王俊芳

劉濱月1 LIU Binyue

羅良平2 LUO Liangping

劉宇清1 LIU Yuqing

左恒玲1 ZUO Hengling

王元蕾1 WANG Yuanlei

血管回聲跟蹤技術(shù)評價股動脈內(nèi)-中膜正常的2型糖尿病合并蛋白尿患者的血管彈性

王俊芳1WANG Junfang

劉濱月1LIU Binyue

羅良平2LUO Liangping

劉宇清1LIU Yuqing

左恒玲1ZUO Hengling

王元蕾1WANG Yuanlei

目的探討血管回聲跟蹤技術(shù)在2型糖尿病合并蛋白尿患者股動脈內(nèi)-中膜正常的早期血管病變中的應(yīng)用價值，為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)，減少糖尿病患者的并發(fā)癥。資料與方法收集2015年3月—2016年7月深圳市龍崗中心醫(yī)院確診為糖尿病的52例患者，其中蛋白尿組20例，無蛋白尿組32例；選擇同期30例體檢正常者作為對照組。應(yīng)用血管回聲跟蹤技術(shù)對受檢者的雙側(cè)股動脈彈性功能進行檢測，包括硬化參數(shù)（β）、彈性系數(shù)（Ep）、順應(yīng)性（AC）、增大指數(shù)（AI）、單點脈搏波傳導速度（PWVβ）。結(jié)果①糖尿病組患者的股動脈Ep、β、PWVβ高于對照組、AC低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組AI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。②蛋白尿組患者股動脈Ep、β、PWVβ高于無蛋白尿組、AC低于無蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組AI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。③經(jīng)判別分析，AC和舒張壓對判別的作用有統(tǒng)計學意義，其函數(shù)診斷糖尿病股動脈彈性功能的敏感度為92.3%，特異度為100.0%。結(jié)論血管回聲跟蹤技術(shù)可以準確評估糖尿病患者的股動脈彈性功能，對疾病的早期防治有非常重要的意義；蛋白尿的出現(xiàn)表明血管彈性功能明顯下降。

糖尿病，2型；蛋白尿；股動脈；超聲檢查；血管回聲跟蹤技術(shù)；彈性

糖尿病所致下肢血管病變嚴重影響患者的生存時間和生活質(zhì)量，而且患有下肢血管病變的患者會增加心血管病變的死亡率。動脈內(nèi)-中膜增厚是動脈粥樣硬化早期階段的形態(tài)學改變，而動脈僵硬度增加（彈性減低）也是動脈粥樣硬化進程的表現(xiàn)之一，其反映了動脈的功能性改變[1]。超聲評價動脈硬化主要是形態(tài)學內(nèi)容，包括測量內(nèi)-中膜厚度及有無斑塊形成等[2]。血管回聲跟蹤（echo tracking，ET）技術(shù)可以評價外周動脈發(fā)生形態(tài)學改變之前的受損血管彈性功能，崔浩等[3]研究顯示，ET技術(shù)可反映頸動脈內(nèi)-中膜正常的腦梗死患者頸動脈彈性功能的降低。本研究運用ET技術(shù)評價糖尿病合并蛋白尿患者的股動脈彈性功能下降情況，為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)，減少2型糖尿病患者的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年3月—2016年7月深圳市龍崗中心醫(yī)院確診為糖尿病的52例患者，均符合1999年WHO的糖尿病診斷標準[4]，其中男28例，女24例；年齡40～68歲，平均（52.4±6.7）歲，有典型糖尿病癥狀（多尿、多飲和不能解釋的體重下降）者任意時間血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L。將52例糖尿病患者分為蛋白尿組20例和無蛋白尿組32例。蛋白尿組患者24 h尿蛋白定量＞150 mg/L。選擇同期本院體檢正常者30例作為對照組，男18例，女12例；年齡30～62歲，平均（48.9±6.1）歲。兩組患者均排除高血壓、高血脂、糖尿病、心臟瓣膜疾病、甲狀腺疾病，超聲檢查股動脈均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)-中膜增厚及斑塊。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用配有ET技術(shù)和內(nèi)置數(shù)字化圖像管理系統(tǒng)（e-DMS）的Aloka SSD prosound @10彩色多普勒超聲診斷儀，UST-5411高頻線陣探頭，頻率7.5～13.0 MHz。受試者取平臥位，連接心電圖。靜息狀態(tài)下測量血壓3次并取平均值，每次測量間隔15 min。受試者取仰臥位，暴露雙下肢，大腿外展、外旋，探頭置于腹股溝韌帶中點處縱切，清晰顯示股動脈。采用頻率為7.5～13.0 MHz的高頻線陣探頭探測并顯示股動脈長軸，取股動脈分叉處上緣上方2.0 cm處為檢查部位，清晰顯示血管前、后壁中外膜。在B/M模式下，將2條取樣線分別置于血管前壁和后壁中-外膜層交界處，實時跟蹤描記血管前后壁收縮期和舒張期運動軌跡，自動計算血管內(nèi)徑隨心動周期的變化，并以曲線形式顯示，連續(xù)獲得12個以上心動周期的股總動脈內(nèi)徑變化曲線并儲存。血管內(nèi)徑變化曲線需保持平穩(wěn)無明顯漂移，描記波形≥6個，用于分析的波形≥5個，基線不穩(wěn)定者需重新描記，在確認ET圖像描記符合要求后，輸入收縮壓和舒張壓，即刻分析并存儲所獲得的數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均測量3次取平均值，見圖1～3。

圖1 男，44歲，糖尿病不伴蛋白尿。A為股動脈ET跟蹤曲線（左側(cè)為回聲跟蹤取樣門位置，右側(cè)為股動脈內(nèi)徑變化曲線）；B為股動脈彈性參數(shù)結(jié)果

圖2 男，56歲，糖尿病伴蛋白尿。A為股動脈ET跟蹤曲線（左側(cè)為回聲跟蹤取樣門位置，右側(cè)為股動脈內(nèi)徑變化曲線）；B為股動脈彈性參數(shù)結(jié)果

圖3 男，45歲，健康體檢者。A為對照組的股動脈ET跟蹤曲線（左側(cè)為回聲跟蹤取樣門位置，右側(cè)為股動脈內(nèi)徑變化曲線）；B為股動脈彈性參數(shù)結(jié)果

分別測量糖尿病組（包括蛋白尿組和無蛋白尿組）和對照組的股動脈彈性指標：①彈性系數(shù)（pressurestrain elasticity modulus，Ep）；②硬化參數(shù)（stiffness parameter，β）；③順應(yīng)性（arterial compliance，AC）；④單點脈搏波傳導速度（one-point pulse wave velocity，PWVβ）；⑤增大指數(shù)（augmentation index，AI）。計算方法見公式（1）～（5）。

其中，Ps為收縮壓，Pd為舒張壓，Ds為股動脈最大徑，Dd為股動脈最小徑，ρ為血液密度，ΔP為收縮期脈搏波最高點與外向脈搏波和反向折反波重合位置之間的差值，PP為整個脈搏波的振幅，心室射血時產(chǎn)生的壓力波，形成脈搏波以一定速度由心臟沿動脈外傳即脈搏波速度（PWVβ）[5]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用成組資料t檢驗，對糖尿病組和對照組的多個變量進行判別分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病組與對照組股動脈ET參數(shù)比較 糖尿病組患者的股動脈Ep、β、PWVβ高于對照組，AC低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組AI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 蛋白尿組與無蛋白尿組股動脈ET參數(shù)比較 蛋白尿組患者的股動脈Ep、β、PWVβ高于無蛋白尿組，AC低于無蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組AI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 無蛋白尿組與對照組股動脈ET參數(shù)比較 無蛋白尿組患者的股動脈Ep、β、PWVβ高于對照組，AC低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組AI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 判別分析 對年齡、收縮壓、舒張壓、脈壓差、Ep、β、AC、PWVβ、AI 9個變量采用逐步判別方法，引入變量標準為a=0.05，剔除變量的標準為a=0.10。變量AC和舒張壓對判別的作用有統(tǒng)計學意義，當AC引入判別方程時，P=0.000；當AC和舒張壓同時引入判別方程時，P=0.000。Fisher判別分析：AC和舒張壓的標化判別函數(shù)系數(shù)分別為1.053和0.666，AC對判別的作用大于舒張壓對判別的作用。產(chǎn)生一個判別函數(shù)，即Z=－8.645+5.143AC+0.073舒張壓。判別函數(shù)值各類的均數(shù)是：第一類為－1.047；第二類為1.602，判別界值為：Zc=（－1.047+1.602）/2=－0.2775?；仡櫺哉`判和交叉核實法兩種方法均顯示：82例受試者中有4例誤判，誤判率為4.88%，4例誤判均是第一類誤判為第二類，即糖尿病患者被誤判為正常人，其敏感度為92.3%，特異度為100.0%。

3 討論

動脈彈性下降是心血管事件的獨立危險因素[6]，準確評價動脈粥樣硬化早期血管的功能性改變對基本疾病的早期防治具有重要意義[7-8]。本研究中，經(jīng)ET測量顯示糖尿病組患者股動脈Ep、β、PWVβ較對照組高，AC較對照組低，表明糖尿病患者的股動脈彈性功能較正常人降低，這與既往研究[9-10]結(jié)果一致，PWVβ能較好地反映大動脈僵硬度，發(fā)生動脈硬化時PWVβ增高。Ep代表動脈血管的彈性，血管彈性越強，Ep越小，發(fā)生動脈硬化時Ep升高。AC是將血管視作中空結(jié)構(gòu)，在給定脈壓差下，動脈內(nèi)腔面積發(fā)生的絕對增量，發(fā)生動脈硬化時AC降低。本儀器PWVβ采用單點脈搏波傳導速度，根據(jù)β等數(shù)值推算，精度可達0.01 mm，較傳統(tǒng)的測量方法具有明顯的優(yōu)勢。糖尿病是一種全身代謝性疾病，2型糖尿病患者體內(nèi)的高血糖環(huán)境易引起動脈結(jié)構(gòu)和功能改變，糖尿病代謝紊亂的病理基礎(chǔ)為血管內(nèi)皮功能損傷，與動脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)相同[11]。血管內(nèi)皮細胞功能障礙常發(fā)生于無任何可見的內(nèi)-中膜增厚之前，是動脈硬化的早期表現(xiàn)之一[12]。血管彈性減低直接影響動脈的儲存效應(yīng)，彈性儲備功能受到明顯影響，長期發(fā)展，外周動脈表現(xiàn)為1個或多個肢體漸進性的血流減少，嚴重者可引起下肢動脈（尤其是足背動脈）搏動減弱或消失。另外，動脈彈性的改變使冠狀動脈循環(huán)灌注和血流分布發(fā)生改變，使心室的后負荷增加，長期發(fā)展可發(fā)生心肌損傷和心室重構(gòu)，嚴重者發(fā)生冠心病、心力衰竭等一系列心血管事件。

表1 糖尿病組與對照組患者股動脈ET參數(shù)比較（±s）

表1 糖尿病組與對照組患者股動脈ET參數(shù)比較（±s）

注：β：硬化參數(shù)；Ep：彈性系數(shù)；AC：順應(yīng)性；AI：增大指數(shù)；PWVβ：脈搏波傳導速度

分組 例數(shù) β Ep（kPa） AC（mm2/kPa） AI PWVβ（m/s）糖尿病組 52 23.96±11.66 327.62±170.83 0.44±0.21 21.57±10.00 10.39±2.70對照組 30 10.24±2.44 136.99±41.17 0.87±0.19 22.61±10.90 7.17±1.11t值 5.81 5.45 6.72 0.32 5.41P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 蛋白尿組與無蛋白尿組患者股動脈ET參數(shù)比較（±s）

表2 蛋白尿組與無蛋白尿組患者股動脈ET參數(shù)比較（±s）

注：β：硬化參數(shù)；Ep：彈性系數(shù)；AC：順應(yīng)性；AI：增大指數(shù)；PWVβ：脈搏波傳導速度

分組 例數(shù) β Ep（kPa） AC（mm2/kPa） AI PWVβ（m/s）蛋白尿組 20 32.21±11.59 456.06±172.72 0.25±0.13 23.27±9.76 12.40±2.35無蛋白尿組 32 18.80±8.50 247.34±113.43 0.56±0.16 20.50±10.33 9.13±2.10t值 3.40 3.73 5.02 0.68 3.70P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 無蛋白尿組與對照組患者股動脈ET參數(shù)比較（±s）

表3 無蛋白尿組與對照組患者股動脈ET參數(shù)比較（±s）

注：β：硬化參數(shù)；Ep：彈性系數(shù)；AC：順應(yīng)性；AI：增大指數(shù)；PWVβ：脈搏波傳導速度

分組 例數(shù) β Ep（kPa） AC（mm2/kPa） AI PWVβ（m/s）無蛋白尿組 32 18.80±8.50 247.34±113.43 0.56±0.16 20.50±10.33 9.13±2.10對照組 30 10.24±2.44 136.99±41.17 0.87±0.19 22.61±10.90 7.17±1.11t值 3.88 3.67 5.02 0.57 3.31P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

本研究為探討蛋白尿?qū)μ悄虿』颊吖蓜用}彈性功能的影響，將糖尿病患者按蛋白尿定性分為蛋白尿組和無蛋白尿組，結(jié)果顯示蛋白尿組患者的股動脈彈性功能低于無蛋白尿組，表明蛋白尿的出現(xiàn)可能預(yù)示著更廣泛、更嚴重的血管功能損傷，蛋白尿與血管功能損傷可能互相影響、互相加重，最終導致各種血管并發(fā)癥的發(fā)生。另外，本研究比較糖尿病無蛋白尿組和對照組的股動脈彈性指標發(fā)現(xiàn)，無蛋白尿組患者的股動脈彈性功能低于對照組，表明糖尿病患者在未出現(xiàn)蛋白尿之前血管功能已經(jīng)受損。2型糖尿病異常糖代謝產(chǎn)物增多，常同時合并多種代謝異常，加重內(nèi)皮功能損傷和炎癥反應(yīng)，易引起蛋白尿。尿蛋白排泄率增加使腎小球濾過率下降，鈉水潴留加重，血壓升高，上述因素均參與了糖尿病慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。Basi等[13]研究證實通過干預(yù)減少尿白蛋白排泄，可有效改善心血管和腎臟疾病的結(jié)局和預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，各組AI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其原因可能有：AI的靈敏度較高，數(shù)據(jù)波動性大，個體差異明顯，同時所測數(shù)據(jù)還受年齡[14]、身高、心率[1]等多種因素的影響。這一結(jié)果與部分文獻報道一致[15]，AI與動脈彈性的關(guān)系尚需進一步研究。

經(jīng)Fisher判別分析，AC和舒張壓對判別的作用有統(tǒng)計學意義，產(chǎn)生一個判別函數(shù)，即Z=－8.645+5.143AC+0.073舒張壓。此判別函數(shù)對臨床有重要作用，可將就診患者的舒張壓和AC值代入函數(shù)方程中求得Zi，Zi＜Zc判為第一類，Zi＞Zc判為第二類，Zi=Zc判為任意一類，可初步診斷其股動脈彈性功能是否降低，敏感度及特異度均較高，簡便實用，對診斷糖尿病血管病變有重要意義。

通過ET技術(shù)檢測糖尿病患者的股動脈彈性，可以發(fā)現(xiàn)尚未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)及形態(tài)學改變而動脈彈性功能已有異常的可能發(fā)生心血管疾病的糖尿患者，從而給予早期干預(yù)。ET技術(shù)用于檢測糖尿病患者的股動脈彈性，具有無創(chuàng)、結(jié)果準確、重復性好、操作簡便等優(yōu)點，在糖尿病患者早期動脈粥樣硬化的診斷、治療和研究中有重要的應(yīng)用價值。由于本組患者樣本量較少，未對年齡進行分組，未對蛋白尿定量分組而進行分析，尚不能得出蛋白尿的嚴重程度與血管病變嚴重程度的準確關(guān)系，需進一步擴大樣本量深入研究。

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（本文編輯 張春輝）

Vascular Echo Tracking Technology in Evaluating Vascular Elasticity of Type 2 Diabetes Mellitus Combined with Proteinuria with Normal Intima and Medial Membrane of Femoral Artery

PurposeTo explore the application of vascular echo tracking technology in early stage vascular lesions of type 2 diabetes mellitus combined with proteinuria with normal intima and medial membrane of femoral artery, in order to provide evidence for early clinical intervention and to reduce complications of diabetes patients.Materials and MethodsFifty-two patients with type 2 diabetes mellitus diagnosed in Longgang Central Hospital from March 2015 to July 2016 were selected, 20 in proteinuria group and 32 in group without proteinuria. 30 patients at the same stage with normal physical examination results were selected as control group. Vascular echo-tracking technology was used to check femoral arterial elasticity on both sides of the examinee, including stiffness parameter (β), pressure-strain elasticity modulus (Ep), arterial compliance (AC),augmentation index (AI) and one-point pulse wave velocity (PWVβ).Results① Ep, β and PWVβ of femoral artery in diabetes patients were higher than those in control group,and AC was lower than that in control group. The differences was of statistical signi fi cance(P＜0.05). There was no statistical difference in AI between the two groups (P＞0.05). ②Ep, β and PWVβ of femoral artery for patients in proteinuria group were higher than those in group without proteinuria and AC was also lower. The difference was of statistical significance (P＜0.05). There was no statistical difference in AI between the two groups(P＞0.05).③ After judgment and analysis, AC and diastolic blood pressure were of statistical significance for judgment, and sensitivity was 92.3% and specificity 100.0%when adopting its function to diagnose diabetes femoral arterial elasticity.ConclusionVascular echo-tracking technology can accurately assess femoral elasticity for diabetes patients and is of great significance in early preventive treatment of diseases. The appearance of proteinuria indicates that vascular elasticity function decreases dramatically.

Diabetes mellitus, type 2; Proteinuria; Femoral artery; Ultrasonography;Vascular echo tracking technique; Elasticity

1. 深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科 廣東深圳518116

2. 暨南大學附屬第一醫(yī)院影像中心 廣東廣州 510632

劉濱月

Department of Ultrasound, Longgang Central Hospital, Shenzhen 518116, China

Address Correspondence to:LIU Binyue

E-mail: lbyscb@163.com

R587.1；R445.1

2017-01-18

修回日期：2017-03-25

中國醫(yī)學影像學雜志

2017年 第25卷 第8期：598-601，604

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (8): 598-601, 604

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.08.010