蔡 濱 馬偉玲 王俊華

(蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇蘇州，215123)

制度變遷視角下推進(jìn)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度改革研究*

蔡 濱 馬偉玲 王俊華

(蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇蘇州，215123)

農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險是農(nóng)村地區(qū)的一項“兜底性”的福利制安排，對于防范農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”意義重大。文章以制度變遷理論為視角，首先分析了我國農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度的變遷歷程及當(dāng)前運行現(xiàn)狀。在此基礎(chǔ)上，從現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度交易費用高昂、原有制度路徑依賴嚴(yán)重等角度分析了進(jìn)一步推動農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度改革必然性。最后，從堅持循序漸進(jìn)、恪守公平正義、防范民粹主義等角度提出了推進(jìn)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度改革的路徑選擇。

制度變遷；農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險；全民基本醫(yī)療保險；公平正義；路徑依賴

農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度作為一種“兜底性”的制度型公共產(chǎn)品，具有社會“穩(wěn)定器”、“減壓閥”的功能，對于維護(hù)衛(wèi)生公平與正義意義重大?，F(xiàn)階段以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為主體的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度在減輕“看病難、看病貴”、防止“因病致貧、因病返貧”發(fā)揮了一定的作用。但不可否認(rèn)，現(xiàn)行農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度存在著“逆向選擇”、籌資水平不高、區(qū)域與城鄉(xiāng)差距顯著、制度“碎片化”等諸多原生性缺陷。黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出：“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是制約城鄉(xiāng)發(fā)展一體化的主要障礙，要整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，健全全民醫(yī)保體系，促進(jìn)醫(yī)療保障制度更加公平可持續(xù)，讓廣大農(nóng)民共享改革發(fā)展成果?！?016年8月，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上明確提出“著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在構(gòu)建高效運行的全民醫(yī)療保障制度上取得突破”。因此，在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度改革，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的并軌，構(gòu)建統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險已經(jīng)成為國家發(fā)展進(jìn)程中的重要政治目標(biāo)，也是黨和政府的重大政治責(zé)任。

一、我國農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度變遷歷程

農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度在各個發(fā)展階段主要呈現(xiàn)出三種制度設(shè)計：一是傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療，這一種模式從萌芽、產(chǎn)生、發(fā)展到衰落，經(jīng)歷了70年時間；二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，截至2015年，這一制度已經(jīng)持續(xù)了12年；三是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合形成，2016年后迅速發(fā)展。

(一)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療階段(20世紀(jì)30年代-2002年)

我國農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險，最早可以追溯到20世紀(jì)30年代的抗日戰(zhàn)爭時期。為打破外部物資封鎖、緩解“看病難、看病貴”問題，邊區(qū)群眾于1938年成立了保健藥社，1939年進(jìn)一步成立了衛(wèi)生合作社。資金由保健藥社和大眾合作社雙方共同承擔(dān)，政府也會提供藥材以及其他物資，為廣大邊區(qū)人民提供最基本醫(yī)療衛(wèi)生保障。[1]1955年，為了解決農(nóng)村生產(chǎn)合作化后農(nóng)民看病就醫(yī)問題，山西、河南部分地區(qū)先后推行了合作醫(yī)療制度。1958年，合作醫(yī)療制度隨著人民公社運動迅速在全國推廣。“文化大革命”期間，以赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療為代表的農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)得到快速發(fā)展。1978年，農(nóng)村合作醫(yī)療制度被寫入憲法，得到了憲法的肯定與保護(hù)。截至1980年，全國90%的行政村實施了傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度，覆蓋了85%的農(nóng)村居民。由于其在減輕農(nóng)民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、提高農(nóng)村整體健康水平等方面的突出貢獻(xiàn)，世界銀行和世界衛(wèi)生組織把傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一典范”。

黨的十一屆三中全會后，農(nóng)村地區(qū)開始大力推廣“家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制”，人民公社隨之瓦解，以人民公社為依托的集體經(jīng)濟(jì)迅速衰退。在這一背景下，建立在人民公社集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上的傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度迅速走向消亡，從1979年90%的覆蓋率直接下降到1987年的5%。1989年統(tǒng)計表明，合作醫(yī)療在全國行政村的覆蓋率僅僅為4.8%。[2]全國“僅存的合作醫(yī)療主要分布在上海和蘇南地區(qū)”。20世紀(jì)90年代，傳統(tǒng)合作醫(yī)療出現(xiàn)了短暫的復(fù)蘇，但由于集體經(jīng)濟(jì)的瓦解，農(nóng)村合作醫(yī)療雖然覆蓋率有所提高，但遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。截至2000年，合作醫(yī)療行政村覆蓋率僅為22.1%，農(nóng)村居民“看病難、看病貴”凸顯。

(二)新型農(nóng)村合作醫(yī)療階段(2003-2016年)

2001年5月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國務(wù)院體改辦等5部委《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》，意見指出：“有條件的地區(qū)，提倡以縣為單位實行大病統(tǒng)籌，幫助農(nóng)民抵御個人和家庭難以承擔(dān)的大病風(fēng)險?！边@是提出合作醫(yī)療保障重點的第一個國家級文件。2003年1月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，明確“建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為首要工作目標(biāo)”，“到2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療要基本覆蓋全國農(nóng)村居民”。黨的十八大以來，以習(xí)近平總書記為核心的新一代中央領(lǐng)導(dǎo)集體更是把解決“三農(nóng)問題”當(dāng)做工作的重中之重，習(xí)近平總書記多次在不同場合強(qiáng)調(diào)做好以新農(nóng)合制度為主體的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險工作的重要性，強(qiáng)調(diào)農(nóng)村居民健康夢的實現(xiàn)關(guān)系到整個中華民族偉大復(fù)興中國夢的實現(xiàn)。

(三)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(2016年至今)

2016年1月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，創(chuàng)新性地實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。這政策的出臺意味著國家頂層設(shè)計已經(jīng)關(guān)注到現(xiàn)行農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度存在的一系列問題，認(rèn)識到制度“碎片化”帶來的危害，實現(xiàn)醫(yī)保之間的制度并軌已經(jīng)成為國家共識。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合只是第一步，下一步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的并軌已經(jīng)成為大勢所趨。

二、農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度運行現(xiàn)狀

當(dāng)前，我國農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療“雙軌并存”態(tài)勢。

(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險迅速發(fā)展

按照《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》要求，截至2016年底，全國已經(jīng)有江蘇、浙江、北京、湖南等30個省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)出臺了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保整合的文件，明確規(guī)定了兩大基本醫(yī)療保險制度的并軌時間、要求等內(nèi)容。對各地整合醫(yī)保制度的文件分析發(fā)現(xiàn)，各地區(qū)基本實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。2016年，全國參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人數(shù)已經(jīng)達(dá)到3.6億人，參保率高達(dá)98.5%，人均籌資570.2元。

目前從已經(jīng)整合的地方實踐看，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行良好，成效顯著。各地普遍按照繳費就低不就高，待遇就高不就低，目錄就寬不就窄的思路，居民醫(yī)保制度的公平性顯著增強(qiáng)，醫(yī)保基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，互助共濟(jì)能力持續(xù)提升。在此影響下，廣大農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用水平與保障水平普遍提高，改革獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)。

(二)新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)運行

制度整合需要一個過程，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度運行前，原有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍然是農(nóng)村居民參加基本醫(yī)療保險的唯一選項。依據(jù)表1不難發(fā)現(xiàn)，2012-2016年，參合人數(shù)逐年下降。2016年，隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的運行，新農(nóng)合參合人數(shù)減少幅度增大，當(dāng)年參合人數(shù)僅有5.9億人，較2015年、2012年分別減少了0.8億、2.2億，減少的那部分人群主要參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。新農(nóng)合參合率近5年相對保持穩(wěn)定，均在98%以上。新農(nóng)合人均籌資水平逐年提升，2016年已經(jīng)達(dá)到551.4元，較2012年增加了78.7%，年均增長19.7%。但隨著我國經(jīng)濟(jì)下行壓力增大，政府公共財政收入增速減緩，新農(nóng)合籌資增幅也在逐年下降，2016年人均籌資較2015年僅增加了61.1元，低于2015年較2014年的增加額。

表1 2016年農(nóng)村居民參加基本醫(yī)療保險基本情況

說明：數(shù)據(jù)來自于國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心、2016年國家衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒。

在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度運行前，新農(nóng)合作為世界范圍內(nèi)覆蓋人群最多的一項基本醫(yī)療保險，減輕了農(nóng)村居民的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，降低了重大疾病對農(nóng)村居民帶來的經(jīng)濟(jì)沖擊，減少了“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，提高了農(nóng)村居民健康水平，維護(hù)了社會穩(wěn)定。

三、制度變遷視角下農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度改革的必然性

制度是一個國家或者組織的博弈規(guī)范，更精確地講，是對人們之間相互權(quán)利義務(wù)關(guān)系的規(guī)范或約束。[3]諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者、著名的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)家諾斯教授提出：“制度變遷是一個制度不均衡時追求潛在獲利機(jī)會的自發(fā)交替過程。行為主體在理性權(quán)衡制度創(chuàng)新的收益和成本后，會采取具體行動，這時制度變遷就會發(fā)生?！睆墓┣笠暯欠治?，當(dāng)一種制度的需求與該項制度的供給出現(xiàn)差異時，就意味著該項制度出現(xiàn)了非均衡現(xiàn)象，而制度變遷就是在供求關(guān)系失衡的基礎(chǔ)上產(chǎn)生。[4]簡單而言，制度并非總是一成不變，會受到內(nèi)外因素的影響，當(dāng)制度所依賴的環(huán)境發(fā)生變化時，制度也隨之改變，從而導(dǎo)致制度變遷的出現(xiàn)。從變遷方式來看，制度變遷又可以分為強(qiáng)制型制度變遷、誘致型制度變遷兩種。強(qiáng)制型制度變遷一般是自下而上的變遷，通常變遷幅度較大，是對原有制度的一種“革命”。誘致型制度變遷一般是自上而下的一種變遷，通常由政府主導(dǎo)，是對原有制度的一種改良，變遷方式較為溫和，具有漸進(jìn)性。誘致型制度變遷的動力主要來源于內(nèi)生變量，首先，必須利用社會內(nèi)部導(dǎo)致制度非均衡的力量自發(fā)的進(jìn)展，其次，沿著制度非均衡的變遷道路再依靠國家政府提供、具有公權(quán)力性質(zhì)的外部推動力。通過以上兩個步驟，促進(jìn)制度變遷沿著個體理性和社會理性相互協(xié)調(diào)的道路不斷前進(jìn)。相對于強(qiáng)制型制度變遷，誘致型變遷協(xié)調(diào)了相關(guān)主體的利益，實現(xiàn)了制度作用方(廣大社會公眾)的原始作用力與制度供給者(政府)強(qiáng)制公權(quán)力的有效結(jié)合。

隨著制度整合進(jìn)程的提速，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險必然會取代新農(nóng)合，成為農(nóng)村居民最主要的基本醫(yī)療保險選擇。但該項制度供給仍未克服新農(nóng)合一系列原生性缺陷，如自愿參加導(dǎo)致“逆向選擇”的出現(xiàn)、統(tǒng)籌層次較低、實際補(bǔ)償比例相對不高、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難、重復(fù)參保問題嚴(yán)重等。隨著全面建設(shè)小康社會和新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的不斷推進(jìn)，農(nóng)村居民對醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保險需求持續(xù)提升。由此可見，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為代表的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度仍然難以滿足農(nóng)村居民需求，制度供給與需求已經(jīng)失衡，推進(jìn)制度改革已經(jīng)成為必然。

(一)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險需求持續(xù)提升

1.農(nóng)村居民健康意識提升

一方面，農(nóng)村居民收入持續(xù)增加提升了健康意識，依據(jù)《2016年中國統(tǒng)計年鑒》，2015年農(nóng)村居民人均可支配收入為11421.7元，較2013年增加了21.1%。農(nóng)村居民用于醫(yī)療保健的支出已經(jīng)達(dá)到846元，較2013年增加幅度高達(dá)26.6%，超過人均可支配收入的增幅，同時人均醫(yī)療保健支出占當(dāng)年總支出的比例也從2013年的6.9%提升到2015年的7.4%。由此可見，收入的增加提升了農(nóng)村居民投資健康的能力，增加了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求；另一方面，隨著“健康中國2030戰(zhàn)略”的深入推進(jìn)，各級政府以及各類社會團(tuán)體對于健康信息的宣傳力度加大，進(jìn)一步提升了農(nóng)村居民的健康意識以及對健康體魄、健康生活的向往。

2.現(xiàn)有基本醫(yī)療保險釋放了就醫(yī)需求

不可否認(rèn)，新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度讓廣大農(nóng)村居民“費有所報”，2015年，新農(nóng)合基金支出達(dá)到2933.41億元，補(bǔ)償受益人次高達(dá)16.53億，平均每個參合農(nóng)民補(bǔ)償了2.46次。[5]由此可見，廣大農(nóng)村居民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的積極性大為提高，在增加農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度運行壓力的同時，也為制度的進(jìn)一步改革提供了合法性基礎(chǔ)。

3.農(nóng)村人口老齡化提升了醫(yī)療服務(wù)需求

隨著城市化水平的持續(xù)提升，農(nóng)村地區(qū)大量青壯年勞動力流入城市工作，造成了農(nóng)村留守人口多為老人、婦女和兒童，空心化現(xiàn)象明顯，城市地區(qū)則聚集了大量的農(nóng)村年輕勞動力，老齡化程度要顯著低于農(nóng)村地區(qū)。根據(jù)全國第六次人口普查公報，到2010年農(nóng)村地區(qū)人口老齡化率已達(dá)到10.06%，比城市地區(qū)高出2.26個百分點。農(nóng)村人口的老齡化導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)的需求增加，2012年，國內(nèi)老年人(60歲及以上)在醫(yī)院發(fā)生的門診和住院費用已經(jīng)達(dá)到了6390.75億元，占當(dāng)年GDP的比重高達(dá)1.23%。另一方面，農(nóng)村地區(qū)無論是人均收入還是醫(yī)療服務(wù)供給均落后于城市，新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在籌資水平、補(bǔ)償能力上也存在著較大差距。因此，農(nóng)村地區(qū)人口老齡化的加速對農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度的變遷提出了新的需求。

(二)現(xiàn)行農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度供給不足

1.制度交易成本高昂

制度變遷的最終目的在于通過持續(xù)的“帕累托改進(jìn)”，降低交易費用，實現(xiàn)“帕累托最優(yōu)”。無論是新農(nóng)合，還是在其基礎(chǔ)上與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在運行的過程中均存在一定的缺陷，嚴(yán)重影響了制度的運行效率效益，增加了制度的運行成本。一是管理體制未能理順。國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》提出“鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能”，但沒有說明城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后歸誰管的問題。各地在整合過程中管理部門歸屬出現(xiàn)三種類型：交由人社部門管理，如北京、湖南、江蘇等；交由衛(wèi)生部門管理，如陜西；管理部門未能明確，如海南；二是存在“逆向選擇”風(fēng)險。當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合都以“自愿參加”為原則，導(dǎo)致“逆向選擇”的出現(xiàn)。即年輕力壯、身體素質(zhì)好的農(nóng)村群體會傾向選擇不參加醫(yī)療保險，健康狀況較差、患病風(fēng)險較高的農(nóng)村群體則傾向于參加。“逆向選擇”帶來的后果便是基金收入變少，而基金支出很高，導(dǎo)致基金抗風(fēng)險能力降低；三是制度“碎片化”問題嚴(yán)重。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險主要以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，同時又賦予各級地方政府在具體政策制定過程中的自主權(quán)，不同城市之間互不兼容，制度碎片化嚴(yán)重，呈現(xiàn)出典型的“俱樂部產(chǎn)品”特征。而且城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的“碎片化”程度隨著地區(qū)之間社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡、政府財政投入的差異等而不斷加深。由此導(dǎo)致了以農(nóng)民工為主體的農(nóng)村流動人口醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，重復(fù)參保問題十分嚴(yán)重，[6]增加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險進(jìn)一步與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保并軌的難度。

2.原有制度路徑依賴嚴(yán)重

新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)者認(rèn)為“人們過去作出的選擇決定了他們現(xiàn)在可能的選擇”。沿著既定的路徑，制度的變遷可能進(jìn)入良性循環(huán)的軌道迅速優(yōu)化，也可能順著原來的錯誤路徑往下滑。長期以來，我國公共政策的制定受到城鄉(xiāng)二元體制的影響。新中國成立以來，我國確立了以戶籍制度為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)二元體制，城市和農(nóng)村在政治、經(jīng)濟(jì)等方面實施截然不同的政策，農(nóng)村地區(qū)在公共物品提供、公共資源配置等方面難以享受到與城市相同的待遇。在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域，無論是新農(nóng)合還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在資金籌集、醫(yī)保目錄、補(bǔ)償比例、基金規(guī)模等方面都與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險存在較大差距。2014年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資和支出總額分別為為9687億元、8134億元，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療僅為3025.3億元、2890.4億元，前者分別是后者的3.2倍、2.8倍。由于城鄉(xiāng)社會二元保障體系的制度慣性及路徑依賴仍然存在，廣大農(nóng)村居民難以享受到同城鎮(zhèn)職工同等的醫(yī)療保險待遇，嚴(yán)重影響了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的公平與正義。因此，必須要在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，打破城鄉(xiāng)二元體制的路徑依賴，進(jìn)一步推動與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度銜接，消除城鄉(xiāng)差距，構(gòu)建公平正義、高效運行的全民醫(yī)療保障制度。

3.現(xiàn)有制度難以滿足差異性社會的需要

當(dāng)人們的根本利益與長遠(yuǎn)利益趨于一致時，由于局部利益和眼前利益之間不斷分化，人群階層出現(xiàn)不同，生產(chǎn)資料占有不同而形成差異性社會。[7]農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度的運行狀況、效率效益與地方政府投入、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)民個人收入密切相關(guān)。一方面，農(nóng)村居民個體收入水平和健康可行能力的差異導(dǎo)致基本醫(yī)療保險的需求存在差異；另一方面，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，地區(qū)政府財力存在差異，導(dǎo)致公共財政對基本醫(yī)療保險的支持力度存在差異。這就導(dǎo)致了同一種農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險，在東中西部不同地區(qū)的運行狀況也會有所不同?，F(xiàn)有農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度一大特征是普惠性，即人人享有同一份基本醫(yī)療保險，在保證基本公平的前提下，現(xiàn)階段難以滿足不同地區(qū)、不同階層的差異性需求。因此，在農(nóng)村居民人人享有基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)“基本公平”的前提下，如何滿足不同地區(qū)、不同階層群體的醫(yī)療需求，實現(xiàn)“比例公平”，成為下一步城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度改革的重要任務(wù)。

綜上所述，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度相對于新型農(nóng)村合作用，盡管覆蓋范圍有所擴(kuò)大，保障水平和基金安全性有所提升。但在差異性社會的現(xiàn)實下，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險只是農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險的一個過渡性產(chǎn)品。全面建設(shè)小康社會，重點與難點都在農(nóng)村，如果農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度還停留在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險階段，就會出現(xiàn)制度需求與供給的非均衡，導(dǎo)致制度低效、無效(即為“帕累托無效率”)，影響農(nóng)村社會的穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。德國、英國等國外的發(fā)展經(jīng)驗表明，相對于多種基本醫(yī)療保險并存的局面，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保銜接，構(gòu)建“用一種制度覆蓋全體居民”的全民基本醫(yī)療保險制度具有巨大的優(yōu)勢。另一方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保銜接，有利于基本醫(yī)療保險補(bǔ)償能力的城鄉(xiāng)均等化、區(qū)域同質(zhì)化。因此，繼續(xù)推進(jìn)以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度改革，實現(xiàn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度并軌，構(gòu)建統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險，是制度供給與制度需求不斷磨合以實現(xiàn)制度均衡的客觀需要，已經(jīng)成為大勢所趨。

四、制度變遷視角下推進(jìn)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度改革路徑選擇

推進(jìn)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度改革，構(gòu)建統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險制度是一項典型的誘致型制度變遷，最終是為了進(jìn)一步減輕農(nóng)村居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度的自我完善與發(fā)展。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保并軌中，需要從以下四個方面持續(xù)推進(jìn)。

(一)堅持循序漸進(jìn)，實現(xiàn)帕累托改進(jìn)

漸進(jìn)性是誘致型制度變遷的重要特征。農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度的作用對象是全國農(nóng)村居民，涉及面廣,對于推動農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度的改革必須循序漸進(jìn)，逐步積累改革成果，避免出現(xiàn)政策空檔期。2015年底，我國完成了整合新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的頂層設(shè)計。下一步則是落實習(xí)近平總書記關(guān)于建立全民基本醫(yī)療保險的指示，逐步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的并軌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之間的差異集中表現(xiàn)在籌資方式與籌資水平、補(bǔ)償比例與報銷范圍這四個方面，這也是導(dǎo)致兩種制度并軌難度更大的原因所在。

就籌資方式與籌資規(guī)模而言，原職工醫(yī)保的參保居民仍然按照原有籌資方式和籌資比例繳納參保費用。原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的農(nóng)村居民按照上年度統(tǒng)籌地區(qū)的人均可支配收入，個人按照上年度人均可支配收入的2%繳納參保資金，政府則按照8%予以補(bǔ)貼。以2015年為例，我國農(nóng)村居民人均可支配收入為11421.7元，則2016年個人應(yīng)繳納參保費用228.4元，政府補(bǔ)助913.7元，合計1142.1元。而2016年新農(nóng)合實際各級財政投入420元，個人投入150元，合計570元，僅比前者低572.1元。可以設(shè)置5～8年的緩沖期，逐步增加政府投入，適當(dāng)增加農(nóng)民繳費，最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資方式與籌資水平的統(tǒng)一。

就補(bǔ)償比例和報銷范圍而言，首先保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的補(bǔ)償比例不降低或者適度增長，也就是“快車不停步”，同時逐步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補(bǔ)償比例，縮小與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的差距，直至相同，也就是“慢車加速度”。其次，報銷范圍的統(tǒng)一對于社會基本醫(yī)療保險制度的構(gòu)建也很重要。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?？梢詤⒄章毠めt(yī)保，設(shè)置個人賬戶，將個人繳納的費用轉(zhuǎn)至賬戶中，同時將醫(yī)保目錄(包括基本藥物目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保接軌。

(二)恪守公平正義，實現(xiàn)底線公平

公平正義是我國主流的公共價值取向，也是我國政府出臺各項政策必須堅持的底線。只有恪守公平正義的價值理念，才能確保全面深化改革的價值取向的正確性。恪守公平正義的價值理念首先要逐步完善構(gòu)建公平正義的支撐與以及與之相配套各項制度政策。廣大農(nóng)村居民為國家社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、政治穩(wěn)定作出了卓越的貢獻(xiàn)，但這部分群體長期受到城鄉(xiāng)二元體制的限制，在基本公共服務(wù)，特別是基本醫(yī)療保險方面，與城市居民相比，長期得到了不公正的待遇，城市與農(nóng)村各項健康指標(biāo)都存在顯著差距。讓廣大農(nóng)村居民享有均等化的社會福利已經(jīng)成為解決“三農(nóng)”問題，維護(hù)政權(quán)穩(wěn)定的重大政治問題。作為一項再分配的制度，基本醫(yī)療保險制度某種程度上可以認(rèn)為是一種“底線的公平”，推進(jìn)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度改革、構(gòu)建全民基本醫(yī)療保險制度，必須打破基本醫(yī)療保險領(lǐng)域的城鄉(xiāng)二元差距。讓廣大農(nóng)村居民享受同城市居民同等醫(yī)療保險待遇，實現(xiàn)全體國民基本醫(yī)療保險服務(wù)均等化，讓廣大農(nóng)村居民共享改革發(fā)展成果。

(三)優(yōu)化制度設(shè)計，提升運行效率

推進(jìn)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度改革，構(gòu)建全民基本醫(yī)療保險，必須重視克服原有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的缺陷，提升制度的運行效率效益：一是必須明確強(qiáng)制參保的原則，克服原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！白栽竻⒓印钡娜毕?，使大數(shù)法則得到徹底貫徹，避免“逆向選擇”的出現(xiàn)；二是提高統(tǒng)籌層次，按照《社會保險法》以及中央醫(yī)改政策的要求，逐步提高統(tǒng)籌層次，以地級市統(tǒng)籌為起點，設(shè)置3～5年的過渡期，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，最終目標(biāo)是國家統(tǒng)籌，實現(xiàn)“全國一盤棋”?；鹑珖y(tǒng)籌的另一大優(yōu)勢就是擴(kuò)大了基金規(guī)模，大大提升了基金的安全性；三是克服制度“碎片化”，避免居民重復(fù)參加醫(yī)保。全民基本醫(yī)療保險雖然已經(jīng)實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度的整合，解決了制度“碎片化問題”，但消除“重復(fù)參?！比孕枰七M(jìn)醫(yī)保信息的跨地域共享，做好醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)，讓醫(yī)保關(guān)系可以跟隨參保人在全國范圍內(nèi)自由流動；四是推進(jìn)支付方式改革，提升基金使用質(zhì)量和效率?，F(xiàn)階段城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的補(bǔ)償方式以“按項目付費”為主，對于醫(yī)療費用管控能力較弱。推進(jìn)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度改革，構(gòu)建全民基本醫(yī)療保險制度的過程中要積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，將按項目付費向包括單病種付費、總額預(yù)付等混合支付方式轉(zhuǎn)變，有條件的地區(qū)可以試點推廣疾病診斷相關(guān)付費(DRGs-PPS)，充分發(fā)揮醫(yī)?；饘τ诳刂漆t(yī)療費用不合理增長的作用，促進(jìn)基本醫(yī)療保險制度穩(wěn)定、健康、持續(xù)發(fā)展。

(四)遵循“基本公平+比例公平”，尊重社會差異

“基本公平”主要是社會再分配領(lǐng)域中的公平與正義，強(qiáng)調(diào)機(jī)會均等，這與羅爾斯正義的兩大原則(自由平等原則與差別原則)不謀而合。推進(jìn)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度改革，構(gòu)建統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險首先要做好制度安排的均等化，即包括農(nóng)村居民在內(nèi)的每個中國國民不論性別與年齡的不同、身份與職業(yè)的差異、收入與財富的多寡、社會地位的高低，都能享受同一份基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)籌資水平、補(bǔ)償水準(zhǔn)、報銷范圍的均等化。[8]對于難以承擔(dān)籌資責(zé)任的城鄉(xiāng)困難居民，政府應(yīng)當(dāng)按照“差別原則”對其參保進(jìn)行補(bǔ)貼，保證在全民基本醫(yī)療保險領(lǐng)域“不讓一個人掉隊”。

所謂“比例公平”則是在實現(xiàn)基本醫(yī)療保險“基本公平”的基礎(chǔ)上，尊重差異性社會現(xiàn)實，滿足社會不同區(qū)域、不同階層、不同群體差異性的醫(yī)療保險需求?？傮w而言居民對于醫(yī)療保險的需求與地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、個人財富狀況正相關(guān)，“比例公平”要求在社會基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險，滿足城鄉(xiāng)居民差異化的醫(yī)保需求。

只有堅持“基本公共+比例公平”的制度設(shè)計，才能在堅持公平正義的主流價值取向的前提下，尊重我國差異性的發(fā)展現(xiàn)狀，才能讓我國的現(xiàn)代基本醫(yī)療保障體系更加科學(xué)進(jìn)步，生命力更加持久。

(五)堅持“權(quán)責(zé)對等”，防范“民粹主義”

“權(quán)責(zé)對等”是現(xiàn)代法治國家的基本特征。現(xiàn)代基本醫(yī)療保險的“互助共濟(jì)”屬性要求參保人員“權(quán)責(zé)對等”。在推進(jìn)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度改革，構(gòu)建全民基本醫(yī)療保險制度的過程中，強(qiáng)調(diào)政府財政投入的同時，應(yīng)當(dāng)要求參保人員在享受基本醫(yī)療保險帶來的醫(yī)療費用補(bǔ)償權(quán)利的同時，必須履行相應(yīng)的義務(wù)：一是按照制度要求承擔(dān)籌資責(zé)任，繳納相應(yīng)的參保費用；二是在申請費用補(bǔ)償時提供所需的醫(yī)療費用發(fā)票、清單、參保證件等各類材料；三是恪守規(guī)范，禁止套取醫(yī)?；?。

特別要指出的是，樹立“權(quán)責(zé)對等”意識是防止基本醫(yī)療保險領(lǐng)域“民粹主義”出現(xiàn)的重要措施?！懊翊庵髁x”在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域的主要表現(xiàn)為過于強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療保險的政府責(zé)任和福利屬性，即片面強(qiáng)調(diào)政府在醫(yī)保資金籌集方面的責(zé)任“無限大”，不顧基金規(guī)模和醫(yī)療費用水平盲目提高補(bǔ)償水平?！懊翊庵髁x”的出現(xiàn)會導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源和醫(yī)療保險基金的過度消耗以及“互助共濟(jì)”屬性的失靈，陷入“福利國家”陷阱。因此，在構(gòu)建全民基本醫(yī)療保險制度的過程中強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)對等，能夠避免政府的大包大攬，提高參保居民醫(yī)療費用節(jié)約意識，促進(jìn)基本醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。

[1]張自寬：《關(guān)于我國農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度的回顧性研究》，載《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》，1994(6)。

[2]衛(wèi)生部基幼司：《農(nóng)村衛(wèi)生文件匯編(1951-2000)》，2001。

[3]蔡濱：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療向社會基本醫(yī)療保險制度過渡路徑研究——以東莞市為例》，蘇州大學(xué)碩士學(xué)位論文，2013。

[4]盧現(xiàn)祥：《新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)》，武漢，武漢大學(xué)出版社，2004。

[5]國家衛(wèi)生計生委：《2016年衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，北京，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2016。

[6]胡炳志、陶愷：《農(nóng)民工工傷保險保障機(jī)制發(fā)展對策》，載《社會保障研究》，2015(5)。

[7]任平：《差異性社會與當(dāng)代中國社會發(fā)展》，載《閱江學(xué)刊》，2010(3)。

[8]柏雪、王俊華：《我國全民基本醫(yī)療保險制度建構(gòu)的障礙及對策分析》，載《蘇州大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》，2014(5)。

(責(zé)任編輯：H)

The Research of Promoting the Reform of Rural Residents' Basic Medical Insurance System in the View of the Theory of Institutional Change

CAI Bin MA Weiling WANG Junhua

The basic medical insurance for rural residents is a "bottom-line" welfare system in rural areas,which is of great significance to prevent rural residents from "suffering from poverty and returning to poverty due to illness".Based on the theory of institutional change,this paper firstly analyzes the vicissitude and the current situation of the basic medical insurance system of rural residents.Then the paper analyzes the necessity of further promoting the reform of rural residents' basic medical insurance system by the high cost of institutional transaction and so on.Finally,this paper puts forward the reform path of rural residents' basic medical insurance system from abiding fairness and justice,preventing populism and so on.

institutional change,the basic medical insurance for rural residents,the national basic medical insurance,fairness and justice,path dependence

* 本文為國家社會科學(xué)基金重點項目“推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”(項目編號 ：10AGL013)的階段性成果，并得到江蘇高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程“地方政府與社會管理”項目支持。