郭為衡（綜述） 夏 宇（審校）

甲狀旁腺及其相關疾病的超聲表現(xiàn)

郭為衡（綜述） 夏 宇（審校）

甲狀旁腺疾病；超聲檢查；綜述

甲狀旁腺疾病在我國臨床工作中不常見，據文獻報道，一般人群發(fā)病率為1%～2%，居內分泌系統(tǒng)疾病的第3位[1]。甲狀旁腺基本的主要發(fā)病原因可能是甲狀旁腺主細胞分泌的甲狀旁腺激素異常，從而引起鈣磷代謝紊亂，進而引起一系列泌尿、消化、神經和皮膚等多系統(tǒng)和多器官病變及功能障礙。甲狀旁腺疾病分為甲狀旁腺功能亢進和甲狀旁腺功能減退2大類，其中以原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進最為常見。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進一般缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，包括腺瘤、腺癌和增生等病變，其中10%～15%為甲狀旁腺增生（primary hyperparathyroidism，PHPT），85%為單發(fā)甲狀旁腺腺瘤（parathyroid adenoma，PTA），還有極少多發(fā)PTA及甲狀旁腺腺癌[2]。近年研究表明，手術是治愈PHPT的唯一選擇；對于50歲以上無明顯癥狀患者，在無其他終末器官并發(fā)癥時，也可以考慮選擇保守治療[3-4]。

高分辨力超聲聯(lián)合核醫(yī)學成像是甲狀旁腺病變術前定位的一線檢查方法，具有經濟、便捷、應用廣泛等優(yōu)勢[5]。頸部超聲檢查選擇高頻超聲探頭（7.5～15 MHz），彩色多普勒是區(qū)分甲狀旁腺病變和頸部腫塊的有效方式之一，可減少假陽性結果[6]。在甲狀旁腺疾病的診治中，超聲的主要作用為定位診斷功能亢進的甲狀旁腺病變，區(qū)分甲狀旁腺病變與甲狀腺病變[7]。本文對正常甲狀旁腺及常見甲狀旁腺疾病的超聲表現(xiàn)進行綜述。

1 甲狀旁腺的正常解剖

甲狀旁腺的大小、位置及數目依據解剖特征存在較大差異。成人每個甲狀旁腺重 25～40 mg，長 3～6 mm，寬 2～4 mm，厚0.5～2 mm[8]，一般分為上、下2對，還有小部分人多于或少于4個。上極的甲狀旁腺來自于第4腮囊，位置相對固定，通常位于甲狀軟骨下角。下甲狀旁腺起源于第3腮囊，異位明顯多于上甲狀旁腺的發(fā)生，可能與胚胎發(fā)育有關，一般常見位置是甲狀腺下極背側，有時也可以在甲狀胸腺韌帶內或胸腺內，甚至可在甲狀腺實質內[9]。異位的下甲狀旁腺可出現(xiàn)在從下頜角水平至心包水平的任意部位，最常見的部位為前上縱隔內，與胸腺相連。

2 甲狀旁腺正常超聲表現(xiàn)及其相關病變的超聲特點

2.1 甲狀旁腺的正常聲像圖表現(xiàn) 甲狀旁腺正常超聲表現(xiàn)為邊界清楚、內回聲均勻、形態(tài)多樣的中等偏強回聲[10]；也有部分研究報道正常甲狀旁腺表現(xiàn)為低回聲，回聲報道的差異可能與回聲參照標準為頸部肌肉或甲狀腺腺體有關[11]。國內學者對正常人甲狀旁腺超聲造影及彈性成像的研究表明，甲狀旁腺造影劑灌注模式與相鄰甲狀腺實質基本一致，同步增強和消退，增強強度與相鄰的甲狀腺實質接近，與甲狀旁腺的血供特征相符（甲狀旁腺的血供來自于甲狀腺的上、下動脈）[12]。甲狀旁腺組織富含脂肪顆粒、質地柔軟，甲狀旁腺超聲彈性成像彈性硬度較相鄰甲狀腺稍軟，符合甲狀旁腺的組織學特征。

2.2 甲狀旁腺囊腫（parathyroid cyst，PC） PC于1880由Sandstrom首次報道[13]。在所有甲狀旁腺疾病中，PC約占0.6%[14]。根據是否分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）將PC分為功能性PC和非功能性PC。15%～57%為功能性PC[15]；非功能性PC多數體積較小，偶于頭頸部影像學檢查或頭頸部手術時發(fā)現(xiàn)。PC常表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的橢圓形無回聲，與甲狀腺實質間存在一條高回聲分隔，囊腫壁較薄，厚度一般＜1 mm，包膜與甲狀腺的包膜之間成銳角。甲狀旁腺囊腫與單純性肝、腎囊腫的超聲表現(xiàn)相似，缺乏相應的特異性表現(xiàn)，有時難與頸部淋巴管囊腫或甲狀腺膠質囊腫區(qū)分，確定囊腫來源需進行超聲引導下穿刺抽吸并測定囊液甲狀旁腺素水平。甲狀旁腺素高于血清正常范圍上限者可定為PC。

2.3 PHPT 根據發(fā)病原因不同，甲狀旁腺功能亢進癥常分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性3類。國內以慢性腎功能衰竭、高血磷、低血鈣導致繼發(fā)性PHPT報道居多，具體的大小診斷標準為：厚、寬以及長的徑線均＞8 mm[16]。既往研究發(fā)現(xiàn)，在慢性腎功能衰竭血液透析患者中進行甲狀旁腺超聲檢查，約81.03%的患者存在PHPT，表現(xiàn)形態(tài)多樣，分為類圓形、不規(guī)則形、分葉形[17]。內部均呈低回聲，少數可伴有囊性變。彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，絕大多數（97.53%）PHPT血流信號較豐富，為穿行或繞行血流信號；極少數表現(xiàn)為血流信號稀少，呈星點狀血流信號。

2.4 PTA PTA多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑，內部回聲均勻的低回聲；部分也可表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清的混合回聲。其中囊性成分可能由腺瘤增生退行性變、出血所致；或為腺體中央區(qū)供血不足、壞死液化所致，是腺瘤的一種特殊現(xiàn)象。如圖1所示，術后病理證實為PTA，結節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界清，內部囊性成分可能為結節(jié)中央區(qū)供血不足、壞死液化所致。PTA與PHPT、甲狀旁腺癌（parathyroid carcinoma，PTC）在形態(tài)、回聲、血流等超聲表現(xiàn)上均有交叉，僅從超聲聲像圖上難以鑒別診斷，必須結合相關臨床表現(xiàn)以及甲狀旁腺素、血鈣、血磷等實驗室檢查結果多方面考慮。

圖1 女，32歲，PTA。左側甲狀旁腺區(qū)混合回聲（箭），形態(tài)規(guī)則，邊界清，星示囊性成分

2.5 PTC PTC發(fā)病率低，僅占全部原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的0.1%～ 5.0%[18]。PTC臨床表現(xiàn)廣泛，常表現(xiàn)為較高的血鈣水平及甲狀旁腺激素水平，并多有明顯的骨骼疾病[19-20]。PTC預后相對較差，術前明確診斷PTC具有重要臨床意義。將病灶完整切除、避免包膜破裂是減少復發(fā)和轉移最有效的方法。PTC的超聲相對特點為分葉狀、體積相對較大、邊界不清、呈低回聲、內部回聲不均、周邊及內部血流信號豐富[21]。如圖2所示，術后病理證實為PTC，結節(jié)邊界欠清，內部回聲不均，周邊及內部豐富條狀血流信號，分布雜亂。

圖2 女，65歲，PTC。左側甲狀旁腺區(qū)低回聲（箭），形態(tài)尚規(guī)則，邊界欠清，內見點狀強回聲（A）；結節(jié)周邊、內部豐富條狀血流信號，分布雜亂（箭，B）

3 高頻超聲及其他影像學技術在甲狀旁腺疾病定位及診斷中的應用

高頻超聲可清晰顯示甲狀旁腺病變的大小、形態(tài)、部位、內部回聲、血流及與周圍組織毗鄰關系等，可為甲狀旁腺疾病的診斷、治療、預后以及隨訪提供重要的參考信息。CT檢查的優(yōu)勢在于成像速度快、分辨率高，但靈敏度及特異度較低，對靠近或位于甲狀腺內的甲狀旁腺病變顯示效果不佳，且費用相對較高，故其在臨床工作中應用相對較少，可作為二線檢查手段。

CT和MRI是甲狀旁腺異位、術后復發(fā)甲狀旁腺疾病的二線檢查方法。新的四維CT技術結合解剖和其他臨床信息可以更好地檢測異位甲狀旁腺，靈敏度達85.7%。MRI可用于評價甲狀旁腺的解剖關系以及異位腺體。1.5T MRI的靈敏度為80%[22]。最近，更為先進的3.0T MRI可以對甲狀旁腺疾病進行更好的識別，特別適用于一線檢查結果陰性的PHPT患者[23-24]。

閃爍掃描法可以用來顯示異常甲狀旁腺。99Tcm-MIBI是一種親脂性陽離子，可以進入富含線粒體并且過度活化的嗜酸性粒細胞中。功能亢進的甲狀旁腺組織內含有豐富的線粒體，正常甲狀旁腺組織與功能亢進的甲狀旁腺組織對99Tcm-MIBI代謝速度不同。正常情況下，組織中99Tcm-MIBI清除相對較快，而功能亢進組織中99Tcm-MIBI清除相對較慢，在功能亢進組織中放射性核素高濃聚。MIBI顯像劑在甲狀腺和甲狀旁腺中的清除率不同，據此用該單一示蹤劑進行甲狀旁腺顯像，即雙時相顯像法。注射201TI得到甲狀腺部位顯像，再注射99TcmO4-重復甲狀腺部位顯像，再做相減處理而得到甲狀旁腺影像即為雙核素顯像法。這樣可以避免因甲氧基異丁基異腈在甲狀腺結節(jié)中濃聚而造成的假陽性。這兩種技術對于定位單一甲狀旁腺腫瘤具有相似的診斷效能，靈敏度為88%～90%。使用雙核素顯像法時特異度可以達到90%。既往研究顯示，當早期使用99Tc標記的MIBI行SPECT或SPECT/CT（可產生3D效果）檢查，其靈敏度和特異度更佳。異位甲狀旁腺腫瘤患者或有手術史的患者可以考慮采用上述新技術[25-26]。

在PHPT 術前定位診斷中99Tcm-MIBI顯像在靈敏度和準確度方面均優(yōu)于高頻超聲檢查，但特異度較低，這可能與99Tcm-MIBI甲狀旁腺顯像結果受功能亢進甲狀旁腺組織或腺瘤本身的大小、數量、部位和組織類型的影響有關[27-28]。既往研究報道，99Tcm-MIBI SPECT/CT雙時相顯像對于PTH＞130 pg/ml、血鈣≥2.7 mmol/L的PHPT患者具有較高的診斷價值；對于PTH＜130 pg/ml、血鈣正常的患者診斷價值較低，需結合臨床資料進行診斷[29]。

臨床中有多種原因均可以導致99Tcm-MIBI顯像出現(xiàn)假陽性，主要包括：①位置較深或異位甲狀旁腺。②病灶體積過小。99Tcm-MIBI顯像對PTA質量＞1.0 g時，陽性率可達100%；0.5 g時陽性率50%。③病理性相關因素。當瘤體發(fā)生囊變、壞死、出血、纖維化等病理改變后對99Tcm-MIBI顯像劑攝取降低，故表現(xiàn)為陰性，此時應聯(lián)合高頻超聲檢查，觀察結節(jié)的部位、大小、回聲、內部回聲均勻情況，從而更好地為臨床提供診斷信息。

4 超聲在甲狀旁腺疾病診斷中的局限性

高頻超聲診斷技術應用于臨床已有多年歷史，診斷儀器及技術在不斷發(fā)展更新，診斷水平也在不斷提高。但由于甲狀旁腺病變的復雜性及位置的不確定性，其檢查及診斷過程中仍存在較多不足，可能出現(xiàn)假陽性及假陰性情況。假陽性的主要情況包括：①甲狀腺結節(jié)向后向外突出；②將淋巴結、頸長肌等頸部正常結構誤認為甲狀旁腺；③將其他頸部包塊如異位的胸腺、惡性淋巴結誤認為甲狀旁腺。假陰性的主要情況有：①增生的甲狀旁腺體積相對較小，位置隱匿，不易發(fā)現(xiàn)；②增大的甲狀腺結節(jié)使甲狀旁腺位置移位；③甲狀旁腺異位，如異位到縱隔、鎖骨后等 。

綜上所述，甲狀旁腺疾病發(fā)病率低，早期缺乏相關特異性的臨床表現(xiàn)，診斷難度大。超聲作為一種經濟、方便、無痛、可重復的檢查技術，在甲狀旁腺疾病的診斷、治療及隨訪中有重要意義。

志謝：文章撰寫工作得到了北京協(xié)和醫(yī)院姜玉新教授等多位醫(yī)師的幫助，在此一并衷心感謝。

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R445.1；R582

2017-02-06

2017-03-21

（本文編輯 聞 浩）

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.08.017

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