郭正軒

(安陽地區(qū)醫(yī)院麻醉科，河南 安陽 455000)

右美托咪定對老年患者腰硬聯(lián)合麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認知功能的影響

郭正軒

(安陽地區(qū)醫(yī)院麻醉科，河南 安陽 455000)

目的：觀察右美托咪定對老年患者在腰硬聯(lián)合麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后認知功能的影響。方法：選擇我院2013年3月～2015年2月?lián)衿谠谘猜?lián)合麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的高齡患者90例，年齡65～92歲，ASA II～III級，隨機分為3組，即右美托咪定組(Dexmedetomidine hydrochloride injection，D組)、咪達唑侖組(Midazolam，M組)與生理鹽水組(C組)，每組30例。D組給予右美托咪定0.6 μg·kg-1，持續(xù)15 min，后以0.2～0.5μg·kg-1，持續(xù)泵注；M組給予咪達唑侖0.04 mg·kg-1，15 min后以0.04 mg·kg-1持續(xù)泵注；C組泵注等量生理鹽水。應用簡易精神狀態(tài)表記錄患者術(shù)前1天、術(shù)后3天MMSE(Man-machine system engineering)評分，并記錄發(fā)生術(shù)后認知功能障礙(Post operative cognitive dysfunction，POCD)的例數(shù)。結(jié)果：術(shù)后3天D組MMSE評分明顯高于M組與C組(P<0.05)。M組中發(fā)生POCD8例，C組中發(fā)生POCD7例，D組中發(fā)生POCD2例。結(jié)論：老年患者在腰硬聯(lián)合麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)應用右美托咪定持續(xù)泵注可明顯減少POCD的發(fā)生。

右美托咪定；全髖關(guān)節(jié)置換；腰硬聯(lián)合；認知功能障礙

術(shù)后認知功能障礙(Post operative cognitive dysfunction，POCD)是指患者在手術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為焦慮、精神錯亂、社交及記憶受損。其發(fā)生與年齡、麻醉、手術(shù)方式、麻醉和手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后呼吸道并發(fā)癥等因素相關(guān)。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)經(jīng)常采用腰硬聯(lián)合麻醉，因術(shù)中緊張、焦慮等因素經(jīng)常引起血流動力學明顯波動，加重老年患者心臟負擔，因此需要適當鎮(zhèn)靜，目前經(jīng)常用的鎮(zhèn)靜藥物會對術(shù)后認知功能產(chǎn)生影響。右美托咪定作為高選擇α2受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)興奮作用[1]，呼吸抑制不明顯。本研究旨在探討右美托咪定在老年患者在全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后[2]POCD的影響，從而為臨床應用提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

擇期擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者90例，年齡65～92歲，ASAII～III級，肝腎功能無明顯異常，無腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無藥物過敏史，無房室傳導阻滯、病竇綜合征，無嚴重高血壓、冠心病，未服用鎮(zhèn)靜劑及抗抑郁藥，無酗酒及藥物依賴史。病人隨機分為三組：右美托咪定組(D組)，咪達唑侖組(M組)，生理鹽水組(C組)，每組30例。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁水6 h，無術(shù)前藥。入室后監(jiān)測心電圖(Electrocardiogram，ECG)、心率(Heart rate，HR)、無創(chuàng)血壓(Blood pressure， BP)以及血氧飽和度(Oxyhemoglobin saturation，SpO2)，同時建立外周靜脈通路，取健側(cè)臥位，于L2～3間隙穿刺，成功后蛛網(wǎng)膜下腔給予1%鹽酸羅哌卡因1.5～2.0 ml，頭側(cè)置硬膜外導管3～4 cm，控制麻醉平面T10以下，麻醉達成后，D組在15 min內(nèi)泵入右美托咪定0.6 μg·kg-1(國瑞藥業(yè))，后以0.2～0.5 μg·kg-1的速度維持；M組在15 min內(nèi)泵入咪達唑侖0.04 mg·kg-1，后以0.04 mg·kg-1的速度維持；C組泵入等量的生理鹽水。手術(shù)結(jié)束前20 min停止給藥。術(shù)中常規(guī)鼻導管給氧2 L·min-1，若HR<50次·分-1靜注阿托品0.5 mg；若BP<90 mmHg或降低超過基礎值的20%，靜注麻黃素6 mg。

1.3 觀察指標

觀察患者給藥前(T0)、給藥后15 min(T1)、30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)的平均動脈壓(Mean artery pressure，MAP)、HR和SpO2，并記錄手術(shù)時間和出血量，應用簡易精神狀態(tài)量表記錄患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d MMSE(Man-machine system engineering)評分，評價認知功能及POCD發(fā)生率(評分標準：最高分30分，24～27分為輕度POCD，19～23分為中度POCD，0～18分為重度POCD)，記錄發(fā)生POCD例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS14.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(-x±SD)表示，使用t檢驗對組內(nèi)數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料比較采用x2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料、手術(shù)時間和術(shù)中出血量無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 與生理鹽水組比較，右美托咪定組和咪達唑侖組在T1、T2、T3時HR均較低(P<0.05)；T1～T3時，右美托咪定組MAP明顯低于生理鹽水組(P<0.05)，見表2。

2.3 與術(shù)前1 d比較MMSE評分咪達唑侖組和生理鹽水組均明顯下降(P<0.05)，與右美托咪定組相比，咪達唑侖組和生理鹽水組術(shù)后3 d MMSE評分明顯偏低(P<0.05)。術(shù)后3 d咪達唑侖組8例患者發(fā)生POCD，生理鹽水組7例患者發(fā)生POCD，而右美托咪定組僅2例患者發(fā)生POCD。

表2 三組患者不同時間MAP和HR的比較(x±SD，n=30)

注：與生理鹽水組比較，aP<0.05，與各組T0比較，bP<0.05。

表3 三組患者不同時間點MMSE評分比較(x±SD，n=30)

注：與術(shù)前1d比較aP<0.05，與D組比較bP<0.05。

3 討論

POCD是一種多種原因?qū)е碌募膊?，其發(fā)病機制尚不明確，可能包括麻醉、手術(shù)刺激、手術(shù)部位，手術(shù)后1～3 d達到高峰，其后漸下降，老年患者高發(fā)[3]。MESS是臨床常用的認知功能評價指標，操作簡單，其敏感性為87%，特異性為82%。本研究采用腰硬聯(lián)合麻醉，以減少全麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。在全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中因術(shù)前疼痛，手術(shù)操作，各種聲音刺激，經(jīng)常導致病人緊張，恐懼，通常給予苯二氮卓類藥物以達到緩解緊張的目的，但由于此類藥物的中樞性抑制作用可促使術(shù)后POCD，而右美托咪定的POCD明顯降低，因為其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、明顯的抗交感作用減少了術(shù)中交感神經(jīng)興奮所導致的高血流動力學反應，特別是老年患者，降低心率，血壓，同時無明顯的呼吸抑制，從而更好地保護心臟，穩(wěn)定血流動力學抑制手術(shù)的應激反應[4]，從而降低了POCD的發(fā)生。也有研究顯示右美托咪定能夠引發(fā)并維持自然非動眼睡眠，保持良好的定向能力和喚醒能力，同時降低譫妄和躁動的發(fā)生率[5]。大多數(shù)病人感覺整個手術(shù)過程安靜，舒適，恐懼感和隔離感降低，大大增加了舒適感，為舒適化醫(yī)療提供了很好的工具。

綜上所述，右美托咪定鎮(zhèn)靜對于腰硬聯(lián)合麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年病人可以減少POCD的發(fā)生，增加了麻醉舒適性，值得臨床麻醉中進一步推廣。

1 Farag E, Argaliious M, Abd-Elsayed A, et al. The use of dexmedetomidine in anesthesia and intensive care: a review[J]. Curr Pharm Des, 2012, 18(38): 6257-6265.

2 趙麗仙. 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理33例體會[J]. 四川生理科學雜志, 2010, 32(4): 163-164.

3 Bickel H, Gradinger R, Kocbs E, et al. Incidence and risk factors of delirium after hip surgery[J]. Psychiatr Prax, 2004, 31(7): 360-365.

4 Kulikov AS, Lubnin AY. Dexmedetomidine: new opportunities in anesthesiology [Article in Russian] [J]. Anesteziol Reanimatol, 2013, (1): 37-41.

5 張研,張利軍,朱吉祥,等. 右美托咪定用于重癥監(jiān)護病房躁動患者的臨床觀察[J].中國危重病急救醫(yī)學雜志, 2011, 23(7): 439-440.

Effects of dexmedetomidine on cognitive function in elderly patients with combined spinal epidural anesthesia after total hip arthroplasty

Guo Zheng-xuan

(Anyang District Hospital of Henan Province, Anyang 455000, China)

Objective：To observe the effects of dexmedetomidine on cognitive function in elderly patients undergoing surgery under combined spinal epidural anesthesia after total hip replacement. Methods: Ninety cases of elderly patients admitted in our hospital from March 2013 to 2015 were selected. All patients underwent total hip replacement surgery under combined spinal epidural anesthesia,the patient age is 65～92 years old, ASA II～III level. The patients were randomly divided into 3 groups, namely dexmedetomidine group (Dexmedetomidine hydrochloride injection group, D group), midazolam group (M group) and saline group (C group), 30 cases in each group. D group

dexmedetomidine 0.6 μg·kg-1, for 15 min, with 0.2～0.5 μg·kg-1, continuous infusion. M group was given midazolam 0.04 mg·kg-1, 15 minutes later with 0.04 mg·kg-1, continuous pump. The C group was injected with the same amount of normal saline. The MMSE (Man-machine system engineering) score was recorded 1 days before operation and on the 3 day after operation, and the cases of post operative cognitive dysfunction were recorded. Results: After 3 days, the MMSE score in group D was significantly higher than that in group C (P<0.05) POCD occurred in eight cases of M group, 7 cases of C group, and 2 cases of D group. Conclusion: Elderly patients with lumbar epidural anesthesia for total hip replacement surgery under the application of dexmedetomidine infusion can significantly reduce the incidence of POCD.

Dexmedetomidine; Total hip replacement; Combined spinal-epidural anesthesia; Cognitive dysfunction

郭正軒，男，副主任醫(yī)師，主要從事心臟手術(shù)麻醉工作，Email：gzxzxh2001@126.com。

2016-12-23)