劉偉峰，郝愛菊，田繼紅，魏曉妲

（1．河南省禹州市中心醫(yī)院藥學(xué)部，河南 許昌 461670；2．鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450053）

眼科住院患者合理使用抗菌藥物點評標(biāo)準的建立與應(yīng)用效果評價

劉偉峰1，郝愛菊2，田繼紅1，魏曉妲1

（1．河南省禹州市中心醫(yī)院藥學(xué)部，河南 許昌 461670；2．鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450053）

目的：建立眼科住院患者合理使用抗菌藥物點評標(biāo)準（以下簡稱“眼科點評標(biāo)準”），評價其應(yīng)用效果，促進眼科抗菌藥物合理使用。方法：臨床藥師參照《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則（2015版）》、相關(guān)指南、規(guī)范及藥品說明書等資料，與臨床感染相關(guān)科室醫(yī)師共同協(xié)商后，從藥物的選擇、用法用量、用藥療程、聯(lián)合用藥指征、藥物更換的相關(guān)檢查等5個方面入手，建立我院“眼科點評標(biāo)準”。采用回顧性研究及追蹤方法學(xué)，調(diào)取我院以“眼科點評標(biāo)準”為依據(jù)進行專項點評和干預(yù)前（2015年6 - 10月）的病例282例為干預(yù)前組，調(diào)取實施專項點評和干預(yù)后（2016年4 - 8月）的病例291例為干預(yù)后組，比較干預(yù)前后兩組患者抗菌藥物使用的情況。結(jié)果：經(jīng)過對眼科專項點評和干預(yù)后，干預(yù)后組患者抗菌藥物選擇、用藥途徑、用藥劑量、用藥療程和總體用藥合理率分別由干預(yù)前的63.5%，49.81%，71.11%，64.26%和36.51%上升至96.3%，95.56%，93.34%，94.08%和87.41%，聯(lián)合用藥（全身給藥）的比例由干預(yù)前的42.63%下降至14.29%，抗菌藥物（全身給藥）使用率和抗菌藥物使用強度（AUD）由干預(yù)前的64.89%，77.51%下降到干預(yù)后的31.28%和46.13%，干預(yù)前后兩組院內(nèi)感染率為0.46%，0，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：“眼科點評標(biāo)準”的建立為專項點評和干預(yù)提供了詳實、可靠的依據(jù)，可有效促進眼科住院患者規(guī)范化合理使用抗菌藥物，降低抗菌藥物使用率和AUD，同時也是對眼科用藥醫(yī)囑點評模式的有益探索。

眼科；住院患者；抗菌藥物；合理使用；點評標(biāo)準

臨床合理使用抗菌藥物是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，對臨床抗菌藥物處方（醫(yī)囑）專項點評與干預(yù)是臨床抗菌藥物使用管理的重要環(huán)節(jié)[1]。眼科治療中，抗菌藥物使用合理程度直接影響抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強度（AUD）等評價指標(biāo)。為此，我院組織臨床藥師進行了大量循證依據(jù)查詢，建立了“眼科抗菌藥物合理使用評價標(biāo)準”，以下簡稱“眼科點評標(biāo)準”，并以此為依據(jù)進行眼科抗菌藥物使用合理性評價與干預(yù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）分別調(diào)取眼科實施專項點評和干預(yù)以前（2015年6 - 10月）與實施以后（2016年4 - 8月）住院患者全部病歷為研究對象，分為干預(yù)前組（282例）與干預(yù)后組（291例）。病歷涉及的疾病有白內(nèi)障、青光眼、眼外傷、玻璃體疾病、視網(wǎng)膜疾病、斜視等疾病。

1.2 “眼科專項點評標(biāo)準”的建立

依據(jù)《眼科臨床指南》（以下簡稱《指南》）[2]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[4]以及指導(dǎo)原則、藥品說明書等資料，從以下5個方面建立“眼科點評標(biāo)準”，并以此標(biāo)準對眼科住院患者用藥合理性進行評價。符合標(biāo)準內(nèi)容的視為合理，否則為不合理。

1.2.1 藥物的選擇 圍手術(shù)期預(yù)防用藥，Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)（Ⅰ類：白內(nèi)障、青光眼、斜視、玻璃體切割、視網(wǎng)膜脫離、淚囊手術(shù)、閉合性眼穿通傷、整形手術(shù)；Ⅱ類：淚小管斷裂吻合術(shù)等）可視情況選擇局部給予慶大霉素或妥布霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星滴眼液等藥物預(yù)防感染，若患者有高危因素，可首選頭孢唑林或頭孢呋辛，術(shù)前僅限使用一次。對于Ⅲ、Ⅳ類切口手術(shù)（嚴重污染的眼球穿孔傷、破裂傷、眼內(nèi)異物脫出、眼球異物、眼瞼皮膚裂傷、眼內(nèi)炎，手術(shù)進入炎癥區(qū)域等）可以首選頭孢唑林、頭孢呋辛，次選克林霉素[5]。若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能，方可考慮選用萬古霉素。

一般性細菌性結(jié)膜炎、細菌性角膜炎可選擇局部使用氧氟沙星、左氧氟沙星、妥布霉素、環(huán)丙沙星等滴眼液或四環(huán)素、紅霉素眼膏等，對細菌性結(jié)膜炎患者伴有咽炎或急性化膿性中耳炎等情況時可同時口服頭孢克洛、頭孢呋辛、阿奇霉素藥物。細菌性角膜炎符合《指南》[2]診斷伴有嚴重感染者可選擇頭孢呋辛、頭孢他啶或克林霉素等藥物靜脈給藥。感染性眼內(nèi)炎主要病原菌有G＋球菌和G－桿菌，治療時可選擇頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、阿米卡星、左氧氟沙星，病原學(xué)檢查診斷明確時可選用萬古霉素、利奈唑胺等藥物。

1.2.2 用法用量 包括給藥途徑、給藥時間、用藥頻率、用藥的劑量。針對圍手術(shù)期Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物采取點眼給藥方式為主、亦可視情況采用手術(shù)前后結(jié)膜下注射、玻璃體腔內(nèi)注射給藥。推薦點眼給藥：術(shù)前1～3 d連續(xù)使用滴眼液局部點眼，4～5次/d，術(shù)后使用連續(xù)點眼2周，若術(shù)前僅使用1 d，則采用頻繁點眼6～8次/d；Ⅲ、Ⅳ類切口手術(shù)圍手術(shù)期采取結(jié)膜下注射或靜脈全身給藥，結(jié)膜下注射：注射一次不超過1 mL，頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢他啶等用量50～100 mg/次，克林霉素30～50 mg/次，萬古霉素15～25 mg/次。玻璃體腔內(nèi)注射：頭孢唑林或頭孢呋辛1 mg/0.1 mL，頭孢他啶2.25 mg/0.1 mL，萬古霉素1 mg/0.1 mL。靜脈滴注：預(yù)防感染術(shù)前0.5～1 h內(nèi)給藥一次，術(shù)后不超過24 h，頭孢唑林0.5～1 g，q8 h；頭孢呋辛0.75～1.5 g，q8 h；頭孢曲松1～2 g，qd；頭孢他啶1～2 g，q8 h/q12 h；克林霉素0.6～1.2 g/d，q8 h/q12 h；萬古霉素1 g，q12 h。

1.2.3 用藥的療程 圍手期預(yù)防感染靜脈用藥，術(shù)前0.5～1 h給藥一次，Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)后給藥不得超過24 h，特殊情況不超過48 h，Ⅲ類切口手術(shù)術(shù)后給藥不超過48 h。治療性抗菌藥物（含Ⅳ類切口手術(shù)）用藥到體溫正常、癥狀控制后72 h。

1.2.4 聯(lián)合用藥指征 符合《指南》診斷的嚴重感染、混合感染或病原菌不明的急性嚴重感染（如：內(nèi)源性細菌性眼內(nèi)炎、外傷性的細菌性眼內(nèi)炎、嚴重角膜潰瘍等）可聯(lián)合使用抗菌藥物。

1.2.5 抗菌藥物的更換 治療性使用抗菌藥物中更換抗菌藥物要有臨床或?qū)嶒炇乙罁?jù)，特殊情況下使用抗菌藥物不足2天更換的應(yīng)在病程記錄中有詳細的原因分析。

1.3 研究方法

參照“1.2”項下標(biāo)準，依據(jù)國家衛(wèi)生計生委《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》和評價指標(biāo)要求[1]對抗菌藥物合理使用情況進行專項點評和干預(yù)，其方法如下。

1.3.1 制訂方案 以首次會議時間作為綜合干預(yù)起始時間，周期為1個月，連續(xù)干預(yù)5個周期。每個周期進行總結(jié)、點評，5個周期結(jié)束后對干預(yù)結(jié)果數(shù)據(jù)匯總分析。

1.3.2 實施與培訓(xùn) 將“眼科專項點評標(biāo)準”印刷成冊下發(fā)給眼科醫(yī)護人員，采用專題培訓(xùn)授課方式對該科醫(yī)護人員培訓(xùn)。

1.3.3 階段總結(jié)分析與干預(yù) 干預(yù)期內(nèi)，臨床藥師依據(jù)“眼科點評標(biāo)準”對住院患者醫(yī)囑評價分析，提出合理用藥建議并進行反饋；對于嚴重、重復(fù)出現(xiàn)、且有代表性的不合理用藥醫(yī)囑于院內(nèi)網(wǎng)上不點名公示；在院內(nèi)采取合理用藥督導(dǎo)通報。

1.3.4 完善標(biāo)準 根據(jù)干預(yù)、追蹤治療結(jié)果對“眼科專項點評標(biāo)準”進行不斷完善與修訂，然后進入下一階段評價，整個過程以“眼科評價標(biāo)準”為核心進行PDCA循環(huán)，以達到持續(xù)改進目的。

1.4 干預(yù)效果評價

采用回顧性研究與追蹤方法學(xué)[6]，依據(jù)“眼科點評標(biāo)準”對干預(yù)前后兩組住院患者抗菌藥物使用合理性進行評價，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委所定義的計算方法[1]對兩組抗菌藥物使用率、使用合理率、聯(lián)合使用率、抗菌藥物用藥頻度（DDDs）、抗菌藥物使用強度（AUD）等指標(biāo)分別進行計算、分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組總體抗菌藥物（含抗菌藥物滴眼液）使用合理性評價

經(jīng)過專項點評干預(yù)，干預(yù)前后兩組比較，干預(yù)后組在藥物選擇、用藥途徑，用藥劑量，用藥療程等方面使用合理率有顯著提升（P＜0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)前后兩組抗菌藥物聯(lián)合用藥（全身用藥）情況比較

經(jīng)專項點評干預(yù)后，抗菌藥物全身給藥聯(lián)合使用率顯著低于干預(yù)前組，聯(lián)合用藥合理率也有較大的提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 干預(yù)前后兩組總體抗菌藥物（含滴眼液）使用合理性評價結(jié)果

表2 干預(yù)前后兩組抗菌藥物全身給藥聯(lián)合使用情況比較

2.3 干預(yù)前后兩組抗菌藥物（全身用藥）使用率和AUD比較

經(jīng)過專項點評干預(yù)，患者AUD值（單位：DDDs/100人·天）由干預(yù)前77.51下降到干預(yù)后的46.13。住院患者抗菌藥物（全身用藥）使用率由64.89%下降至31.28%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 干預(yù)前后兩組眼科圍手術(shù)期抗菌藥物（全身給藥）預(yù)防使用率和AUD的比較

干預(yù)前，圍手術(shù)期抗菌藥物使用率和AUD值較高，通過實施加強院感控制、規(guī)范抗菌藥物合理使用等措施，眼科手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率有明顯下降，特別是Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用率有較大變化，進而AUD值得以明顯下降，干預(yù)前后組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 干預(yù)前后兩組抗菌藥物（全身用藥）使用率和AUD比較

表4 干預(yù)前后兩組眼科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率及AUD對照結(jié)果

2.5 干預(yù)前后兩組院內(nèi)感染發(fā)生情況比較

臨床藥師在綜合干預(yù)過程中，通過療效的追蹤與分析，干預(yù)前組有1例術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染，感染率為0.46%，干預(yù)后組在治療中未發(fā)生院內(nèi)感染。

3 討論

3.1 依據(jù)“眼科點評標(biāo)準”規(guī)范圍手術(shù)期用藥是對眼科抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象干預(yù)的重點

眼科手術(shù)大多為Ⅰ類切口清潔手術(shù)，術(shù)后感染發(fā)生率低，新版“指導(dǎo)原則”強調(diào)眼科Ⅰ類切口手術(shù)采取局部使用抗菌藥物預(yù)防感染，在眼科工作中，多數(shù)醫(yī)師對手術(shù)部位局部用藥（特別是注射劑）的途徑、方法和劑量撐握不夠和對術(shù)后感染的擔(dān)心是造成不合理用藥的根本因素?！把劭泣c評標(biāo)準”對圍手術(shù)期預(yù)防用藥的選擇、給藥途徑、用藥劑量等作了明確的規(guī)范，通過依據(jù)“眼科點評標(biāo)準”評價和干預(yù)，圍手術(shù)期抗菌藥物（全身給藥）預(yù)防使用率有明顯下降，特別是Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用率下降較為顯著，規(guī)范了眼科手術(shù)預(yù)防感染全身用藥的不合理用藥情況。圍手術(shù)期抗菌藥物使用率下降的同時院內(nèi)感染率并未上升。

3.2 強化預(yù)防感染操作管理是依據(jù)“眼科點評標(biāo)準”開展專項點評的前提

建立與實施“眼科評價標(biāo)準”同時，根據(jù)《指南》[7]、專家共識[3]與國內(nèi)研究資料[8]制定與落實了預(yù)防感染的操作管理措施。加強圍手術(shù)期手術(shù)器械準備、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)人員、無菌操作等環(huán)節(jié)管理，降低了感染風(fēng)險，保障了“眼科點評標(biāo)準”的有效實施，促進了眼科圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。

3.3 依據(jù)“眼科點評標(biāo)準”對醫(yī)囑用藥評價和干預(yù)取得了顯著效果

研究數(shù)據(jù)顯示，臨床藥師通過對眼科用藥醫(yī)囑點評和干預(yù)，眼科抗菌藥物使用指標(biāo)得到了明顯改善。干預(yù)前后兩組抗菌藥物（全身用藥）使用率從64.89%下降到了31.28%，促使AUD從77.51下降到46.13。對于干預(yù)前后圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用情況，眼科手術(shù)較多的Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥預(yù)防使用率由63.06%下降到13.04%，圍手術(shù)期抗菌藥物使用得到了進一步規(guī)范。從整體來看抗菌藥物使用總體合理率從36.51%上升到了87.41%，依據(jù)“眼科點評標(biāo)準”對醫(yī)囑用藥的點評和干預(yù)，提高了眼科抗菌藥物合理使用水平。

綜上所述，臨床藥師依據(jù)“眼科點評標(biāo)準”對醫(yī)囑點評和干預(yù)取得了良好效果，對促進合理用藥起到了積極作用，亦是對用藥醫(yī)囑點評模式的有益探討，“眼科點評標(biāo)準”的建立仍然存在局限性，有待在實踐中進一步地完善。

[1] 國家衛(wèi)生計生委辦公廳,國家中醫(yī)藥管理局辦公室.關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號.2015-07-24.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會眼科分會組織編譯.眼科臨床指南[S].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:217-515.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會眼科分會白內(nèi)障和人工晶狀體學(xué)組.關(guān)于白內(nèi)障圍手期預(yù)防感染措施規(guī)范化的專家建議(2013年) [J].中華眼科雜志,2013,49(1):76-78.

[4] 國家衛(wèi)生部.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[S].衛(wèi)生部令第84號.2012-04-24.

[5] 李巖,徐延山,徐靜,等.眼科圍手術(shù)期抗菌藥物規(guī)范化應(yīng)用對院內(nèi)感染及耐藥的影響因素分析[J].中華眼科雜志,2013,49(11):1002-1005.

[6] 廖礎(chǔ)欣,劉銳鋒,盧榮枝,等.運用追蹤方法學(xué)評價中山市人民醫(yī)院外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)范性[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2015,15(5):633-635.

[7] 中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會,中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染專業(yè)委員會,中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會消毒分會,等.我國眼科手術(shù)管理、感染控制、消毒滅菌指南(一)[J].中華眼科雜志,2016,52(3):167-173.

[8] 馮雷.白內(nèi)障手術(shù)患者圍手術(shù)期的感染預(yù)防與控制[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,22(23):3693-3694.

本文編輯：魯守琴

Establishment and Application Effect of Standards for Evaluation of Rational Use of Antimicrobial Agents in Inpatients in Department of Ophthalmology

Liu Wei-feng1, Hao Ai-ju2, Tian Ji-hong1, Wei Xiao-da1
(1. Department of Pharmacy, Central Hospital of Yuzhou City, Henan Province, Henan Xuchang 461670, China; 2. Department of Pharmacy, The Second Affliated Hospital of Zhengzhou University, Henan Zhengzhou 450053, China)

Objective：To establish the standard for evaluation of rational use of antimicrobial agents in inpatients in department of ophthalmology, evaluate the application effect and promote the rational use of antimicrobial agents in ophthalmology. Methods：According to the Guiding Principles for Clinical Application of Antibiotics (2015 Edition), relevant guideline, specification and package inserts of drugs, the Standard for Evaluation on Antibiotics Use in Ophthalmology was established by the clinical pharmacists after consulting with the physicians in the departments associated with clinical infection, of which the contents included the drug selection, dosage and administration, course of treatment, indication of combined medication and drug replacement-associated examinations. By retrospective study and tracking methods, the use of antimicrobial agents in 291 patients after implementation of the established standard for special reviews and intervention from April to August 2016 were evaluated, using that in 282 patients before implementation (from June to October 2015) as control. Results：After the special evaluation and intervention by the developed standard, the rational rates of antibiotics selection, route of administration, dosage and treatment course as well as the total rational rate of drug use increased from 63.5%, 49.81%, 71.11%, 64.26% and 36.51% to 96.3%, 95.56%, 93.34%, 94.08% and 87.41% respectively, while the proportionof combined drug use (systematic administration) decreased from 42.63% to 14.29%. However, the antibiotics (systematic administration) use rate and antibiotics use density (AUD) decreased from 64.89% and 77.51% to 31.28% and 46.13%, respectively. The infection rate decreased from 0.46% to 0. There were statistical signifcance (P＜0.05), respectively . Conclusion：The establishment of the Standard for Evaluation on Antibiotics Use in Ophthalmology provides a detailed and reliable basis for the special comment intervention, which may effectively promote the rational use of antibiotics in inpatients in the department of ophthalmology, decrease the antibiotics use rate and AUD. It is a useful exploration for the evaluation mode of medication order.

Ophthalmology; Inpatients; Antibiotics; Rational Use; Evaluation Standard

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.07.001

2017 - 06 - 01

劉偉峰，男，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：yz8237022@163.com

郝愛菊，女，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)和藥學(xué)管理。E-mail：1014929670@qq.com