栗雪峰，李建生，馬金良，莢衛(wèi)東，劉文斌，陳 浩

·肝癌·

吲哚青綠清除試驗、SPECT和三維重建技術在原發(fā)性肝癌患者行半肝切除術中的應用*

栗雪峰，李建生，馬金良，莢衛(wèi)東，劉文斌，陳 浩

目的 探討聯(lián)合吲哚青綠（ICG）清除試驗、單光子發(fā)射型計算機斷層顯像（SPECT）和三維重建技術在術前評估原發(fā)性肝癌（PLC）患者行半肝切除手術中的應用價值。方法 回顧分析50例行半肝切除術的PLC患者的臨床資料，其中 26例觀察組術前行ICG清除試驗、SPECT和三維重建技術聯(lián)合術前評估，另24例對照組未行聯(lián)合術前評估，比較兩組患者術中和術后相關指標，分析術后出現(xiàn)肝功能不全或其他并發(fā)癥的差異。結果 觀察組與對照組手術時間分別為（134.2±40.7）min對（157.0±33.2）min，術后住院日分別為（12.2±4.7）d和（14.8±3.4）d，差異顯著（P＜0.05），而兩組術中失血量、拔管天數(shù)無顯著相差（P＞0.05）；觀察組術后膽漏、腹腔積液、肺部感染、切口感染和肝功能不全發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。結論 聯(lián)合ICG清除試驗、SPECT和三維重建技術術前評估肝功能和腫瘤情況對PLC患者行半肝切除術有一定的指導意義。

原發(fā)性肝癌；半肝切除術；術前評估；肝功能不全

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是惡性腫瘤中較為常見的一種，其病情發(fā)展較快，病程也相對較短。手術切除腫瘤是目前治療PLC最為有效的方法。肝臟本身再生能力很強，正常人肝臟在手術切除70%～80%實體組織后，其肝功能仍可代償[1]，而我國大多數(shù)肝癌患者，由于肝硬化的存在，伴有肝臟病變，耐受手術的能力減弱，往往在術后出現(xiàn)肝功能不全，甚至肝衰竭進而危及生命。因此，對于合并有肝硬化或者肝功能嚴重損傷的患者來說，準確的術前評估是極其重要的[2]。過去，PLC的術前評估主要依據(jù)肝功能血清酶學檢查、二維CT或MRI檢查以及肝臟Child-Pugh分級粗略估計，近年來，使用 吲哚青綠（indocyanine green，ICG）清除實驗來評估肝臟儲備功能在臨床上廣泛應用，術前行肝臟及腫瘤的三維重建也為實際手術順利進行提供了一定的指導，單光子發(fā)射型計算機斷層顯像（single photon emission computed tomography，SPECT）進行肝臟儲備功能評估也越來越受到肝臟外科領域學者的重視[3]。本研究回顧性分析了50例行半肝切除術的PLC患者的臨床資料，探討綜合應用ICG清除試驗、SPECT和三維重建技術的術前評估在半肝切除術中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2015年2月～2016年9月安徽省立醫(yī)院診治的PLC患者50例，男性43例，女性7例；年齡34～74歲，平均年齡為45±13歲。經(jīng)術后病理學檢查診斷為肝細胞癌47例，膽管細胞癌 3例。所有患者均存在不同程度的肝硬化。納入術前肝功能Child-Pugh分級均為A級或經(jīng)保肝治療后達到A級患者。30例行右半肝切除術，17例行左半肝切除術，3例行擴大右半肝切除術。排除術前肝功能Child-Pugh B/C級，腫瘤體積超過80%的肝臟體積，或患者具有其他基礎性疾病，難以耐受半肝切除手術患者。

1.2 ICG清除試驗 通過ICG清除試驗檢測患者術前ICGR15（ICG購自沈陽濟世制藥有限公司）[6]，使用肝臟儲備功能分析儀（DDG3300K,日本光電株式工業(yè)會社）。當患者ICGR15＞10%,予以保肝治療，待其≤10%后再行手術治療。

1.3 SPECT檢查 通過SPECT檢查患者術前清除指數(shù)（blood clearance index，HH15，二乙基乙酰苯胺亞氨二醋酸-EHIDA，江蘇原子能研究所）[3]，使用e.cam SPECT（德國西門子公司）檢查。當患者HH15＞0.533時,予以保肝治療，待其≤0.533后再行手術治療。

1.4 三維重建技術 通過三維重建技術重建肝臟、腫瘤及血管膽管樹的立體模型，明確腫瘤體積及其與周圍組織的解剖關系。模擬腫瘤切除，評估剩余肝臟體積，確保剩余的肝臟實質體積至少為標準肝體積的30%～40%[7,8]。預計腫瘤是否侵犯重要血管及手術操作過程中可能損傷的血管或膽管等，基于上述方法，在確保腫瘤完整切除的情況下，既避免損傷到重要的血管及膽管，又盡可能地保留更多的肝臟組織，選擇出最為恰當?shù)氖中g切除方案（圖1、圖2）。使用Discovery750HD多排螺旋CT（美國GE公司）和IQQA-Liver肝臟CT影像解讀分析系統(tǒng)（美國EDDA公司）。

圖1 三維重建顯示病灶與周圍血管的關系及模擬手術切除方案

圖2 術中沿缺血帶劃定預切除線，與術前模擬方案基本一致

1.5 臨床實施 術前行ICG清除試驗、SPECT和三維重建技術檢查評估患者26例（觀察組），僅接受肝功能血清酶學檢查及二維CT增強掃描檢查患者24例（對照組）。觀察組完成以上三種檢查，即完成物理和功能上對肝臟功能的評估及三維手術規(guī)劃，通過ICG清除試驗和SPECT檢查，從功能上確?；颊咝g前肝臟儲備功能足以耐受手術治療（ICGR15＞10%且HH15≤0.533）。通過三維重建技術模擬出肝臟、腫瘤及重要血管膽管等的解剖結構關系，計算物理余肝體積，確?；颊咝g后余肝能功能代償，并進行術前模擬手術規(guī)劃，包括切除面及可能損傷到的血管、膽管及其他重要組織，以對實際手術操作給予相關指導；對照組患者的肝臟功能評估僅依靠肝功能血清酶學等檢查，手術規(guī)劃僅依靠傳統(tǒng)二維CT資料。1.6統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組和對照組患者術前一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），故具有可比性（表1）。觀察組手術時間和術后平均住院天數(shù)均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術中出血量和術后拔除引流管天數(shù)與對照組比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表 3）。

表1 兩組一般資料對比[n（%）]

表2 兩組手術相關指標（±s）比較

表2 兩組手術相關指標（±s）比較

觀察組（n=26） 對照組（n=24） t P手術時間（min） 134.2±40.7① 157.0±33.2 -2.162 0.036失血量(m l) 522.7±199.2 548.3±156.0 -0.504 0.617手術后住院天數(shù)(d) 12.2±4.7① 14.8±3.4 -2.269 0.028手術后拔管天數(shù)(d) 7.4±3.3 9.0±4.0 -1.572 0.123

表3 兩組術后發(fā)生并發(fā)癥情況

3 討論

PLC每年全球新增患者達60萬例，其中我國占42.5%[9]。肝切除是PLC治療的主要手段之一。但手術后因為肝功能衰竭導致圍手術期患者死亡的人數(shù)占肝臟切除手術后死亡總人數(shù)的18%～75%[10]。能否在行肝切除手術前評估患者對手術的耐受能力及擬定手術方案下剩余肝臟體積是否能代償滿足患者術后人體需要對肝癌患者甚為重要，精確合理的術前評估有利于安全順利地完成擬定的肝切除手術，并且可以使術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率盡可能降至最低[11，12]。對于合并嚴重肝硬化的PLC患者，手術過程中不能盲目地追求根治性腫瘤切除，應結合患者術前肝臟儲備功能情況、腫瘤大小、位置及與周圍組織、重要血管、膽管之間的關系，選擇最為合適的手術方案[13]。

ICG清除試驗是臨床上評估肝臟儲備功能的常用方法之一，主要依靠的是受試者肝臟功能細胞的數(shù)量及肝臟的血流量[14]，靜脈注入ICG至患者體內后能與身體內血清蛋白相結合，進入人體內的ICG隨血液循環(huán)迅速分布到全身血管內，不參與腸-肝循環(huán)，而迅速地被肝細胞所攝取，然后以游離的形式隨膽汁經(jīng)膽道排泄到消化道內，最終隨糞便排出人體。對于肝硬化患者來說，肝有效血流量和肝細胞總數(shù)有所減少，從而影響血漿ICG滯留率及血漿ICG消除率。所以，只采用ICG試驗這一種方法對肝硬化患者進行肝功能儲備的評估存在一定的局限性。有關通過99mTc-EHIDA對肝臟儲備功能評估的研究在80年代中期就得到國內外學者的關注[15，16]，并且報道了關于99mTc-EHIDA能穩(wěn)定準確地反映肝臟代謝功能情況[17]。國內學者基于此，進一步探究出HH15可作為預測肝切除術后肝臟功能不全發(fā)生的較為敏感的指標，這種方法從新的角度對肝臟儲備功能進行了評估，且越來越得到國內外學者的重視，但由于99mTc-EHIDA進入人體后，在肝臟中滯留時間較短，并且與膽紅素之間存在競爭性抑制，所以，在實際臨床應用中測量結果會有一定的偏差[3]?，F(xiàn)階段，國內外學者也在尋求更為合適的試劑（如99mTc GSA）來進一步使得SPECT能更為準確地為肝切除手術進行術前評估[18]。目前，臨床上認為在為PLC患者行肝切除手術時，正常肝功能患者術后至少保留30%的肝實質體積，而對于肝硬化患者來說，由于肝功能受到影響，剩余肝臟的實質體積也需要保留的更多才能盡可能地減少術后肝功能不全的發(fā)生[19]。三維重建技術可將二維的CT影像資料導入軟件，將斷層圖像轉變?yōu)樘摂M的立體模型，并對肝臟進行分段，及計算腫瘤和各個感興趣區(qū)的體積大小[20]，而且可以較為清晰地將肝內的各個血管和膽管展現(xiàn)在立體模型中，進行多種角度的觀察，模擬手術的肝切除平面，進行虛擬的手術規(guī)劃，從而盡可能地做到完全切除腫瘤，又降低對患者的肝功能損傷，減少手術過程中主刀醫(yī)生的決策時間，在一定程度上降低了手術中可能出現(xiàn)的風險[21，22]。

在本研究的兩組病例中，觀察組手術時間、術后住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明術前聯(lián)合評估確實可以使手術時間縮短，手術后并發(fā)癥發(fā)生率有所降低，使得患者術后恢復速度得以加快，減少住院時間。但觀察組術中出血量和術后拔管天數(shù)與對照組比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能是由于此次納入研究的患者例數(shù)較少，術中術后各種無法預料的因素的影響所致。我們將在以后的研究中增加更多的病例數(shù)，納入術中及術后更多的可能涉及到的影響因素，更加全面的進行分析，以進一步探究聯(lián)合ICG清除試驗、SPECT和三維重建技術行術前評估在肝癌患者行半肝切除術中的應用價值。

概而論之，在行半肝及更大范圍的肝臟切除手術前進行ICG、SPECT和三維重建技術的聯(lián)合評估，可以分別從功能和體積上對肝臟功能儲備進行了解，并制定模擬手術切除方案，對半肝切除手術有一定的指導意義，可縮短實際手術操作時間，減少手術后相關并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿：2016-12-08）

（本文編輯：陳從新）

App lication of indocyanine green clearance test,single photon em ission com puted tom ography and three-dim ensional reconstruction in patients w ith prim ary liver cancer before hem ihepatectom y

Li Xuefeng，Li Jiansheng，Ma Jinliang，et al.Department of Hepatic Surgery，Provincial Hospital，Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 230001，Anhui Province，China

Objective To explore the application of indocyanine green （ICG）clearance test，single photon emission computed tomography（SPECT）and three-dimensional resconstruction in patients with primary liver cancer before hemihepatectomy.M ethods Clinical data of 50 patients with PLC who had underwent hemihepatectomy were collected and analyzed.Among them，twenty-six patients underwent preoperative evaluation of ICG clearance test，SPECT and three-dimensional reconstruction technique before operation as observation group，and twenty-four didn't get the evaluation as the control.The operative and postoperative indicators in the two groups were compared，and the differences of postoperative liver dysfunction and other complications were analyzed.Results The operative times in the observation and control were （134.2±40.7）min and（157.0±33.2）min，hospitalization days after operation were （12.2±4.7） d and （14.8±3.4） d，respectively，with the differences significantly different（P<0.05），while the blood loss and tube drawing in the two groups were not significantly different（P>0.05）；the incidence of postoperative complications，such as bile leakage，ascites，pulmonary infection，infection of incisional wound and liver deficiency in the observation group was 19.2%，significantly lower than that in the control group（45.8%，P<0.05）.Conclusion The preoperative evaluation by ICG clearance test，SPECT and three-dimensional reconstruction is helpful in guiding hemihepatectomy in patients with PLC before operation.

Hepatoma；Hemihepatectomy；Preoperative evaluation；Liver dysfunction

國家自然科學基金資助項目（編號：81272398）

230001合肥市 安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院 肝臟外科/肝膽胰外科安徽省重點實驗室

栗雪峰，男，27歲，安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院碩士研究生，主要從事肝膽疾病診治研究。E-mail:snowlg@sina.cn

李建生，E-mail：li_jiansheng1953@163.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.024