許冰楊

重慶市北培區(qū)委黨校

區(qū)縣分級診療制度運行的困境與對策

許冰楊

重慶市北培區(qū)委黨校

分級診療能夠有效緩解我國“看病難”、“看病貴”問題，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。但在推行實踐中遭遇困境，應著力于提升基層醫(yī)療服務能力、規(guī)范醫(yī)聯(lián)體運行、協(xié)同推進配套政策的綜合改革，促進分級診療的整體推進。

分級診療；醫(yī)聯(lián)體；區(qū)縣；政策支撐

一、問題的提出

我國醫(yī)療服務體系中，“看病難”和“看病貴”是一個突出的現(xiàn)實問題。在這一問題的背后，大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門可羅雀的惡性循環(huán)一直難以破解，醫(yī)療資源閑置與浪費并存。建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度，有助于理順就醫(yī)秩序、合理配置醫(yī)療資源、促進醫(yī)療服務均等化，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。

目前，全國已有65%以上的地市啟動了分級診療試點，因地制宜進行了有益探索，江蘇、上海、廈門、宜昌等部分省市已取得了階段性成果。但是，最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2017年1-4月，全國醫(yī)院總診療人次為25.7億，同比增長1.0%；醫(yī)院10.6億人次，同比提高3.0%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為14.2億人次，同比下降0.7%；醫(yī)院出院人次數(shù)5859.8萬，同比提高5.2%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構1331.9萬人，同比降低1.6%。顯然，更多的醫(yī)療服務仍然集中于中大型醫(yī)院，構建分級診療制度任重道遠。到2020年，能否基本實現(xiàn)“縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，大病不出縣”的目標任務？關鍵在于破解區(qū)縣級分級診療實施的困境。

二、區(qū)縣實施分級診療的主要困境

(一)基層醫(yī)療服務能力薄弱，難以承擔首診重任

相較于大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構服務質(zhì)量和水平太差，是造成患者普遍舍近求遠、一味追捧大醫(yī)院的根本原因。一方面，基層醫(yī)療“硬件”資源匱乏，服務能力不足。一是基礎設施設備陳舊，缺乏準確診斷一些復雜疑難病癥的的檢驗檢測設備。以重慶市B區(qū)為例，全區(qū)13家基層醫(yī)療機構，擁有DR影像系統(tǒng)的僅有23%，成為制約遠程診療系統(tǒng)搭建、檢驗結果互認的瓶頸。二是配備藥物品種少，不少慢性病患者在基層買不到常用藥。另一方面，大多數(shù)基層醫(yī)生技術薄弱。一是基層全科醫(yī)生學歷普遍較低，數(shù)量配比遠低于國際平均水平，[1]難以履行居民健康的“守門人”職責。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍不穩(wěn)。受收入低、環(huán)境差等因素影響，優(yōu)秀的基層醫(yī)生“招不來，留不住”現(xiàn)象普遍存在。

(二)醫(yī)聯(lián)體間協(xié)作不足，“雙向轉(zhuǎn)診”機制銜接不暢

作為推進分級診療制度的重要抓手，醫(yī)聯(lián)體具有整合資源、幫扶基層醫(yī)療機構壯大的功能。[2]但實際上，雙向轉(zhuǎn)診卻出現(xiàn)“一邊倒”，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，主要有四個方面的原因。一是雙向轉(zhuǎn)診涉及的醫(yī)聯(lián)體之間存在利益分配問題，導致一些大醫(yī)院不愿意遵循“康復回社區(qū)”的轉(zhuǎn)診原則。二是“雙向轉(zhuǎn)診”配套政策不到位，諸如醫(yī)保支付政策、藥物使用制度、檢查檢驗互認機制等存在缺陷，向下轉(zhuǎn)診后的患者享受不到連續(xù)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，不愿轉(zhuǎn)診。三是缺乏雙向轉(zhuǎn)診信息共享網(wǎng)絡平臺。醫(yī)聯(lián)體間的醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生服務管理系統(tǒng)各自獨立運行，“信息孤島”現(xiàn)象制約資源縱向統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。四是缺乏雙向轉(zhuǎn)診實施情況的監(jiān)督機制，雙向轉(zhuǎn)診建設淪為衛(wèi)生行政部門的一紙文件。

(三)政策動力機制不健全，分級診療“被動式”推進

分級診療是涉及多個部門的一項復雜系統(tǒng)工程。但由于缺乏有效的政策動力機制，與醫(yī)改相關的部門各自為政，分級診療實施呈現(xiàn)被動狀態(tài)。一是三醫(yī)聯(lián)動機制不健全，尤其是醫(yī)保支付方式、醫(yī)藥供應保障滯后于醫(yī)療服務體制改革，嚴重阻礙分級診療的整體推進。二是推行分級診療制度的行政化色彩濃厚，各級醫(yī)療機構、患者等利益主體被動服從居多。三是政策激勵機制不健全，不能緩解分級診療對各級醫(yī)療組織帶來的成本增量、資源消耗等壓力，無法客觀體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術價值，抑制了自主性的發(fā)揮。[3]

三、區(qū)縣推進分級診療制度的建議

(一)強化基層服務能力，夯實分級診療基礎

一是加大醫(yī)療硬件投入，采取政府投資、社會資本PPP模式、專項援建等多種渠道，增設和更新基層醫(yī)療設施設備，改善群眾就醫(yī)條件。二是推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術人才下沉。加大基層財政投入，提高基層醫(yī)務人員的待遇水平。擴大面向基層的本科層次臨床醫(yī)學專業(yè)招生規(guī)模，完善全科醫(yī)生、住院醫(yī)師的系統(tǒng)性、規(guī)范化培養(yǎng)制度；強化長效對口支援機制，通過經(jīng)濟補助、多點執(zhí)業(yè)、反聘等政策手段，促進大醫(yī)院醫(yī)生、高級退休醫(yī)生下基層診療。

(二)規(guī)范醫(yī)聯(lián)體運行，暢通分級診療渠道

一是明確不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位，科學測算、動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務費用，通過經(jīng)濟杠桿引導大醫(yī)院主動向下轉(zhuǎn)診患者。二是建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，通過參股、托管、并購等方式開展深度合作，確保優(yōu)質(zhì)資源共享。三是以三級醫(yī)院為龍頭，搭建統(tǒng)一的信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享和整合，為患者提供優(yōu)質(zhì)連續(xù)的服務。四是結合病種，科學制定上下轉(zhuǎn)診率的綜合考核指標，注重雙向轉(zhuǎn)診實施情況的監(jiān)督檢查和追蹤隨訪。

(三)協(xié)同推進綜合改革，強化分級診療的政策支撐

一是強化頂層設計和總體規(guī)劃，加強部門協(xié)同、制度銜接和政策互動，促進三醫(yī)聯(lián)動。深化醫(yī)保支付方式改革，拉開不同級別醫(yī)療機構的報銷比例，適當向基層傾斜，引導就醫(yī)有序流動。建立穩(wěn)定連續(xù)的藥品供應保障體系，完善高血壓、糖尿病等常見病和多發(fā)病的醫(yī)藥品種結構，滿足下轉(zhuǎn)患者康復治療的用藥需求。二是建立差別化的補償機制，根據(jù)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的政策性虧損和成本增量進行合理投入。三是建立績效考核機制，將二、三級醫(yī)院對基層的支持情況納入醫(yī)院的績效考核體系，并與資源投入相掛鉤。四是加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入分配自主權，探索收入結余補償機制，推進分級診療長效發(fā)展。

[1]何思長，趙大仁，張瑞華，等.我國分級診療的實施現(xiàn)狀與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015(2).

[2]王敏，余郭莉，黃玉梅，等.分級診療制度實施障礙及應對策略研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2017(4).

[3]胡志.我國分級診療制度運行中的問題和對策[N].光明日報，2017-2-16(11).