曹 焱，姜 峰，張 超，潘慧麗

·肝癌·

肝動脈栓塞化療聯(lián)合CT引導(dǎo)精準(zhǔn)微波消融治療原發(fā)性肝癌患者療效及對外周血T淋巴細(xì)胞亞群的影響

曹 焱，姜 峰，張 超，潘慧麗

目的 探討肝動脈栓塞化療（TACE）聯(lián)合CT引導(dǎo)精準(zhǔn)微波消融治療原發(fā)性肝癌患者的療效及對外周血淋巴細(xì)胞亞群的的影響。方法 2010年1月～2014年12月新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的原發(fā)性肝癌患者60例，對30例患者行TACE治療，另30例在行TACE治療后7天接受CT引導(dǎo)下精準(zhǔn)微波消融術(shù)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清α-L-巖藻糖苷酶水平，使用流式細(xì)胞儀檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平。結(jié)果 在治療3個(gè)月后，TACE治療患者臨床有效率為50%（15/30），顯著低于聯(lián)合治療組患者的83.3%（25/30，P＜0.05）；聯(lián)合治療患者2 a生存率為70.0%，顯著高于TACE治療組的43.3%（P＜0.05）；聯(lián)合治療患者2 a復(fù)發(fā)率為10%，顯著低于TACE的36.7%（P＜0.05）；治療后，聯(lián)合組外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值、血清α-L- 巖藻糖苷酶水平分別為（39.05±4.07）%、（21.35±3.24）%、（1.67±0.21）、（17.91±2.98）u/L，較 TACE 組的（28.63±3.61）%、（35.12±4.62）%、（0.96±0.11）、（26.03±4.75）u/L 改善更明顯（P＜0.05）；治療期間，兩組患者均在TACE術(shù)后出現(xiàn)一些輕癥反應(yīng)，如腰酸、腹脹、惡心等，予以對癥治療及護(hù)理后均消失。結(jié)論 TACE聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮精準(zhǔn)微波消融治療原發(fā)性肝癌患者臨床效果確切。與單用TACE治療比，可提高長期生存率，降低復(fù)發(fā)率，糾正機(jī)體免疫功能紊亂。

原發(fā)性肝癌；肝動脈栓塞化療；CT引導(dǎo)；微波消融；臨床療效

據(jù)《全球癌癥報(bào)告2014》顯示，我國是世界范圍內(nèi)肝癌發(fā)病率和死亡率最高的國家之一。我國的肝癌患者約占全球肝癌總患病人數(shù)的半成左右，肝癌成為僅次于肺癌和胃癌的第三大惡性腫瘤[1]。肝癌分為原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌。手術(shù)切除是肝癌最有效的治療方法。然而，由于肝癌發(fā)病隱匿，僅有10%左右的患者從手術(shù)中獲益，絕大多數(shù)患者就診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會[2]。臨床上，對無法手術(shù)的肝癌患者通常實(shí)施肝動脈栓塞化療（TACE）、放療、局部射頻消融術(shù)（RFA）、微波消融術(shù)（MWA）、高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）等非手術(shù)治療方法[3]。已有研究報(bào)道，單一的治療方案均有一定的適應(yīng)證和局限性，而采取有效的聯(lián)合治療或序貫治療等綜合治療方法能夠相互取長補(bǔ)短，最大程度地發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)而提高療效，

改善患者預(yù)后。為了探究聯(lián)合治療的臨床效果，本研究采用TACE聯(lián)合C T引導(dǎo)下經(jīng)皮精準(zhǔn)微波消融治療原發(fā)性肝癌患者，觀察了療效和對患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2014年12月新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的原發(fā)性肝癌患者60例，男性42例，女性18例；平均年齡（50.28±3.4）歲。經(jīng)影像學(xué)檢查符合《原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]，肝功能Child A級或B級。排除合并其他系統(tǒng)腫瘤及嚴(yán)重內(nèi)科疾病、肝外轉(zhuǎn)移、合并嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙患者。根據(jù)入院順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組和對照組，每組30例。所有患者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 給予對照組患者行TACE治療，具體步驟簡述如下：局麻下經(jīng)皮穿刺股動脈，在數(shù)字減影血管造影（DSA,飛利浦FD-20）的支持下，插入腹腔動脈干及腸系膜上動脈，進(jìn)行造影，觀察肝臟血供情況，并明確腫瘤滋養(yǎng)動脈。超選擇插入腫瘤滋養(yǎng)動脈，注入奧沙利鉑100 mg（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051985）、液化碘油10 mL和明膠海綿等。栓塞結(jié)束后再次造影，評估栓塞效果。視病情判斷，重復(fù)進(jìn)行1～2次栓塞治療，每次間隔4周左右；觀察組患者在行TACE治療后7天，接受CT引導(dǎo)下精準(zhǔn)微波消融術(shù)，操作過程如下：依據(jù)腫瘤部位不同，患者取合適臥位，CT引導(dǎo)確定穿刺點(diǎn)，在避開大血管、膽囊、胃腸管的情況下行最小路徑穿刺。根據(jù)腫瘤大小，調(diào)整微波功率及微波時(shí)間（MTC-3CA，南京康友微波能應(yīng)用研究所），微波功率40～60 w，作用時(shí)間5～8 min，間斷向病灶內(nèi)注入生理鹽水，使消融范圍大于腫瘤邊緣10 mm左右，并且盡量使消融區(qū)接近球形。治療結(jié)束后，實(shí)行針道消融，以防針道轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者臥床休養(yǎng)。

1.3 檢測指標(biāo)與方法 采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清α-L-巖藻糖苷酶水平（上海生工生物工程股份有限公司）；使用流式細(xì)胞儀（貝克曼庫爾特CytoFLEX）檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平（美國BD公司）。

1.4 療效評判 參考實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]評價(jià)近期臨床療效，完全緩解（CR）：腫瘤完全消失，無新發(fā)病灶出現(xiàn)；部分緩解（PR）：腫瘤體積縮小50%以上，無新發(fā)病灶；穩(wěn)定（SD）：腫瘤體積縮小程度大于25%但小于50%；進(jìn)展（PD）：腫瘤體積增大25%以上。總有效率定義為CR與PR例數(shù)之和占總病例數(shù)的百分比。所有患者均隨訪2年，記錄生存和復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)率定義為在隨訪期間，原病灶處出現(xiàn)新發(fā)病灶或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶人群占總治療人群的百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期臨床療效比較 在治療3個(gè)月后，觀察組臨床有效率顯著高于對照組（P＜0.05，表1）。2.2兩組生存率和復(fù)發(fā)率比較 觀察組2 a生存率明顯高于對照組，而局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率較對照組明顯較低（P＜0.05，表 2）。

表1 兩組近期臨床療效（%）比較

表2 兩組生存率和復(fù)發(fā)率（%）比較

2.3 兩組治療前后血清α-L-巖藻糖苷酶水平和外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平變化情況 治療前，兩組患者血清α-L-巖藻糖苷酶水平及T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值）水平比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，兩組患者外周血CD4+、CD4+/CD8+比值水平均明顯增高，而CD8+和α-L-巖藻糖苷酶水平均明顯下降，且觀察組上述指標(biāo)顯示出更為顯著的改變，與對照組比差異顯著（P＜0.05，表3）。

表3 兩組血清α-L-巖藻糖苷酶和T淋巴細(xì)胞亞群（%，±s）變化情況

表3 兩組血清α-L-巖藻糖苷酶和T淋巴細(xì)胞亞群（%，±s）變化情況

與治療前比，①P＜0.05；與對照組比，②P＜0.05

例數(shù) CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+比值α-L-巖藻糖苷酶（U/L）對照組 治療前 30 45.22±5.41 16.76±3.40 56.91±8.21 0.33±0.05 55.11±10.02治療后 47.43±5.20 28.63±3.61① 35.12±4.62① 0.96±0.11① 26.03±4.75①觀察組 治療前 30 46.31±4.37 16.8±15.82 56.79±9.33 0.34±0.06 55.23±11.07治療后 48.42±4.69 39.05±4.07①② 21.35±3.24①② 1.67±0.21①② 17.91±2.98①②

2.4 不良反應(yīng)情況 在治療期間，兩組患者均出現(xiàn)腰酸、腹脹、惡心等不良反應(yīng)，予以對癥治療及護(hù)理后均得以消失。觀察組1例患者在行微波消融術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難等癥狀，予以吸氧和補(bǔ)液處理后恢復(fù)。

3 討論

TACE即常用的一種介入治療方法，在股動脈穿刺的基礎(chǔ)上，將導(dǎo)管插入到腹腔動脈或肝總動脈后造影，在明確腫瘤供血動脈后將導(dǎo)管進(jìn)一步超選至供血動脈，注入化療藥物及栓塞劑，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生缺血性壞死[5-7]。栓塞劑碘化油和化療藥物混合，可起到緩釋效果，可較長時(shí)間在局部發(fā)揮作用，且避免了全身化療時(shí)對機(jī)體產(chǎn)生的毒副作用。另外，臨床實(shí)踐表明TACE可使腫瘤體積縮小，為患者爭取到重新手術(shù)的機(jī)會[8,9]?；谄渥饔迷砑案弊饔眯〉膬?yōu)點(diǎn)，TACE已成為臨床上治療肝癌的非手術(shù)首選方案。然而，TACE技術(shù)也有一定的局限性，比如：肝癌細(xì)胞在長期藥物刺激下，其對化療藥物的敏感性大大降低，使得臨床療效大打折扣；肝臟腫瘤有兩套供血系統(tǒng)，肝動脈主要負(fù)責(zé)瘤體血供，門靜脈主要負(fù)責(zé)瘤周血供，TACE術(shù)后由于瘤體和瘤周的動脈壓力差可使毛細(xì)血管回流，重新營養(yǎng)腫瘤，導(dǎo)致復(fù)發(fā)[10,11]。臨床數(shù)據(jù)顯示單純行TACE治療原發(fā)性肝癌患者5 a生存率不到10%，而且多次TACE治療還會加重肝硬化程度并對肝功能造成較大的損傷。因此，單用該方案并不是最佳的治療方案[12,13]。局部消融術(shù)是一種應(yīng)用在肝腫瘤的局部微創(chuàng)治療手段，主要包括物理消融和化學(xué)消融兩個(gè)方面。前者是在影像學(xué)基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)穿刺至病灶內(nèi)，在局部范圍內(nèi)通過溫度改變，起到殺滅局部腫瘤的作用。改變溫度的方式主要為射頻、微波和氬氦刀。后者是在影像學(xué)的引導(dǎo)下，準(zhǔn)確穿刺病灶，向病灶處注射無水乙醇等化學(xué)藥品，目的是導(dǎo)致蛋白變性，阻斷瘤體或瘤周的微循環(huán)而起到殺滅作用[13,14]。物理消融法因其療效確切，被認(rèn)為是微創(chuàng)治療的主流方案。射頻消融和微波消融均是通過熱效應(yīng)使腫瘤壞死，然而兩者也存在差異。與射頻消融相比，微波消融具有升溫快、抗熱沉效應(yīng)好、消融范圍大、手術(shù)時(shí)間短、無電流產(chǎn)生，從而避免了對電生理的影響等優(yōu)勢，應(yīng)用價(jià)值更高[15，16]。不可避免地，局部消融術(shù)的療效容易受到腫瘤大小及位置的影響，對較大的腫瘤消除效果不甚理想。因此，本文旨在探究TACE聯(lián)合微波消融對原發(fā)性肝癌患者的治療效果。

研究結(jié)果顯示，治療1個(gè)月后，行TACE聯(lián)合微波消融術(shù)治療患者臨床有效率為83.3%，顯著高于TACE治療組的50%。隨訪兩年，聯(lián)合治療組生存率明顯高于單一療法，而局部復(fù)發(fā)率較單一療法組明顯減低。TACE聯(lián)合微波消融可使腫瘤壞死率達(dá)90%以上[17]。

肝癌患者血CD3+、CD4+水平降低，CD8+則出現(xiàn)明顯的上升趨勢，使得腫瘤細(xì)胞更易侵襲正常組織[18，20]。治療后，免疫功能紊亂得到了改善。

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（收稿：2017-01-06）

（本文編輯：陳從新）

Clinical effect of transcatheter hepatic arterial chem oem bolization com bined w ith CT-guided precision m icrowave ablation on patients w ith prim ary liver cancer

Cao Yan，Jiang Feng，Zhang Chao，et al. Department of Medical Oncology，F(xiàn)irst People's Hospital，Aksu 843000，Xinjiang Uygur Autonomous Region，China

Objective To investigate the clinical effect of transcatheter hepatic arterial chemoembolization(TACE)combined with CT-guided precision microwave ablation on patients with primary liver cancer and its influence on immune founction.M ethods 60 patients with primary liver cancer including 42 men and 18 women admitted to our hospital between January 2010 and December 2014，and they were divided into control and observation group with 30 cases in each group according to the hospitalization order.Patients in control group were treated with TACE，and in observation group

TACE combined with CT-guided precision microwave ablation.The clinical effect，2 annual survival rate，the relapse rates and the subsets of T-lymphocytes and serum alpha-L-fucosidase levels were compared between the two groups.Results At the end of three month therapy，the clinical effect in observation group was 83.3%（25/30），significantly higher than 50%（15/30） in the control group （P＜0.05）；the two annual survival rate in the observation group was 70.0%，much higher than 43.3%in the control group（P＜0.05）；the relapse rate in the observation group was 10.0%，significantly lower than 36.7%in the control （P＜0.05）；After therapy，the percentage of CD4+T-lymphocytes，CD8+T-lymphocytes，the ratio of CD4+/CD8+，serum alpha-L-fucosidase levels in the observation group was（39.05±4.07）%，（21.35±3.24）%，（1.67±0.21），（17.91±2.98） u/L，markedly improved as compared to those in the control group[（28.63±3.61）%，（35.12±4.62）5，（0.96±0.11），（26.03±4.75）u/L，respectively，P＜0.05]；Additionally，all patients appeared some mild reactions after TACE，such as backache，abdominal distension，nausea，etc，and they disappeared after symptomatic treatment and nursing.The adverse reactions between the two groups showed no statistically difference.Conclusion Transcatheter hepatic arterial chemoembolization combined with CT-guided precisionmicrowave ablation have definite curative effect on patients with primary liver cancer，which could improve the survival rate，and decrease relapse rate.

Primary liver cancer;Transcatheter hepatic arterial chemoembolization；CT-guided precision;Microwave ablation；Survival

843000新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇市 阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（曹焱，張超，潘慧麗）；影像科（姜峰）

曹焱，女，45歲，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師。主要從事腫瘤放化療治療研究。E-mail:caoyan_1972@medpap360.net

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.022