.1 病情介紹：

患兒女，10+月，野外玩耍后出現(xiàn)皮疹，初為紅斑，后出現(xiàn)水皰伴發(fā)熱、煩躁不安、食欲下降，于2017年6月11日收入我科。入院時T 36.7℃，PR 120次/分，RR 34次/分，BP 82/41mmHg，神志清楚?；純喝砥つw、耳廓、會陰、肛門可見密集的大小不等水皰，皰液清亮，部分水皰破潰，可見紅色糜爛面，水皰間皮膚正常，尼氏征陰性，口唇皰疹、口腔黏膜破潰。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC：15.8×10^9，CRP：69mg/L，PCT：0.24ng/L，皰液涂片：未見細(xì)菌及酵母樣菌，胸片：雙肺紋理稍多、模糊。診斷：中毒性表皮壞死松解癥。

1.2 治療經(jīng)過：

入院后，予保護(hù)性隔離、抗過敏藥物、激素、人免疫球蛋白沖擊療法等對癥治療。入院第二天行CVC置管，第三天皰液涂片示未見酵母樣菌，第五天水皰較前明顯消退，部分破潰水皰結(jié)痂，口唇及口腔內(nèi)皮膚破損好轉(zhuǎn)，拔除胃管改為經(jīng)口喂養(yǎng)。入院第六天停靜脈用甲潑尼龍，改為口服醋酸潑尼松片。經(jīng)過精心治療和護(hù)理，2017年6月21日血常規(guī)：WBC：6.1×109/L，CRP：8mg/L，PCT：0.01ug/L；患兒全身的水皰大部分已結(jié)痂、脫痂，水皰間皮膚正常，予出院。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 病房環(huán)境：

將患兒安置于隔離病房，病室光線柔和，室溫28℃～30℃，濕度50%～60%。每日行空氣消毒2次，每次4小時。

2.2 病情觀察：

患兒皮膚黏膜受損嚴(yán)重，極易發(fā)生感染，可因液體和電解質(zhì)失衡和多臟器合并癥而死亡。予密切監(jiān)測生命體征，觀察患兒神志、精神狀態(tài)、皮疹水皰有無新增、皮膚黏膜愈合情況，有異常立即報告醫(yī)生及時處理；密切觀察藥物的不良反應(yīng)，尤其針對糖皮質(zhì)激素用藥后引起的消化道出血；注意觀察大便顏色，定時監(jiān)測PCT、血壓、血糖等指標(biāo)。

2.3 營養(yǎng)支持：

患者皮膚大面積糜爛，伴隨大量的體液及電解質(zhì)丟失。疾病初期患兒口腔黏膜糜爛，不能進(jìn)食，予管喂配方奶。根據(jù)出入量情況及床旁

血?dú)夥治鼋Y(jié)果制定靜脈補(bǔ)液計劃，防止發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂。病情好轉(zhuǎn)后予經(jīng)口喂養(yǎng)，喂養(yǎng)前使用魚肝油充分潤滑口唇，所用奶嘴、奶瓶經(jīng)高溫蒸汽滅菌。

2.4 用藥護(hù)理：

早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠調(diào)節(jié)患者體內(nèi)代謝平衡，對常規(guī)治療手段無法治愈的炎癥具有顯著療效^[4][5]，然而糖皮質(zhì)激素也有柯欣綜合征、重癥感染、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍等副作用^[6]。在糖皮質(zhì)激素使用期間，加強(qiáng)對血壓、血糖、胃腸道潰瘍及出血、低鈣等水電解質(zhì)紊亂的監(jiān)測。免疫球蛋白能夠特異性地與抗原結(jié)合，發(fā)揮免疫功能，能夠促進(jìn)皮損恢復(fù)，療效佳，不良反應(yīng)少^[7]。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合人免疫球蛋白能夠縮短病程、減少繼發(fā)性感染、降低死亡率^[8]。輸注免疫球蛋白時先緩慢輸入，觀察無不良反應(yīng)再給予繼續(xù)輸注；加強(qiáng)對輸液部位的巡視，防止輸液滲漏發(fā)生。

2.5 皮膚黏膜護(hù)理及護(hù)理措施創(chuàng)新

2.5.1 患兒右側(cè)腹股溝皮膚皮疹較少，未見水皰，為減少反復(fù)靜脈穿刺造成皮膚損傷，行右側(cè)腹股溝CVC置管。

2.5.2 暴露干燥療法：每日生理鹽水清潔皮膚后，1：20艾利克溶液浸透紗布濕敷四肢及軀干皮膚，因臉部部位特殊，口鼻需要通氣，故使用自制眼、鼻、口位置開孔（把紗布剪成面膜狀）的艾利克溶液浸透紗布濕敷臉部皮膚。較小的水皰讓其自然吸收；較大的水皰，用無菌注射器低位穿刺抽吸皰液并保持皰壁的完整。每日紅外線烤燈治療一次，每次照射30分鐘。當(dāng)有痂皮脫落時，用無菌剪刀剪去痂皮以防止痂皮在外力作用下撕脫周圍完整皮膚。袖帶測量血壓時，使用魚肝油濕潤的無菌紗布包裹上肢，作為血壓袖帶與皮膚之間的保護(hù)層。及時修剪指甲，勤換尿布。

2.5.3 會陰肛周皮膚的護(hù)理：1：20艾利克溶液沖洗外陰bid；患兒排便后予0.9%生理鹽水清洗肛周，再用1：20艾利克溶液沖洗。

2.6 心理護(hù)理與健康教育：

由于患兒年幼，無家屬陪伴，容易導(dǎo)致患兒及家屬出現(xiàn)各種心理反應(yīng)。對患兒采取個性化護(hù)理如播放兒歌，陪同患兒玩耍等方式穩(wěn)定患兒情緒。與家屬有效溝通，告知疾病相關(guān)知識及治療方案，緩解家屬緊張情緒，使其配合、支持治療。指導(dǎo)家庭護(hù)理注意事項(xiàng)。

3 護(hù)理體會

3.1 由于大面積皮膚黏膜破潰，造成患兒蛋白質(zhì)、體液丟失。在腸內(nèi)營養(yǎng)的同時，建立CVC，給予靜脈補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素，維持水、電解質(zhì)平衡，保證靜脈營養(yǎng)輸入，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。

3.2 皮膚粘膜的護(hù)理是本病護(hù)理的重點(diǎn)，根據(jù)患者的具體情況，我科自制“紗布面膜”在預(yù)防面部皮損和感染起到了積極的作用；“面膜紗布”可以更好的與臉部皮膚緊密貼合，提高患兒的舒適感，減少了護(hù)理人員的工作量，從而提高護(hù)理人員的成就感。

總之，在護(hù)理中，勤觀察、常思考、多總結(jié)，根據(jù)患兒具體情況不斷改進(jìn)護(hù)理方法和護(hù)理用具，有針對性地對患兒進(jìn)行心理護(hù)理。在完善護(hù)理方法的同時，又能讓患兒得到更好的照護(hù)，提高病人、家屬滿意度。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃年旭，余雄杰，祁輝等.臨床藥師參與中毒性表皮壞死松解癥患者診治的藥學(xué)實(shí)踐[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2016，25（5）：313-316.

[2] 朱駿，孫秀坤，沈宏等.25例中毒性表皮壞死松解癥住院患者治療的回顧與分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2015，14（5）：310-312.

[3] 楊國亮.皮膚病學(xué)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社， 1992： 536.

[4] 周秀莉，王婷.62例口腔黏膜綜合癥及中毒性表皮壞死松解型藥疹的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，10（28）：282-283.

[5] 楊永生，徐金華.大皰表皮松解型藥疹的研究進(jìn)展[J].臨床皮膚科雜志，2013，34（6）：325-327.

[6] 張娜，韓世新，樸永君等洪.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合靜脈注射人免疫球蛋白成功治療兒童中毒性表皮壞死松解癥3例[J].臨床皮膚科雜志，2013，42（11）：700-701.

[7] 王偉銘，陳洪宇，劉華鋒，等.糖皮質(zhì)激素常見副作用的中西醫(yī)結(jié)合治療J中華疾病研究電子雜志.2015，4（14）：173-176.

[8] 孫杰，劉晉，龔晴麗，等.糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白治療中毒性表皮壞死松解癥療效分析[J].中華皮膚科雜志，2015，17（9）：633-636.endprint