劉平 吳羽華 周立娟 秦娜 張權(quán) 張卉 李曦 張新勇 呂嘉林 楊新杰 王敬慧 張樹才

肺癌是當前世界上最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病率與死亡率居于世界惡性腫瘤之首[1]，每年有超過120萬人死于肺癌[2]。盡管目前肺癌的治療方法較前有了很大的發(fā)展，但5年生存率仍不容樂觀，發(fā)達國家不足20%，發(fā)展中國家情況更為嚴峻[3]，其中一個重要的原因是肺癌患者在確診時80%已經(jīng)處于疾病晚期。近十年來，腫瘤分子遺傳學發(fā)展迅速，尤其是驅(qū)動基因的研究取得重大進展，表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）和間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）是肺癌最重要的兩個驅(qū)動基因。針對驅(qū)動基因的靶向藥物的研發(fā)，改變了晚期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的治療模式，對患者的治療和預(yù)后方面產(chǎn)生了引人注目的影響。針對EGFR突變的NSCLC患者，IPASS、WJTOG3405、OPTIMAL、EURTAC、LUX-Lung6等[4-8]臨床試驗研究數(shù)據(jù)表明EGFR酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors,TKIs）能顯著延長EGFR敏感突變晚期NSCLC患者的客觀緩解率（objective response rate, ORR）和無進展生存期（progression-free survival, PFS），并且與傳統(tǒng)化療藥物相比，患者的耐受性更好；針對ALK陽性NSCLC患者，克唑替尼是其特異性的TKIs，PROFILE1001、PROFILE1005、PROFILE1007和PROFILE1014[9-12]臨床試驗結(jié)果表明克唑替尼能顯著提高ALK陽性晚期NSCLC患者的ORR，并且能顯著延長患者的 PFS。

本研究回顧性分析我院553例EGFR和ALK狀態(tài)明確的晚期NSCLC患者的臨床資料，對不同基因型患者的臨床特征、生存時間以及影響患者預(yù)后因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2004年7月-2015年12月收治的晚期NSCLC患者，病例納入標準：男女不限；患者為術(shù)后復(fù)發(fā)或晚期肺癌；組織學或細胞學檢查證實為NSCLC；組織或細胞塊進行EGFR、ALK檢測；有詳細的臨床治療信息，治療資料齊全，確實可靠。排除標準：術(shù)后未復(fù)發(fā)患者；組織學或細胞學檢查證實為小細胞肺癌；合并其他腫瘤患者；失訪患者。癌癥分期根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Commission for Cancer,AJCC）第七版的肺癌腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-nodemetastasis, TNM）分期標準進行分期[13]?；颊叩呐R床資料包括年齡、性別、吸煙史、體能狀態(tài)（performance status, PS）評分、病理類型、分期、基因分型及治療情況等?；蚍中头椒ǎ篍GFR突變基因由突變擴增阻滯系統(tǒng)（amplification refractory mutation system, ARMS）方法或Sanger測序法檢測。EML4-ALK融合基因通過Ventana免疫組織化學法（immunohistochemistry, IHC）（D5F3抗體）檢測。本研究中患者的總生存期（overall survival, OS）是手術(shù)患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)時間或晚期患者的初診時間至死亡時間或本研究結(jié)束時間計算的。

1.2 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料應(yīng)用χ2檢驗，對于理論頻數(shù)＜5的則采用Fisher確切概率法進行檢驗；計數(shù)資料采用兩樣本比較的非參數(shù)秩和檢驗（Mann-Whitney U檢驗），生存分析采用Kaplan-Meier法，并繪制生存曲線。采用Cox風險回歸模型分析多個可能影響預(yù)后的因素；以P＜0.05判定有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 患者特征 本研究總計有553例NSCLC患者入組。中位年齡59歲，范圍26歲-88歲；男性298例（53.9%），吸煙者239例（43.2%），腺癌患者525例（94.9%），IV期患者504例（91.1%）。

基因分型：553例NSCLC患者均進行了EGFR和ALK基因檢測，EGFR突變率為41.0%（227/553），ALK重排的陽性率為10.5%（58/553），2例（0.4%）同時具有EGFR突變和ALK重排。患者的臨床特征及基因分型情況見表1（注：2例雙突變患者未納入下文中EGFR突變及ALK重排患者的數(shù)據(jù)分析）。

2.2 不同基因分型患者的臨床特征 227例EGFR突變患者中，男性87例（38.3%），女性140例（61.7%）；吸煙患者62例（27.3%），不吸煙患者165例（72.7%）；腺癌患者225例（99.1%），非腺癌患者2例（0.9%）。與EGFR無突變患者相比，227例EGFR突變患者在性別、吸煙史和病理類型方面均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.001），EGFR突變多見于女性、不吸煙、腺癌患者。58例ALK陽性患者中，男性30例（51.7%），女性28例（48.3%）；吸煙患者20例（34.5%），不吸煙患者38例（65.5%）；腺癌患者58例（100.0%）。ALK陽性與ALK陰性患者相比，年齡和病理類型方面差異均有統(tǒng)計學意義，更多見于年輕、腺癌患者（P＜0.001, P=0.002），而在性別、吸煙史、PS評分方面無顯著差異（表2）。

表 1 553例患者的一般臨床特征Tab 1 Clinical characteristics of the study patients

2.3 所有患者的總生存 所有患者隨訪至2016年9月30日，共有345例（62.4%）患者死亡（包括111例EGFR突變患者、39例ALK陽性患者、1例雙突變患者和194例野生型患者），有208例（37.6%）患者在研究結(jié)束時仍存活（包括116例EGFR突變患者、19例ALK陽性患者、1例雙突變患者和72例野生型患者）。553例患者的中位生存期為17.2個月（95%CI： 14.290-20.110）。1例死亡的雙突變患者未接受靶向治療，僅接受含鉑雙藥化療4個周期，OS為6.2個月；另外1例雙突變患者接受了化療、靶向治療，OS為21.0個月，目前仍存活。

553例患者生存進行單因素分析，包括年齡、性別、吸煙史、PS評分、病理類型、基因分型（551例患者）以及是否接受過靶向治療等特征進行分析，結(jié)果表明女性、不吸煙、PS評分為0分-1分、腺癌、EGFR基因突變、接受過靶向治療的患者較男性、吸煙、PS評分≥2分、非腺癌、EGFR野生型、未接受過靶向藥物治療的患者相比能顯著延長生存期。551例患者Cox多因素分析顯示PS評分（HR=2.640； 95%CI： 1.777-3.920； P＜0.001）、是否有EGFR突變（HR=1.607； 95%CI： 1.223-2.112；P=0.001）、是否靶向治療（HR=1.584； 95%CI： 1.209-2.075；P=0.001）是影響復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移NSCLC患者OS的獨立預(yù)后因素（表3，圖1）。

EGFR突變患者的生存：227例EGFR突變的患者中，有111例（48.9%）患者死亡和116例（51.1%）患者在研究結(jié)束時仍存活，中位生存期為28.7個月（95%CI：22.160-35.240）。單因素分析顯示PS評分、是否EGFRTKI靶向治療是患者生存的影響因素，PS評分為0分-1分、接受靶向治療的患者生存期明顯延長（30.0個月vs 12.0個月，38.0個月 vs 16.6個月），且有統(tǒng)計學差異（P＜0.001, P＜0.001）（圖2A）。Cox多因素分析顯示PS評分為0分-1分（HR=4.451； 95%CI： 2.112-9.382； P＜0.001）、接受EGFR-TKI靶向治療（HR=2.785； 95%CI： 1.871-4.145；P＜0.001）能顯著延長患者的生存期，是影響EGFR突變患者生存的獨立危險因素（表4）。

表 2 不同基因突變患者的臨床特征Tab 2 Clinical characteristics of genotype specific subsets of patients

圖 1 533例晚期NSCLC患者的Kaplan-Meier生存分析。A：PS為0分-1分和PS≥2分患者的中位OS比較（18.7個月 vs 5.7個月，P＜0.001）；B：EGFR突變型患者和EGFR野生型患者的中位OS比較（28.7個月 vs 12.5個月，P＜0.001）；C：接受靶向治療的患者與未接受靶向治療的患者的中位OS比較（31.4個月 vs 12.7個月，P＜0.001）。Fig 1 The Kaplan-Meier survival analysis of 533 patients with advanced NSCLC. A: Median OS in PS score (0-1) and PS score (≥2) patients (18.7 mo vs 5.7 mo, P＜0.001); B: Median OS in EGFR mutation and EGFR wild-type patients (28.7 mo vs 12.5 mo, P＜0.001); C: Median OS in treated with TKIs and untreated with TKIs patients (31.4 mo vs 12.7 mo, P＜0.001). TKIs: tyrosine kinase inhibitors; OS: overall survival.

ALK陽性患者的生存：58例ALK陽性患者中，41例（67.2%）死亡，中位生存期為15.5個月（95%CI：10.991-20.009）。單因素分析表明ALK陽性患者的生存期僅與是否接受克唑替尼治療有關(guān)，接受克唑替尼治療的患者中位OS為31.0個月，未接受克唑替尼治療的患者中位OS為11.0個月，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P=0.022）（圖2B），而在年齡、性別、吸煙史、PS評分以及克唑替尼治療線數(shù)方面生存期均無統(tǒng)計學差異（表5）。

野生型患者的生存：在266例野生型患者中，有194例（72.9%）患者死亡和72例（27.1%）患者在研究結(jié)束時仍存活。中位生存期是12.1個月（95%CI：10.660-13.540）。單因素分析顯示只有PS評分和治療方式對患者的生存有影響，PS評分為0分-1分、接受化療的患者生存期明顯延長（12.6個月 vs 3.5個月，13.2個月vs 6.4個月），且有統(tǒng)計學差異（P＜0.001, P＜0.001）（圖2C）。Cox多因素分析顯示PS評分為0分-1分（HR=2.313；95%CI： 1.380-3.877； P=0.001）、接受化療（HR=1.911；95%CI： 1.396-2.616； P＜0.001）是影響野生型患者OS的獨立危險因素（表6）。

基因突變患者與野生型患者的生存比較：有基因突變且接受靶向治療的患者共172例（158例EGFR突變患者和14例ALK陽性患者），中位OS為36.0個月，與野生型患者相比，生存期差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。有基因突變未接受靶向治療的患者共113例（69例EGFR突變患者和44例ALK陽性患者），中位OS為13.6個月，與野生型患者相比，生存期差異無統(tǒng)計學意義（P=0.181）（圖3）。

3 討論

近些年來，多項研究表明針對驅(qū)動基因的靶向治療在晚期NSCLC患者的治療和預(yù)后方面產(chǎn)生了革命性的影響。EGFR和ALK是NSCLC最重要的兩個驅(qū)動基因。研究[14-17]表明，EGFR基因突變在亞裔、女性、非吸煙、腺癌患者中發(fā)生率較高，EGFR突變在中國肺腺癌患者中的突變率為51%。在大樣本的晚期NSCLC患者中同時分析EGFR突變和ALK重排患者及野生型患者生存的研究較少。本研究中553例晚期NSCLC患者有227例患者發(fā)生EGFR突變（不包括2例雙突變患者），突變率為41.0%，且與EGFR野生型相比，EGFR突變多見于女性、不吸煙、腺癌患者中（P均＜0.001），與以前的研究結(jié)果[18]基本一致。在NSCLC中ALK染色體易位的發(fā)病率已經(jīng)在3%-13%的西方國家和中國人中被報道[19-22]。ALK融合基因在年輕、不吸煙或很少吸煙、腺癌患者中更常見[22]。本研究中ALK重排的陽性率為10.5%（58/553），這與已經(jīng)發(fā)表過的文章中的結(jié)果相似[19,23]，而且與ALK陰性患者相比更多見于年輕、腺癌患者（P＜0.001, P=0.002），與其他學者的研究[19,22,24]報道一致。

表 3 553例NSCLC患者生存單因素與多因素分析Tab 3 Univariate and multivariate of the 553 patients with NSCLC

圖 2 不同基因型晚期NSCLC患者的Kaplan-Meier生存分析。A：EGFR突變型患者的生存曲線，a：PS評分為0分-1分和PS評分≥2分患者的中位OS比較（30.0個月 vs 12.0個月，P＜0.001）；b：接受靶向治療的患者與未接受靶向治療患者的中位OS比較（38.0個月 vs 16.6個月, P＜0.001）；B：ALK陽性患者的生存曲線，接受克唑替尼治療和未接受克唑替尼治療患者的中位OS比較（31.0個月 vs 11.0個月，P=0.022）；C：野生型患者的生存曲線，a：PS評分為0分-1分和PS評分≥2分患者的中位OS比較（12.6個月 vs 3.5個月，P＜0.001）；b：接受化療的患者與未接受化療患者的中位OS比較（13.2個月 vs 6.4個月，P＜0.001）。Fig 2 The Kaplan-Meier survival analysis of patients with different genotype advanced non-small cell lung cancer. A: Survival curves of the EGFR mutation patients, a: Median OS in PS score (0-1) and PS score (≥2) patients (30.0 mo vs 12.0 mo, P＜0.001); b: Median OS in treated with TKIs and untreated with TKIs patients (38.0 mo vs 16.6 mo, P＜0.001); B: Survival curves of the ALK positive patients, median OS in treated with crizotinib and untreated with crizotinib patients (31.0 mo vs 11.0 mo, P=0.022); C: Survival curves of the wild-type patients. a: Median OS in PS score (0-1) and PS score (≥2) patients (12.6 mo vs 3.5 mo, P＜0.001); b: Median OS in treated with chemotherapy and untreated with chemotherapy patients (13.2 mo vs 6.4 mo, P＜0.001) .

表 4 227例EGFR突變的NSCLC患者生存的單因素與多因素分析Tab 4 Univariate and multivariate of the 227 patients with NSCLC of EGFR mutation

表 5 58例ALK陽性NSCLC患者的單因素分析Tab 5 Univariateof the 58 patients with NSCLC of ALK positive

圖 3 基因突變患者是否接受靶向治療與野生型患者的生存曲線比較。有基因突變且接受靶向治療的患者和野生型患者的中位OS比較（36.0個月 vs 12.1個月，P＜0.001），有基因突變未接受靶向治療的患者和野生型患者的中位OS比較（13.6個月 vs 12.1個月，P=0.181）。Fig 3 Comparison of survival curves between patients harboring gene mutation treated with TKI or not and wild-type patients. Median OS inpatients harboring gene mutation treated with TKI and wild-type patients (36.0 mo vs 12.1 mo, P＜0.001). Median OS in patients harboring gene mutation untreated with TKI and wild-type patients (13.6 mo vs 12.1 mo, P=0.181).

表 6 266例野生型NSCLC患者生存的單因素與多因素分析Tab 6 Univariate and multivariate of the 266 patients with NSCLC of wild type

在總?cè)巳旱纳娣治鲋?，單變量分析表明女性、不吸煙、PS評分為0分-1分、腺癌、EGFR基因突變、接受過靶向治療是較好生存結(jié)果的預(yù)測因素。Cox多因素回歸分析顯示PS評分、是否有EGFR突變、是否靶向治療是影響晚期NSCLC患者總生存期的獨立預(yù)后因素，而與性別、吸煙史、病理類型、ALK基因是否發(fā)生融合等因素無關(guān)。多項研究[25,26]顯示，EML4-ALK融合基因突變組與未突變組患者比較，OS差別無統(tǒng)計學意義，與本研究結(jié)果一致。

近年來大量臨床研究[4-8]證明EGFR基因突變患者接受EGFR-TKI治療的臨床療效明顯優(yōu)于化療，同傳統(tǒng)化療相比能明顯改善患者的PFS，但并未延長OS，與試驗兩組交叉接受化療與靶向治療有關(guān)，但Lux-lung6[8]顯示阿法替尼能顯著延長19突變患者的OS。本研究中227例EGFR突變患者的中位OS為28.7個月（95%CI：22.160-35.240）。Cox分析表明PS評分、是否接受EGFRTKI靶向治療是EGFR突變患者生存的獨立危險因素，而與年齡、性別、吸煙史、病理類型這些因素均無關(guān)。

針對EML4-ALK融合基因開發(fā)的靶向藥物克唑替尼在2011年獲得美國美國藥品食品管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準上市，用于治療ALK陽性的晚期NSCLC患者。在PROFILE 1014 III期臨床試驗中比較克唑替尼和含鉑雙藥標準化療一線治療ALK陽性NSCLC的療效，結(jié)果表明克唑替尼比化療能明顯延長患者的PFS（10.9個月 vs 7.0個月）[12]。本研究中58例ALK陽性患者的中位OS是15.5個月（95%CI： 10.991-20.009），分析表明ALK陽性患者的生存期僅與是否接受克唑替尼治療有關(guān)。14例接受克唑替尼治療患者的中位OS是31.0個月（95%CI： 1.829-60.171），這與Show等[27]的I期臨床試驗中接受克唑替尼治療的患者較未接受克唑替尼治療患者的生存期明顯延長的結(jié)果是相似的。所以，本研究中ALK陽性患者中位OS顯著低于EGFR突變患者，考慮與僅有24%（14/58）的患者服用克唑替尼有關(guān)。雖然多項臨床試驗[28-30]表明克唑替尼能延長ALK陽性患者的PFS，但目前尚無研究表明是否克唑替尼靶向治療是ALK陽性患者的獨立危險因素，同樣與試驗中治療高度交叉有關(guān)。

本研究中266例野生型患者的預(yù)后與PS評分及是否接受化療有關(guān)，其中接受化療患者的OS顯著優(yōu)于未接受化療患者。目前，化療聯(lián)合或不聯(lián)合抗血管藥物是野生型肺癌患者的主要治療方法，隨著靶向藥物研發(fā)的進展，對于EGFR和ALK野生型患者，可進行ROS1、c-MET、BRAF等基因檢測，有上述突變患者也可選擇相應(yīng)的靶向藥物治療，有助于改善患者的預(yù)后。新興的免疫檢查點抑制劑在野生型肺癌患者也有很好的療效[31]。

綜上所述，不同基因分型的晚期NSCLC的預(yù)后有較大差異，臨床上應(yīng)根據(jù)基因分型結(jié)果，并結(jié)合患者的年齡、體能狀況、病理類型等情況制定個性化治療方案，從而更有利于控制疾病的發(fā)展及延長患者的OS。