李江云

【摘要】目的： 觀察比較早期指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢功能鍛煉對(duì)預(yù)防外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管側(cè)上肢腫脹的效果。方法：將80例PICC置管患者隨機(jī)分為觀察組（40例）和對(duì)照組（40例）。觀察組置管后即指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行上肢功能鍛煉，對(duì)照組僅給予一般指導(dǎo)，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行觀察、護(hù)理和記錄。結(jié)果：對(duì)照組腫脹發(fā)生率22.5%，觀察組為5%，兩組比較，差異有顯著性意義（P<0.05）。兩組穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率比較，差異無(wú)顯著性意義（P>0.05）。結(jié)論：早期指導(dǎo)PICC患者進(jìn)行功能鍛煉.能有效預(yù)防肢體腫脹的發(fā)生，且不引起滲血，具有安全、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；功能鍛煉； 肢體腫脹； 滲血

【中圖分類號(hào)】 R63.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

【文章編號(hào)】2095-6851（2017）08-008-01

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）從90年代就已經(jīng)開(kāi)始引入我國(guó)，利用PICC可以將藥物直接輸注在血流速度快、血流量大的中心靜脈，避免了患者因長(zhǎng)期輸液或輸注高濃度、強(qiáng)刺激性藥物帶來(lái)的血管損害，減輕因反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦^[1]，保證了治療的順利進(jìn)行^[2]?，F(xiàn)今作為一條長(zhǎng)期、安全、無(wú)毒、無(wú)痛性的輸液通路，具有程序簡(jiǎn)單、操作安全、置管成功率高，以及不限制患者上肢活動(dòng)，提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，是目前最安全的中心靜脈輸液工具之一^[3-5]，被廣泛地應(yīng)用于臨床。PICC主要適用于需要長(zhǎng)期輸液治療、腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)支持以及其他高滲、刺激性強(qiáng)液體以及老年病人的輸液等。但是PICC畢竟是一項(xiàng)介入性的有創(chuàng)操作，其導(dǎo)管的異物性以及置管后可能存在的使用不當(dāng)或維護(hù)不周導(dǎo)致患者仍不可避免地發(fā)生各種并發(fā)癥。研究表明，PICC最常見(jiàn)的并發(fā)癥為多種原因引起的置管側(cè)肢體腫脹，其發(fā)生率為12%^[6]。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，早期功能鍛煉能有效消除組織腫脹^[7]。但其是否能用于早期指導(dǎo)留置PICC患者進(jìn)行功能鍛煉，以較好地預(yù)防肢體腫脹的發(fā)生，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。為了減少PICC置管患者上肢腫脹的發(fā)生，提高患者對(duì)于導(dǎo)管的應(yīng)用程度以及患者的生活質(zhì)量，筆者通過(guò)對(duì)中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)中心的40例PICC置管患者進(jìn)行早期功能鍛煉指導(dǎo)，收到良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：

自2011年9月至12月份隨機(jī)選取院內(nèi)PICC維護(hù)中心的置管患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇由同一操作者和助手使用相同的穿刺技術(shù)和設(shè)備進(jìn)行穿刺置管、且穿刺點(diǎn)在相同部位和血管、導(dǎo)管末端置于相同血管位置、導(dǎo)管材質(zhì)相同、一次置管成功的患者，年齡在18-60歲，性別不限，凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除已有靜脈血栓診斷、縱膈腫瘤、上腔靜脈綜合征等影響血液回流的疾病的患者。80例患者中乳腺癌56例，胃癌16例，其他8例。按照分層抽樣方法隨機(jī)分成2組，每組40例，分別命名為對(duì)照組和觀察組。其中對(duì)照組與觀察組各有乳腺癌28例，胃癌8例及其他4例，且兩組患者在年齡及性別及凝血功能上差異無(wú)顯著性意義（均P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：

本實(shí)驗(yàn)采取單盲法，工作人員知道分組情況，可對(duì)不同組采取不同的措施，但對(duì)實(shí)驗(yàn)做出診斷的醫(yī)務(wù)人員不能知曉分組情況，以免對(duì)結(jié)果加入個(gè)人主觀意向而懷疑結(jié)果并影響實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

干預(yù)方法：兩組均由接受專業(yè)培訓(xùn)具有專業(yè)資格的同一操作者使用B超引導(dǎo)下的塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC穿刺置入術(shù)，均選擇肘上穿刺。且均選用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的硅膠材質(zhì)導(dǎo)管，以無(wú)菌小紗布置于穿刺點(diǎn)處，3M公司生產(chǎn)的10×10cm透明敷貼覆蓋并以彈力繃帶加壓固定24小時(shí)。對(duì)照組置管后，按PICC術(shù)后常規(guī)護(hù)理，僅給予患者避免置管側(cè)肢體負(fù)重、劇烈活動(dòng)等一般指導(dǎo)，患者可進(jìn)行一般的日常生活活動(dòng)，護(hù)士不指導(dǎo)患者系統(tǒng)鍛煉。觀察組在常規(guī)護(hù)理和日常生活自理活動(dòng)基礎(chǔ)上，置管24 h后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。指導(dǎo)方法：置管24h后即督促患者進(jìn)行置管側(cè)上肢的功能鍛煉，具體為：置管術(shù)后第1天囑患者進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)和旋腕運(yùn)動(dòng)，每天4次，每次10分鐘；術(shù)后第2天囑患者在以上運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上加上屈肘運(yùn)動(dòng)，可以對(duì)側(cè)食指及中指輕壓穿刺點(diǎn)上端1cm處，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，每天2次，每次20下，以上功能鍛煉持續(xù)2周。分別對(duì)兩組患者進(jìn)行觀察、護(hù)理和記錄。

1.2.2 觀察指標(biāo)：

觀察記錄兩組置管患者72h、第1、第2周上臂圍、穿刺點(diǎn)滲血情況。上臂圍測(cè)量方法：上臂伸直，用軟尺測(cè)量肘橫紋上10cm處。臂圍增加>2 cm，視為腫脹。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

將數(shù)據(jù)錄入SPSS軟件，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管側(cè)手臂腫脹情況比較：對(duì)照組40例患者中有9例上臂圍有不同程度的增加，觀察組40例患者中有2例發(fā)生上臂腫脹，兩組患者置管側(cè)上肢腫脹發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.16， P<0.05）。兩組患者PICC穿刺點(diǎn)滲血情況比較：對(duì)照組40例患者中有7例患者穿刺點(diǎn)有不同程度的滲血，觀察組40例患者中有5例發(fā)生滲血，兩組患者穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.39， P>0.05）。

2.2 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果如圖所示：

3 討論

3.1 導(dǎo)致腫瘤患者PICC置管側(cè)上肢腫脹的相關(guān)因素：目前臨床上對(duì)于需要長(zhǎng)期進(jìn)行輸液治療或腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，外周血管條件差的患者多采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheter，PICC）的方法來(lái)建立一條留置時(shí)間較長(zhǎng)的血管通路^[8-10]，這種方法尤其適用于需要長(zhǎng)期進(jìn)行化療的腫瘤患者。這樣既保證了化療療程的順利完成，也避免了化療藥物外滲于外周靜脈血管內(nèi)對(duì)其造成的損害。但在PICC導(dǎo)管留置過(guò)程中不可避免地存在著一些并發(fā)癥^{[11，12]}，例如機(jī)械性靜脈炎，靜脈血栓等。其中因PICC置管所造成的患者側(cè)上肢臂圍增粗，腫脹，疼痛，甚至被迫拔管^[13]，導(dǎo)致了治療的中斷，給患者帶來(lái)了身體和心理上的雙重痛苦，降低了患者的生活質(zhì)量。研究表明，導(dǎo)致患者置管側(cè)上肢腫脹的主要原因有機(jī)械性靜脈炎、血栓性靜脈炎、局部血液循環(huán)障礙以及靜脈血栓形成。其中局部血液循環(huán)障礙是導(dǎo)致PICC置管后肢體腫脹的一個(gè)主要原因。這是由于病人在置管過(guò)程中心情緊張，再加上穿刺以及導(dǎo)管的刺激，使得血管發(fā)生反應(yīng)性痙攣，引起局部血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)局部水腫、疼痛^[14]。另外多數(shù)患者對(duì)PICC不甚了解，同時(shí)覺(jué)得導(dǎo)管價(jià)格昂貴，即便術(shù)后宣教告知患者留置導(dǎo)管期間對(duì)患者的一般日?；顒?dòng)影響不大，但大部分患者還是因?yàn)檫^(guò)于擔(dān)心PICC導(dǎo)管脫出或者滲血，明顯限制置管側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致置管側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)明顯減少，血流減慢，血液淤滯，造成了置管側(cè)肢體的血液循環(huán)障礙，肢體腫脹，甚至?xí)新槟咎弁锤?。加之腫瘤患者大多數(shù)處于高凝狀態(tài)^[15，16]，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步增加^[17]。此外，置管后為了預(yù)防穿刺點(diǎn)的出血過(guò)多，也通常使用彈力繃帶加壓包扎，患者因此產(chǎn)生不適感，更造成了對(duì)管道維護(hù)不必要的的擔(dān)心而主動(dòng)減少上肢活動(dòng)。另外置管側(cè)肢體負(fù)荷過(guò)重或者活動(dòng)過(guò)度使得導(dǎo)管與血管壁產(chǎn)生機(jī)械性摩擦，促使機(jī)械性靜脈炎進(jìn)展^[18，19]，使得置管側(cè)上肢局部出現(xiàn)臂圍增粗，導(dǎo)致了腫脹的發(fā)生。因此需指導(dǎo)并督促患者采取一項(xiàng)適度的系統(tǒng)的早期上肢功能鍛煉以預(yù)防和減少PICC置管后肢體腫脹的發(fā)生。endprint

3.2 如上表1顯示，兩組腫脹發(fā)生率比較，差異有顯著性意義（P<0.05），說(shuō)明護(hù)士早期給予PICC患者進(jìn)行功能鍛煉上的指導(dǎo)，可以有效地降低PICC患者置管側(cè)上肢腫脹的發(fā)生率。其作用機(jī)制可能與以下幾方面因素有關(guān)：①早期功能鍛煉能夠促進(jìn)靜脈血液和淋巴回流。②肢體早期活動(dòng)可加速血液循環(huán)，減少血液淤滯情況的發(fā)生，從而減少靜脈血栓形成。③肢體早期活動(dòng)可促進(jìn)局部營(yíng)養(yǎng)代謝，同時(shí)也有利于受損的靜脈內(nèi)膜的修復(fù)，減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

3.3 如上表2所示，早期功能鍛煉不增加穿刺點(diǎn)滲血的研究結(jié)果顯示，兩組滲血、置管4周后與置管初始導(dǎo)管長(zhǎng)度比較，差異無(wú)顯著性意義（P>0.05），說(shuō)明早期功能鍛煉并不增加穿刺點(diǎn)滲血的風(fēng)險(xiǎn)，具有一定的安全性。置管后穿刺點(diǎn)滲血的主要原因可能是壓迫方法不當(dāng)、患者血小板及凝血功能異常等因素。研究表明，如壓迫時(shí)間過(guò)多或不足，壓迫力度不適宜，可引起滲血^[20]。腫瘤患者普遍存在的凝血功能異常也是導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血的原因之一。

4 小結(jié)

本研究表明，護(hù)士早期即給予PICC患者置管側(cè)上肢功能鍛煉的指導(dǎo)和督促，可以有效地減少置管側(cè)肢體腫脹的發(fā)生率，同時(shí)又不增加穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生，從而在一定程度上降低了拔管發(fā)生的概率，減輕了患者的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證了治療的連續(xù)性，并從很大程度上提高了患者的生活質(zhì)量。在PICC置管術(shù)后即給予患者全面的健康教育，可以減輕患者對(duì)于攜帶導(dǎo)管期間工作、日常生活活動(dòng)的顧慮，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)的進(jìn)行上肢功能鍛煉，并注意維護(hù)好導(dǎo)管，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于本研究樣本例數(shù)較少，且研究?jī)H局限于置管后兩周內(nèi)腫脹及滲血的觀察，對(duì)置管患者進(jìn)行肢體活動(dòng)時(shí)的依從性方面有待研究，另外該功能鍛煉是否會(huì)增加其他并發(fā)癥的發(fā)生還有待于進(jìn)一步的研究。

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