張金軀

(河南科技大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)，河南 洛陽 471000)

不同類型急性腦梗死出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率及相關(guān)因素研究

張金軀

(河南科技大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)，河南 洛陽 471000)

目的 比較不同類型急性腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生情況，并分析其相關(guān)因素。方法 回顧性分析2013年1月至2015年12月在神經(jīng)內(nèi)科住院的977例急性腦梗死患者的臨床病歷資料，根據(jù)TOAST分型標準分為不同類型：大動脈粥樣硬化型(LAA)187例，心源性栓塞型(CE)283例，小動脈閉塞型(SAA)257例，其他明確病因型(SOE)67例以及不明原因型(SUE)183例。比較不同類型腦梗死患者一般資料以及出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率，采用Logistic回歸分析危險因素與出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)性。結(jié)果 LAA患者高血壓發(fā)病率最高，SAA中糖尿病者比例最高，CE中心房纖顫多見；LAA、SAA、CE、SOE和SUE等不同類型腦梗死患者中出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，多見于CE型患者。高血壓變異性、高血糖、LDL-C、尿酸與腦梗死出血轉(zhuǎn)化相關(guān)(P<0.01)。結(jié)論 不同類型急性腦梗死患者其危險因素各異，出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率各有不同；不同的相關(guān)因素對出血轉(zhuǎn)化的影響也有差異。

急性腦梗死； 出血轉(zhuǎn)化； 腦梗死類型； TOAST分型； 危險因素

腦梗死(又稱缺血性腦卒中)是指各種原因所致腦部血流供應(yīng)障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死出血轉(zhuǎn)化是指腦梗死后在缺血灶內(nèi)發(fā)生的出血，為腦血管閉塞或血流動力學障礙等原因所致腦組織在缺血、缺氧和壞死基礎(chǔ)上繼發(fā)的出血[1]，此種情況往往造成病情迅速進展、發(fā)生占位效應(yīng)而直接影響原治療方案及患者的預(yù)后狀況。因此，積極探討不同類型腦梗死合并出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生情況及腦出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險因素具有重要價值。目前臨床學者[2]認為腦梗死出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險因素主要為高齡、糖尿病、心房纖顫、靜脈溶栓、大面積腦梗死等。然而由于各個研究所采取的方法、標準和人群均不相同，得到的臨床結(jié)論也略有差異。本文回顧性分析2013年1月至2015年12月在河南科技大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的977例急性腦梗死患者的臨床病歷資料，比較不同類型腦梗死發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的情況并分析相關(guān)危險因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

977例急性腦梗死患者，根據(jù)TOAST分型標準分為不同類型，即大動脈粥樣硬化型(LAA)187例；心源性栓塞型(CE)283例；小動脈閉塞型(SAA)257例；其他明確病因型(SOE)67例以及不明原因型(SUE)183例。977例急性腦梗死患者中發(fā)生出血轉(zhuǎn)化者142例，其中男72例，女50例，年齡42～86歲，平均年齡(58.9±12.3)歲。

1.2 急性腦梗死出血轉(zhuǎn)化診斷標準和分型標準

急性腦梗死出血轉(zhuǎn)化患者診斷標準：1)符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議中的相關(guān)腦梗死診斷標準[3]，同時經(jīng)MRI和CT確診；2)初次影像學檢查未顯示出血、病情改變或者發(fā)病14 d內(nèi)進行MRI或CT復查并確診。排除標準：1)有出血傾向的疾病史；2)有凝血功能障礙；3)嚴重肝腎功能不全者。急性腦梗死出血轉(zhuǎn)化分型標準：根據(jù)ECASS分型標準分為出血性梗死(HI)和腦實質(zhì)血腫(PH)。

1.3 觀察指標

觀察并記錄所有患者年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史等一般資料，對體溫、血壓、血壓變異、心率和心房顫動情況進行監(jiān)測，住院24 h內(nèi)對血常規(guī)以及肝腎功能、血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)等生化指標進行檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 不同類型急性腦梗死患者危險因素比較

急性腦梗死不同類型患者臨床資料比較發(fā)現(xiàn)，各類型患者中以男性多見，LAA型患者高血壓發(fā)病率最高，SAA型中糖尿病者比例最高，CE型中心房纖顫多見(均P<0.05)。見表1。

表1 不同類型急性腦梗死患者一般資料比較 例

2.2 急性腦梗死不同類型患者出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率和分型比較

LAA、SAA、CE、SOE和SUE患者中出血轉(zhuǎn)化發(fā)病例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，出血轉(zhuǎn)化在CE組發(fā)生率最高，且多表現(xiàn)為腦實質(zhì)血腫型。見表2。

表2 不同類型急性腦梗死患者中出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率和分型比較 例

2.3 腦梗死出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險因素分析

腦梗死出血轉(zhuǎn)化與血壓變異性、血糖、LDL-C、尿酸具有相關(guān)性(P<0.01)，與同型半胱氨酸、CRP無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 腦梗死出血轉(zhuǎn)化相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討論

有研究[4]顯示，腦梗死出血轉(zhuǎn)化作為腦梗死的一種特殊形式以及自然轉(zhuǎn)歸過程，發(fā)生率高達2%～24%，占全部腦梗死者的5.8%～43.0%。也有文獻[5]報道，腦梗死急性期患者出血轉(zhuǎn)化的自然發(fā)生率約為9%～12%，溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率約為20%～56%。急性腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率各不相同，可能與患者臨床影像學檢查手段、抗栓及溶栓治療和臨床特征等有關(guān)。

不同類型急性腦梗死患者的危險因素各有差異。王濤等[6]研究報道，高血壓發(fā)病率在LAA型患者中最高、SOE型中最低；糖尿病發(fā)生率在SAA中最高、SOE型中最低；CE型中心房纖顫發(fā)生率最高。本研究結(jié)果顯示，不同類型腦梗死患者年齡、性別、糖尿病、高血壓、高血脂和心房纖顫等危險因素分布各不相同。LAA型中高血壓發(fā)病率最高、SAA中糖尿病者比例最高、CE型中心房纖顫多見，該結(jié)果與王濤等[6]研究結(jié)果基本一致。根據(jù)TOAST分型標準對各型腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率進行比較分析，發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率在不同類型腦梗死中各不相同。本文研究結(jié)果也顯示，出血性轉(zhuǎn)化在CE組發(fā)生率最高，各類型腦梗死間出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，臨床上對于腦梗死出血轉(zhuǎn)化是否在CE型患者中多見目前意見并不統(tǒng)一，但是臨床上一直認為心源性腦栓塞更加容易引起腦梗死出血轉(zhuǎn)化。Kerenyi等[7]研究報道，僅年齡>75歲且合并大面積腦梗死和糖尿病的心源性腦栓塞者是引起腦梗死出血轉(zhuǎn)化的危險因素。但是也有報道[8]指出，腦栓塞后栓塞動脈的栓子消融或瓦解后血管再通，但其遠端血管已經(jīng)發(fā)生缺血壞死，導致局部壓力過高，腦血管爆裂出血，因此心源性栓塞是腦梗死出血轉(zhuǎn)化的一個重要影響因素。本研究也顯示心源性腦梗死是導致腦梗死出血轉(zhuǎn)化的常見因素。

對腦梗死出血轉(zhuǎn)化常見的相關(guān)因素如血壓變異性、血糖、LDL-C、尿酸、CRP、同型半胱氨酸等指標進行分析，早期發(fā)現(xiàn)及評估發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風險，及早進行預(yù)防性措施，從而減少腦梗死出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生，特別是導致病情急劇惡化的嚴重出血事件的發(fā)生，對于腦梗死的治療有著重要意義。血壓變異，是指一定時間內(nèi)血壓波動的程度，本文觀察指標為短時(24 h內(nèi))收縮壓的變異性。與單純測量血壓值相比，血壓變異性能更準確地反映患者血壓真實持續(xù)水平和缺血性腦損害的病理生理過程。本研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性與腦梗死出血轉(zhuǎn)化相關(guān)(P<0.01)，且可能是獨立于平均血壓水平的危險因素。目前推測血壓變異導致腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的病理生理學機制為：腦梗死發(fā)生時，腦血流自動調(diào)控機制被破壞，血壓變異可能不利于缺血區(qū)血流灌注，從而加重缺血損傷，同時血壓波動性變化可能導致已經(jīng)受損的血管破裂出血[9]。

糖尿病已被證實是腦梗死的獨立危險因素。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者伴血糖增高后可導致動脈壁缺氧及營養(yǎng)不良，導致動脈壁變異壞死，缺血組織發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，另外高血糖能增加MMP-9的表達與活性，破壞血腦屏障。本研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者急性期血糖水平增高與出血轉(zhuǎn)化具有相關(guān)性(P<0.01)。本研究也發(fā)現(xiàn)，低水平的LDL-C也是腦梗死出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素(P<0.01)，其機制可能與低水平的LDL-C增加腦出血風險的發(fā)病機制類似[11]。在急性缺血性腦卒中的強化降脂治療中，LDL-C水平的下降可增加腦出血的發(fā)生率。合理水平的血脂能維持小血管壁的完整性，血脂水平過低將會破壞小血管壁的完整性，導致腦出血。因此，臨床上對于高危的腦出血轉(zhuǎn)化患者，需要謹慎強化降脂治療。血尿酸一直被認為是代謝紊亂的標志物，血尿酸升高是腦卒中的重要危險因素。但是尿酸作為體內(nèi)的內(nèi)生性抗氧化物之一，對缺血性腦卒中具有保護作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，高血尿酸水平與低出血轉(zhuǎn)化相關(guān)。此外，目前研究[13]認為高同型半胱氨酸、CRP等都是腦卒中發(fā)生的危險因素，但是對于腦梗死出血轉(zhuǎn)化是否有影響仍不清楚，本文資料顯示腦梗死出血轉(zhuǎn)化與同型半胱氨酸水平、CRP無明顯相關(guān)性(P>0.05)，故仍需進一步研究分析。

綜上所述，不同類型急性腦梗死患者其危險因素各不相同，腦梗死出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率和分型均不相同。分析急性腦梗死出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險因素，早期評估發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風險，對于腦梗死的臨床治療意義重大。

[1] 石家慶.出血性腦梗死的相關(guān)危險因素分析[J].廣西醫(yī)學，2011，33(6)：732-733.

[2] 朱紅敏.急性腦梗死不同病因?qū)W亞型患者BNP和D-二聚體含量變化的意義[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(7)：69-71.

[3] 中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術(shù)會議.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1995,29(6):379.

[4] 鄭國俊，蘭麗梅，梁曉艷，等.重癥出血性腦梗死相關(guān)危險因素研究][J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2011，31(2)：45-46.

[5] 朱艷，沈雪，肖璐，等.不同臨床亞型急性腦梗死患者纖維蛋白原水平及三七通舒膠囊的干預(yù)研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11(9)：1046-1048.

[6] 王濤，安中平，李斌，等.腦血管球囊成形支架置入術(shù)治療急性腦梗死的療效及其對患者纖溶系統(tǒng)的影響[J].山東醫(yī)藥，2014，54(5)：28-29，31.

[7] Kerenyi L,Kardos L,Szasz J,et al.Factors influencing hemorrhagic transformation in ischemic stroke:a clinicopathological comparison[J].Eur J Neurol,2006,13(11):1251-1255.

[8] 付愛真，牛爭平.腦梗死出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的相關(guān)危險因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8(6)：679-680.

[9] Goldstein I B,Bartzokis G,Guthrie D,et al.Ambulatory blood pres-sure and the brain:a 5-year follow-up[J].Neurology,2005,64:1846-1852.

[10] 邱觀養(yǎng)，黃丹丹，鄧耀芳，等.腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險因素分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，10(10)：32-33.

[11] Yano K,Reed D M,Maclean C J.Serum cholesterol and hemorrhagic stroke in the Honolulu Heart Program[J].Stroke,1989,20(11):1460-1465.

[12] Chamorro A,Obach V,Cervera A,et al.Prognostic significance of uric acid serum concentration in patients with acute ischemic stroke[J].Stroke,2002,33(4):1048-1052.

[13] 周行.血清超敏C-反應(yīng)蛋白及同型半胱氨酸在缺血性進展性腦卒中的診斷意義[J].中國實驗診斷學，2013，17(5)：960.

(責任編輯：鐘榮梅)

2016-12-22

R743.33

A

1009-8194(2017)07-0025-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.07.010