洪 鑫 丁文彬 袁瑞凡 丁家怡 張 勤 譚小芳

介入栓塞術(shù)治療輸卵管積水的效果

洪 鑫1丁文彬1袁瑞凡1丁家怡2張 勤3譚小芳2

輸卵管疾病；水腫；栓塞，治療性；放射學(xué)，介入性

輸卵管積水在臨床中是誘發(fā)不孕癥較為常見的原因，體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVFET）是治療的首選方法，但由于輸卵管積水的不良影響，多項(xiàng)研究顯示積水會(huì)降低IVF-ET的臨床妊娠率，增加自然流產(chǎn)率及異位妊娠的發(fā)生率[1]。因此，在IVF-ET術(shù)前預(yù)處理輸卵管積水有重要意義。傳統(tǒng)的處理輸卵管積水的方法主要有超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)等[2]。近年來，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，本研究組將介入栓塞應(yīng)用于IVF-ET前處理輸卵管積水，取得了較好的療效。本研究擬探討介入栓塞術(shù)處理輸卵管積水的有效性與相關(guān)并發(fā)癥，以更好地指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月－2015年1月在南通市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心就診、因輸卵管積水在IVF-ET術(shù)前接受輸卵管介入栓塞術(shù)的35例患者，年齡24～36歲，中位年齡30歲；原發(fā)性不孕8例，繼發(fā)性不孕27例；不孕年限2～10年；單側(cè)輸卵管積水16例，雙側(cè)輸卵管積水19例，共有積水輸卵管54條，35例患者均經(jīng)B超和子宮輸卵管造影診斷為輸卵管積水。納入標(biāo)準(zhǔn)：①除輸卵管疾病外無其他因素所致的不孕；②月經(jīng)周期規(guī)律；③基礎(chǔ)內(nèi)分泌值正常，無婦科內(nèi)分泌疾病，如多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、垂體下丘腦病變等；④無卵巢、子宮肌瘤手術(shù)史。

1.2 方法 所有患者介入栓塞術(shù)在門診完成，月經(jīng)周期結(jié)束后患者行白帶常規(guī)和支原體、衣原體檢查，結(jié)果正常者則在排卵前安排介入栓塞術(shù)，在術(shù)前肌注間苯三酚或山莨菪堿（654-2）可有效預(yù)防輸卵管痙攣，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，透視引導(dǎo)下將7F外套管插至有積水側(cè)的宮角輸卵管開口處，再以導(dǎo)絲（0.018英寸）引導(dǎo)，將3F微導(dǎo)管經(jīng)外套管超選擇至輸卵管峽部，選擇合適規(guī)格的彈簧圈，以導(dǎo)絲硬頭推動(dòng)釋放，通過與3F導(dǎo)管配合釋放于輸卵管間質(zhì)部和峽部，對(duì)側(cè)輸卵管使用同樣的方法栓塞。最后行子宮輸卵管造影評(píng)估栓塞效果。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查子宮輸卵管造影再次評(píng)估栓塞效果，無效者視情況可行補(bǔ)救性栓塞，有效者術(shù)后2個(gè)月進(jìn)入IVF-ET流程。

1.3 介入栓塞術(shù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①有效：微彈簧圈位于輸卵管內(nèi)，其遠(yuǎn)端無造影劑進(jìn)入，近端距離輸卵管開口10～30 mm，其中最佳效果為近端距離輸卵管開口＜10 mm；②無效：微彈簧圈移位到宮腔或者輸卵管遠(yuǎn)端，微彈簧圈遠(yuǎn)端有造影劑進(jìn)入[3]。

1.4 IVF-ET方案 控制性超排卵采用常規(guī)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑的長方案，取卵后按常規(guī)方法進(jìn)行體外受精和觀察，體外培養(yǎng)的第3天進(jìn)行移植，移植后2周行β-HCG檢測，第4周行B超檢查，發(fā)現(xiàn)孕囊及胎心搏動(dòng)診斷為臨床妊娠，妊娠后隨訪至分娩。

2 結(jié)果

35例輸卵管積水患者共有積水輸卵管54條，手術(shù)均一次成功，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查子宮輸卵管造影，結(jié)果顯示有效53條（98.1%），其中1條彈簧圈移位至壺腹部，行補(bǔ)救性栓塞后成功，總有效率為100.0%；最佳效果45條（83.3%），共有9條輸卵管使用2枚彈簧圈，其余均使用1枚彈簧圈，平均使用1.17枚。見圖1、2。介入手術(shù)均在門診、無麻醉狀態(tài)下完成，大部分患者均有下腹部輕度疼痛和少量陰道出血，有6例腹痛較劇烈，但未經(jīng)特殊處理自行緩解，無嚴(yán)重并發(fā)癥如子宮輸卵管穿孔、大出血、感染等發(fā)生。按照臨床妊娠率的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床妊娠率為37.1%（13/35），無異位妊娠發(fā)生。

3 討論

3.2 介入栓塞治療輸卵管積水的原理和技術(shù)要點(diǎn) 輸卵管介入栓塞術(shù)使用彈簧圈栓塞輸卵管，機(jī)制為：①機(jī)械性完全栓塞輸卵管管腔，微彈簧圈直徑0.457 mm，長度20～40 mm，卷曲直徑3～4 mm。彈簧圈周圍的絨毛可增加與管壁的相容性，彈簧圈釋放后卷曲，嵌頓于輸卵管間質(zhì)部和峽部。②較輕程度機(jī)械性壞死的組織能夠釋放堿性磷酸酶，此種酶能夠誘導(dǎo)纖維血管組織增生及輔助性淋巴細(xì)胞聚集，導(dǎo)致粘連，加固輸卵管的阻塞[10]。介入栓塞使用彈簧圈栓塞輸卵管，阻斷了積水與宮腔的通道，杜絕了積水發(fā)生反流對(duì)胚胎的不良影響，改善輸卵管積水患者的IVF-ET妊娠結(jié)局。由于是機(jī)械性栓塞，不會(huì)損傷輸卵管系膜內(nèi)的血管網(wǎng)，對(duì)卵巢功能無影響。另外，栓塞輸卵管還可以防止異位妊娠的發(fā)生，其手術(shù)成功的關(guān)鍵在于：①在0.018英寸導(dǎo)絲的導(dǎo)引下將3F微導(dǎo)管插至輸卵管峽部，使之有釋放彈簧圈的空間。②釋放后的彈簧圈盡量位于輸卵管較狹窄的近端且不發(fā)生移位。因解剖因素可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗的因素有：①輸卵管近端狹窄粘連嚴(yán)重或開口狹窄，微導(dǎo)管通過困難。②輸卵管近端扭曲，成銳角，微導(dǎo)管不能通過，無釋放彈簧圈的空間。因此，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀子宮輸卵管造影片，做好手術(shù)評(píng)估，本組病例無此類情況，可能與樣本量小有關(guān)，若有此類情況，可應(yīng)用腹腔鏡輸卵管切除術(shù)等其他方法作為補(bǔ)充。

3.3 輸卵管介入栓塞術(shù)的療效 本研究采用介入輸卵管栓塞術(shù)治療輸卵管積水，栓塞后復(fù)查有效率為100.0%，平均使用了彈簧圈1.17枚，臨床妊娠率為37.1%（13/35），無異位妊娠發(fā)生。王靖輝等[11]報(bào)道了行介入栓塞術(shù)的80例輸卵管積水患者，其臨床妊娠率為43.8%，無異位妊娠發(fā)生，與本研究結(jié)果相符。錢朝霞等[12]報(bào)道了154例輸卵管積水患者行介入栓塞術(shù)，臨床妊娠率為31.17%，異位妊娠率為0.65%，80例未處理積水的對(duì)照組臨床妊娠率為16.67%，異位妊娠率為9.52%，顯示輸卵管栓塞術(shù)可明顯提高妊娠率，降低異位妊娠率。介入栓塞術(shù)未能完全杜絕異位妊娠的發(fā)生，可能與彈簧圈和子宮角之間殘留一段輸卵管有關(guān)。因此，栓塞時(shí)釋放彈簧圈應(yīng)盡量使其近端位于宮角部。本組病例復(fù)查時(shí)有8條輸卵管的微彈簧圈向遠(yuǎn)端移位超過10 mm，其中1例對(duì)比劑能到達(dá)輸卵管遠(yuǎn)端導(dǎo)致手術(shù)無效，而上述病例栓塞時(shí)彈簧圈近端均位于宮角部，導(dǎo)致彈簧圈移位的可能原因有：①輸卵管間質(zhì)部和峽部走行平直無成角，無狹窄、粘連的病例，術(shù)后初期微彈簧圈與輸卵管壁粘連牢固前，在患者咳嗽、便秘等腹壓增加的情況下易向遠(yuǎn)端移位。②輸卵管各段管徑不一致，彈簧圈遠(yuǎn)端長度長，且遠(yuǎn)端空間較大，因其為塔形圈，可能會(huì)因?yàn)樽陨韽埩Χ砬鸂坷瓘椈扇χ吝h(yuǎn)端。③輸卵管殘存微弱的蠕動(dòng)功能。因此，術(shù)中應(yīng)盡量將彈簧圈近端栓塞于輸卵管開口近宮角部，術(shù)后做好宣教工作，從而減少彈簧圈移位的幾率，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，如彈簧圈距宮角較遠(yuǎn)，可在其后方補(bǔ)置1枚彈簧圈。

爭當(dāng)全國生態(tài)文明建設(shè)排頭兵，云南發(fā)布《云南省生態(tài)保護(hù)紅線劃定方案》，在全國率先發(fā)布省級(jí)生物物種名錄（2016版）、紅色名錄（2017版）和省級(jí)生態(tài)系統(tǒng)名錄（2018版），國內(nèi)首個(gè)生物多樣性保護(hù)立法——《云南省生物多樣性保護(hù)條例》將于明年正式施行。全省河湖庫渠實(shí)現(xiàn)省、州、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)河（湖）長制全覆蓋，實(shí)行縣域生態(tài)環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測評(píng)價(jià)與考核。

圖1 女，28歲，雙側(cè)輸卵管積水。術(shù)前子宮輸卵管造影顯示雙側(cè)輸卵管積水（A）；術(shù)中栓塞后復(fù)查造影彈簧圈位于雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部，彈簧圈近端位于宮角部（B）；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彈簧圈栓塞良好，彈簧圈近端距離宮角約2 mm，遠(yuǎn)端無造影劑進(jìn)入，為最佳效果（C）

圖2 女，24歲，雙側(cè)輸卵管積水、鞍形子宮。術(shù)中栓塞后復(fù)查造影彈簧圈位于雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部，彈簧圈近端位于宮角部（A）；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查造影兩側(cè)輸卵管內(nèi)彈簧圈均向遠(yuǎn)端移位，右側(cè)彈簧圈近端距離宮角約8 mm，遠(yuǎn)端無造影劑進(jìn)入，為最佳效果；左側(cè)彈簧圈近端距離宮角約15 mm，遠(yuǎn)端有造影劑進(jìn)入（箭），無效（B）；左側(cè)進(jìn)行補(bǔ)救性栓塞，在原彈簧圈近端再植入1枚微彈簧圈（箭，C）；復(fù)查造影示左側(cè)輸卵管內(nèi)彈簧圈栓塞良好，近端位于宮角，為最佳效果（D）

3.1 輸卵管積水的不良影響和不同處理方法的優(yōu)缺點(diǎn) 自1978年第1例IVF-ET成功以后，該技術(shù)成為不孕癥的重要治療方法。但是，輸卵管積水患者行IVF-ET的妊娠結(jié)局卻并不理想。相關(guān)報(bào)道顯示，由于輸卵管積水的不良影響，IVF-ET的臨床妊娠率降低了50%，自然流產(chǎn)率增加了2倍[4]，可能與機(jī)械性沖刷作用、胚胎、配子的毒性作用、降低了子宮內(nèi)膜的容受性等有關(guān)[5-7]。因此，在IVF前對(duì)輸卵管積水進(jìn)行預(yù)處理有重要意義，輸卵管積水抽吸術(shù)和單純輸卵管造口術(shù)積水短期易復(fù)發(fā)，而且異位妊娠發(fā)生率較高[8]。輸卵管切除術(shù)是較為成熟的方法，可以顯著改善積水患者的妊娠結(jié)局，但其不可避免地會(huì)損傷輸卵管-卵巢系膜內(nèi)動(dòng)脈弓，影響卵巢的血供，造成卵巢儲(chǔ)備功能及超促排卵反應(yīng)性下降[9]。盡管輸卵管結(jié)扎術(shù)對(duì)卵巢供血?jiǎng)用}影響小，但仍易損傷手術(shù)區(qū)域的血管及神經(jīng)。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，介入栓塞開始應(yīng)用于IVF-ET前處理輸卵管積水，其簡便、經(jīng)濟(jì)且安全，不會(huì)影響卵巢的功能，可明顯提高臨床妊娠率，降低異位妊娠的發(fā)生率[10]。

所謂“經(jīng)權(quán)之辨”，便是常與變的關(guān)系。柳宗元在《斷刑論》中便給出了經(jīng)與權(quán)關(guān)系的最好解釋：“果以為仁必知經(jīng)，智必知權(quán)，是又未盡于經(jīng)權(quán)之道也。何也？經(jīng)也者，常也；權(quán)也者，達(dá)經(jīng)者也。皆仁智之事也。離之，滋惑矣。經(jīng)非權(quán)則泥，權(quán)非經(jīng)則悖。”知仁首先必知經(jīng)，明智必然知權(quán)。經(jīng)是原則性的，適用于常態(tài)，指導(dǎo)一般實(shí)踐；而權(quán)具有靈活性，指導(dǎo)的是變化的情境。將經(jīng)作為基本原則進(jìn)行必要的解釋與適度的智慧權(quán)變相結(jié)合，這種解釋活動(dòng)始終遵循一個(gè)“變”字。

輸卵管介入栓塞術(shù)主要在X線引導(dǎo)下進(jìn)行，受X線輻射的影響，關(guān)于介入栓塞術(shù)中X線輻射導(dǎo)致流產(chǎn)和胚胎畸形目前鮮有報(bào)道，也有研究表明輸卵管介入治療過程中的輻射劑量低于國家規(guī)定的安全值，屬于人體可接受輻射的安全范圍[13]。目前，已有應(yīng)用超聲造影劑六氟化硫微泡和三維超聲造影成像評(píng)估輸卵管通暢性的報(bào)道[14-15]；若介入栓塞術(shù)可在超聲引導(dǎo)下完成，則可以完全消除輻射的影響，值得在今后的工作中進(jìn)一步探索。

建筑信息模型 (BIM) 是一個(gè)流程，該流程從創(chuàng)建智能三維設(shè)計(jì)模型開始，然后使用三維模型來實(shí)現(xiàn)協(xié)作、仿真和可視化，并幫助業(yè)主和服務(wù)提供者更好地規(guī)劃、設(shè)計(jì)、構(gòu)建和管理建筑與基礎(chǔ)設(shè)施[1]。建筑物中的具體信息通過數(shù)字信息仿真記錄下來，這些數(shù)字信息不僅包括建筑物的幾何信息，也包括材料的屬性、性能、廠家、設(shè)備的使用時(shí)間和采購信息等（見圖1）。

總之，介入栓塞術(shù)在IVF-ET術(shù)前治療輸卵管積水具有較好的療效，可消除輸卵管積水的不良影響，提高臨床妊娠率，降低宮外孕的發(fā)生率，并且有簡便、安全、經(jīng)濟(jì)、無手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)、不損害卵巢功能等優(yōu)勢，值得在臨床上推廣。但本組病例較少，有待大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證療效。

[1] Sharma JB, Sneha J, Singh UB, et al. Comparative study of laparoscopic abdominopelvic and fallopian tube findings before and after antitubercular therapy in female genital tuberculosis with infertility. J Minim Invasive Gynecol, 2016, 23(2): 215-222.

[2] D'Arpe S, Franceschetti S, Caccetta J, et al. Management of hydrosalpinx before IVF: a literature review. J Obstet Gynaecol,2015, 35(6): 547-550.

[3] 李強(qiáng), 匡延平, 傅永倫, 等. 輸卵管積水的栓塞治療. 介入放射學(xué)雜志, 2008, 17(10): 722-724.

[4] 靳鐳, 朱桂金, 章漢旺, 等. 輸卵管積水及其預(yù)處理方式對(duì)體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2006, 41(11):767-769.

[5] Bildirici I, Bukulmez O, Ensari A, et al. A prospective evaluation of the effect of salpingectomy on endometrial receptivity in cases of women with communicating hydrosalpinges. Hum Reprod,2001, 16(11): 2422-2426.

[6] Chanr LY, Chiu PY, Lau TK. Hydrosalpinx fluid induced embryotoxicity and lipid peroxidation. Reprod Toxicol, 2004,19(1): 147-148.

[7] Kirichenko AK, Khorzhevski? VA. Endometrial vasculature in women with hydrosalpinx. Arkh Patol, 2014, 76(3): 59-64.

[8] Hinckley MD, Milki AA. Rapid reaccumulation of hydrometra after drainage at embryo transfer in patients with hydrosalpinx.Fertil Steril, 2003, 80(5): 1268-1271.

[9] Ye XP, Yang YZ, Sun XX. A retrospective analysis of the effect of salpingectomy on serum antiMüllerian hormone level and ovarian reserve. Am J Obstet Gynecol, 2015, 212(1): 53.

[10] 李強(qiáng), 楊慧琳. 輸卵管栓塞術(shù)在IVF-ET前治療輸卵管積水的臨床應(yīng)用. 國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志, 2009, 28(5): 298-300.

[11] 王靖輝, 趙亞瓊, 郭海鷗, 等. 輸卵管栓堵術(shù)在輸卵管積水預(yù)處理中的應(yīng)用價(jià)值. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2014, 30(4): 653-655, 663.

[12] 錢朝霞, 陳克敏, 宋富珍, 等. 栓塞治療輸卵管積水對(duì)體外授精-胚胎移植結(jié)局的影響. 介入放射學(xué)雜志, 2014, 23(4): 311-313.

[13] 李強(qiáng), 匡延平, 楊慧琳, 等. 輸卵管栓塞術(shù)在體外受精-胚胎移植前處理輸卵管積水中的應(yīng)用. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2008, 43(6):414-417.

[14] 馬靜麗, 程琦, 王莎莎, 等. 推注超聲造影劑劑量評(píng)估輸卵管通暢性的價(jià)值. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2013, 21(12): 932-935.

[15] 王偉群, 陳智毅, 江嵐, 等. 經(jīng)陰道子宮輸卵管三維超聲造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2014, 22(11): 853-855.

R711.76；R713.5

2017-04-14

2017-06-03

（本文編輯 張春輝）

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.08.011

1.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入科 江蘇南通 226001；2.南通市婦幼保健院生殖中心 江蘇南通 226001；3.南通市婦幼保健院放射科 江蘇南通 226001

丁文彬 E-mail: 15951310500@163.com