郭慶軍，王洪海，崔玉軍，李江，蔣文濤（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津300192）

肝移植是治療終末期肝病最有效的方法［1-2］。移植肝的功能與肝動脈重建的成功與否直接相關(guān)，根據(jù)供、受體肝動脈的不同條件，肝動脈重建有多種方式，但總的原則是力爭一次吻合成功，使移植肝獲得足夠的動脈血供［3］。一般情況下，由供肝帶腹腔動脈的喇叭形口末端同受體肝固有動脈與胃十二指腸動脈交通處整形后的喇叭口作端端吻合［4］。如果受體動脈因為纖細(xì)、內(nèi)膜損傷等導(dǎo)致血流不好，常用的重建方式是通過髂動脈搭橋與供體腹腔動脈吻合，也可將供體腹腔動脈與受體脾動脈吻合［5］。近年來，天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心應(yīng)用受體脾動脈施行了1例動脈吻合，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者為男性，67歲，因為“乙型肝炎肝硬化、原發(fā)性肝癌”行原位肝移植術(shù)，術(shù)前行“肝動脈栓塞化療術(shù)”多次。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者肝總動脈出現(xiàn)夾層，血流欠佳，繼續(xù)游離肝總動脈至其與脾動脈匯合處，顯露脾動脈近心端約4 cm；遠(yuǎn)端雙重絲線結(jié)扎，近端與供體腹腔動脈端端吻合，術(shù)中應(yīng)用B超測其血流量為390 ml/min。隨訪3個月，移植肝功能恢復(fù)良好，肝動脈血流正常，術(shù)后未見胰腺炎和脾梗死。

2 討 論

在肝移植臨床操作中，由于受體年齡、伴隨疾病、既往手術(shù)史及局部放療等因素的影響， 導(dǎo)致受體肝動脈游離過程中內(nèi)膜損傷、動脈夾層或動脈游離困難；這時不得不將肝動脈與受體其他動脈吻合，常用的肝動脈解重建方式是將供者腹腔干動脈直接吻合于受者腹腔干上方的腹主動脈，這種吻合方式在兒童肝移植中更常見。在成人受體中，常用的方式是將供體髂動脈搭橋與供體腹腔動脈吻合；搭橋血管的另一端穿過橫結(jié)腸，走形于胃后、胰腺前到達(dá)肝門部，與供體腹腔動脈行端端吻合。這種術(shù)式需要供體髂動脈搭橋，增加了術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險；另一方面腹膜后位置較深，曲張靜脈較多，既往手術(shù)導(dǎo)致腹腔粘連等因素使游離腎下腹主動脈風(fēng)險較大。

Katz等［5］于1991年報道了應(yīng)用受體脾動脈與供體腹腔動脈重建肝動脈的術(shù)式，后來又有幾組類似的報道，多數(shù)吻合方式為端端吻合，少數(shù)為端側(cè)吻合。因為脾動脈結(jié)扎可能導(dǎo)致的脾梗死、胰腺炎等并發(fā)癥極為少見［6-8］。分析其原因可能是保留胃短動脈的代償性供血。

對于晚期肝病的患者來說，大多合并脾功能亢進(jìn)和脾動脈直徑代償性增大，適宜于進(jìn)行動脈吻合；但需要術(shù)前、術(shù)中仔細(xì)評估脾動脈，具體條件為脾動脈直徑大于4 mm，術(shù)中超聲探測脾動脈血流≥ 250 ml/min［8］。

從腹腔干起始部游離脾動脈3～4 cm，遠(yuǎn)端雙重結(jié)扎，近心端與腹腔動脈以5-0的Prolene 縫線行端端吻合（圖1），或者供體腹腔動脈與脾動脈行端側(cè)吻合；后者可能引起供體腹腔干內(nèi)膜增生導(dǎo)致動脈狹窄，應(yīng)用較少［6］。由于胃短動脈代償性供血等原因，脾梗死、胰腺炎的發(fā)生率很低。

圖1 供體腹腔干與受體脾動脈端端吻合

總之，對于受體肝動脈條件不好的患者而言，應(yīng)用患者脾動脈與腹腔干吻合是一個很好的選擇，避免了血管搭橋，同時脾梗死、胰腺炎的發(fā)生率很低，臨床效果良好。