吳 萍周逸倫徐銘陽張敏燕丁德光

（1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

穴位埋線法治療腰椎間盤突出癥療效的系統(tǒng)評價*

吳 萍1周逸倫1徐銘陽1張敏燕1丁德光2△

（1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

目的 系統(tǒng)評價穴位埋線對腰椎間盤突出癥（LDH）的療效，以指導臨床實踐。方法 檢索近30年來國內外公開發(fā)表的穴位埋線治療LDH的隨機對照試驗（RCTs）和臨床對照試驗（CCTs），經(jīng)2名研究員獨立篩選評價文獻，提取數(shù)據(jù)運用RevMan5.3軟件統(tǒng)計分析。結果 納入12篇研究，2137例患者，Meta分析顯示，穴位埋線更能提高近遠期總有效率，降低VAS評分。結論 穴位埋線治療LDH有效，但鑒于本次研究缺乏大樣本、多中心高質量文獻，其臨床療效、作用機制等尚需進一步驗證，其操作方法、取穴等有待規(guī)范化。

穴位埋線 腰椎間盤突出癥 Meta分析

腰椎間盤突出癥（LDH）是引起腰腿痛最常見的原因。隨著工作方式的轉變，其發(fā)病率趨向低齡化，嚴重危害著青壯年的身心健康。臨床治療主要分為保守療法和手術療法兩大類，Webert等對保守與手術治療的患者10年后的遠期療效進行隨訪，表明無顯著差異［1］。穴位埋線是保守療法的重要組成部分，來源于20世紀60年代，近期研究報道［2］，LDH在穴位埋線疾病譜中居于前位，目前也積累了大量關于其治療LDH療效的單個研究，但尚缺乏系統(tǒng)綜合分析的證據(jù)。因此本研究運用循證醫(yī)學的方法，旨在客觀評價其安全有效性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準

1）納入標準。（1）研究類型：穴位埋線治療LDH的RCTs或CCTs。（2）研究對象：經(jīng)臨床確診為LDH，有明確的診斷標準和療效標準。（3）干預方法：對照組為不含穴位埋線的其他療法，治療組為穴位埋線法或在對照組基礎上加用穴位埋線法。（4）結局指標：主要為總有效率，次要為視覺模擬量表（VAS）評分、日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分與不良反應發(fā)生率。2）排除標準。（1）重復發(fā)表，取方法學質量較高者。（2）病例報告、個案報道、綜述、動物實驗等。（3）合并或繼發(fā)其他疾病。（4）無法獲取完整數(shù)據(jù)者。（5）寫作質量較差、研究設計不合理者。

1.2 文獻檢索

主要檢索國內外公開發(fā)表的中英文文獻。以“穴位埋線”“腰椎間盤突出”“隨機”為檢索詞檢索中文數(shù)據(jù)CNKI（1978-2015）、VIP（1989-2015）、萬方（1980-2015）、CBM（1978-2015）；以“catgut embedment in acupoint”“catgut embedding”“l(fā)umbar disc herniation”為檢索詞檢索 PubMed（1980-2015）、Cochrane Library（1978-2015）、Embase（1980-2015）。

1.3 文獻篩選

利用文獻管理軟件剔除重復后，2名研究員通過閱讀標題摘要，排除明顯不相符文獻，對于不確定者下載全文后進一步篩選。

1.4 信息提取

建立Excel數(shù)據(jù)庫，交叉核對文獻基本信息（如作者年份、診斷標準等）和臨床數(shù)據(jù)（如結局指標、樣本量等）。

1.5 文獻評價

2名研究員依據(jù)改良Jadad量表對納入文獻逐條進行評價。若存在分歧交由第三方處理。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用Revman5.3軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。當組間異質性較?。↖2<50，P>0.1）時采用固定效應模型；較大（I2≥50，P≤0.1）時采用隨機效應模型，并分析異質性可能來源。計量資料合并統(tǒng)計量選用均數(shù)差MD，計數(shù)資料選用比值比OR。當研究數(shù)量少時僅進行描述性分析。

2 結 果

2.1 檢索結果

共獲得中文文獻185篇，英文2篇，最終納入12篇，均為中文文獻，篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征與方法學質量評價

見表1。12篇納入文獻中，5篇［5-6，10，13-14］以隨機數(shù)字表分組，2篇［3，7］按就診順序分組，其他文獻均提及隨機分配字樣，但無提及具體分配方法。3篇［3，10，13］提及退出。所有文獻均未記錄分配隱藏的具體方法，也未描述盲法的實施。

表1 納入研究基本特征與質量評分

2.3 Meta分析

2.3.1 近期療效 11個研究［3-13］報告了治療后的近期總有效率，根據(jù)干預措施的不同分為3個亞組。穴位埋線對照針刺組：納入3個研究［7-8，10］，組間異質性較?。↖2=0%，P=0.96），采用固定效應模型，合并效應量OR=4.40，95%CI［2.17，8.90］，因此穴位埋線近期總有效率優(yōu)于針刺組。穴位埋線對照電針組：納入4個研究［3-4，6，11］，Meta分析顯示OR=4.12，95%CI［2.41，7.04］，說明穴位埋線近期總有效率優(yōu)于電針組。穴位埋線聯(lián)合組對照中醫(yī)組：納入3個研究［9，12-13］，結果表明穴位埋線聯(lián)合組近期總有效率優(yōu)于中醫(yī)組（OR=3.05，95%CI：1.52，6.12）。

圖2 穴位埋線治療LDH近期總有效率森林圖

2.3.2 遠期療效 2個研究［3，5］分別報告了隨訪3月、6月的總有效率，Meta分析顯示，I2=0%，P=0.53，固定效應模型分析結果顯示，OR=3.47，95%CI［1.65，7.29］（見圖3），認為穴位埋線治療LDH在遠期療效方面更具優(yōu)勢。

圖3 穴位埋線治療LDH遠期總有效率森林圖

2.3.3 VAS評分 2篇研究［10，14］比較了LDH患者治療后的VAS評分。Meta分析顯示，I2=0%，P=0.50，合并效應量MD=-2.58，95%CI［-2.96，-2.21］（見圖4），結果表明穴位埋線鎮(zhèn)痛效果更明顯。

圖4 穴位埋線降低LDH VAS評分森林圖

2.3.4 其他結局指標 1個研究［9］報告了兩組治療前后的JOA評分，Meta分析顯示，MD=-0.2，95%CI［-0.28，-0.12］，差異有統(tǒng)計學意義。1個研究［13］記錄發(fā)現(xiàn)兩組均未出現(xiàn)不良反應。由于含有此類結局指標研究少，樣本量小，數(shù)據(jù)可靠性不強。

2.3.5 偏倚風險漏斗圖 由圖5可見，漏斗圖左右呈不對稱，考慮存在一定的偏倚如發(fā)表偏倚、方法學質量偏倚等。

圖5 穴位埋線治療LDH近期總有效率的漏斗圖

3 討 論

Meta分析結果在一定程度上不僅證實了穴位埋線聯(lián)合療法優(yōu)于單一療法，單純穴位埋線療法優(yōu)于其他常規(guī)保守療法（如針刺、推拿、牽引等），同時也表現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢，近期效果明顯，遠期療效理想，鎮(zhèn)痛作用強。穴位埋線具有持續(xù)長久的刺激，彌補了針刺時間短、療效難鞏固、易復發(fā)等缺點，能免去經(jīng)常針刺的痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源，省時，符合現(xiàn)代社會高效率快節(jié)奏的要求，樂于被患者接受，因此值得臨床進一步推廣。關于其發(fā)病及穴位埋線作用機制考慮如下。

LDH隸屬中醫(yī)學“腰痛”“痹證”的范疇。中醫(yī)學認為腰為腎之府，本病主要是由于腎氣虧虛，外感風寒濕邪或跌仆閃挫損傷等引起氣滯血瘀、經(jīng)脈痹阻致“不通則痛”。西醫(yī)學認為LDH發(fā)病機制復雜，主要有“神經(jīng)機械壓迫、炎性化學性刺激、自身免疫反應”3種學說，是在腰椎間盤退變的基礎上各機制相互聯(lián)系、相互影響的綜合結果。

穴位埋線法是傳統(tǒng)經(jīng)絡理論與現(xiàn)代醫(yī)學相結合的產(chǎn)物，以神經(jīng)學說為依據(jù)，融多療法（封閉、針刺、埋針等）、多效應（組織損傷后修復、組織療法等）于一體的治療方法［15］，能順應人體生理病理變化，彌補臟腑陰陽之不足，使機體達到“陰平陽秘”的狀態(tài)，其次通過對機體產(chǎn)生各種能量和信息刺激，傳入體內，發(fā)揮 “通則不痛”的治療效應。黃代旺［12］認為穴位埋線能夠擴張局部血管、促進淋巴回流以及血液循環(huán)，消除炎癥及組織間隙水腫，從而解除對腰部神經(jīng)根的壓迫。崔瑾［16］認為穴位埋線具有速效和持效的雙重效應，能直接調整脊神經(jīng)的功能狀態(tài)，達到即刻鎮(zhèn)痛的效果，并且這種持久的非特異性沖動具有“深納而久留之，以治頑疾”的長遠效應；且埋線選穴以夾脊穴為主，研究顯示［17］夾脊穴具有鎮(zhèn)痛、調節(jié)神經(jīng)免疫炎性反應、調控細胞凋亡、調節(jié)自由基代謝等多種作用。因此它對于LDH的治療作用可謂“標本兼治”。

但Meta分析本身也存在一定局限性，本研究主要表現(xiàn)在以下幾方面。1）缺乏高質量RCTs。臨床研究難以實施盲法和長期隨訪，其遠期療效證據(jù)相對薄弱；2）穴位埋線形式多種多樣。穴位埋線的方法、選穴、操作等尚無統(tǒng)一標準，有待規(guī)范化。3）結局指標以總有效率為主，客觀指標研究少。以期臨床進一步深入探討其作用機制，規(guī)范操作，推廣穴位埋線技術。

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Systematic Evaluation of Therapeutic Effect of Acupoint Catgut Embedding on Lumbar Disc Herni-ation

WU Ping，ZHOU Yilun，XU Mingyang，et al. Hubei University of Chinese Medicine，Hubei，Wuhan 430061，China.

Objective：To evaluate the effect of acupoint catgut embedding therapy on lumbar disc herniation in order to guide clinical practice.Methods：Randomised controlled trials（RCTs）and controlled clinical trials（CCTs）of acupoint catgut embedding therapy on LDH published at home and abroad in recent 30 years were searched，and 2 researchers independently screened and evaluated the literature.The data were extracted and analyzed by RevMan5.3 software.Results：Totally 12 studies and 2137 cases were involved. Meta-analysis showed that acupoint catgut embedding could improve the short-term and long-term effective rate and reduce VAS scores.Conclusion：Acupoint catgut embedding therapy is effective on LDH，but in view of the lack of large sample and multi center high-quality literature，the clinical efficacy and mechanism should be further verified，and its operation method and acupoint selection should be standardized.

Catgut-embedding；Lumbar disc herniation；Meta-analysis

R245.9+1

B

1004-745X（2017）08-1330-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.005

2017-05-02）

中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務費中國中醫(yī)科學院基礎所自主選題項目（YZ-1607）

△通信作者（電子郵箱：2280124400@qq.com）