顧向前，張海明，滕大洪，鄭衛(wèi)萍，曹順琪，鄭虹（.江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 500；.天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津市器官移植臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 009；.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 009）

歷經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)的探索與發(fā)展，原位肝移植（orthotopic liver transplantation， OLT）技術(shù)日臻完善，已成為治療終末期肝病的常規(guī)治療方案，形成了完善的外科技術(shù)規(guī)范和圍術(shù)期治療流程，患者生存率穩(wěn)步提高。但臨床工作中仍常遇到一些尚未形成共識(shí)的疑問，需要臨床工作者在實(shí)踐中不斷尋找答案。肝移植術(shù)后患者丙種球蛋白降低的現(xiàn)象較為普遍，而對(duì)于降低的原因、影響因素及其對(duì)移植術(shù)后患者產(chǎn)生的影響少有報(bào)道，臨床數(shù)據(jù)仍不健全。本研究對(duì)天津市第一中心醫(yī)院東方器官移植中心2011年1月-12月170例肝移植受者的臨床資料進(jìn)行分析與總結(jié)，旨在探討肝移植術(shù)后球蛋白的變化規(guī)律及術(shù)后球蛋白降低對(duì)受者術(shù)后短期急性排斥反應(yīng)（acute rejection， AR）發(fā)生及生存預(yù)后的影響，并分析球蛋白降低的危險(xiǎn)因素，以期為肝移植術(shù)后患者臨床管治提供有益參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2011年1月-2011年12月，本院共進(jìn)行成人尸體供肝全肝移植183例，剔除13例行再次肝移植患者，共170例患者納入本研究，其中男性141例，女性29例；年齡19～85歲，平均年齡（53.34±10.07）歲。圍術(shù)期所有患者均未輸注人免疫球蛋白。選取患者術(shù)后第1天較術(shù)前球蛋白降低值D的中位值（10.5 g/L）作為截點(diǎn)，即術(shù)后D值不低于10.5 g/L的患者85例，低于10.5 g/L的患者85例。所有患者中乙型肝炎后肝硬化105例，丙型肝炎后肝硬化31例，自身免疫性肝硬化9例，隱源性肝硬化14例，酒精性肝硬化11例，其中合并腫瘤患者91例，良性肝病79例。隨訪統(tǒng)計(jì)3年內(nèi)患者的生存狀況，以死亡作為終點(diǎn)事件。

1.2 手術(shù)方式及術(shù)后用藥：所有患者均采用同種異體OLT，術(shù)后受者常規(guī)采用他克莫司（Tac）+嗎替麥考酚酯（MMF）+潑尼松三聯(lián)免疫抑制治療；對(duì)于乙型肝炎感染患者術(shù)后常規(guī)口服恩替卡韋等核苷類似物聯(lián)合乙肝免疫球蛋白預(yù)防乙型肝炎復(fù)發(fā)。

1.3 資料收集：收集術(shù)前患者的基線資料，包括年齡、性別、體重、身高、原發(fā)病因、肝腎功能指標(biāo)、肝功能Child-Pugh評(píng)分等。 收集供者術(shù)中基線資料，記錄供肝冷熱缺血時(shí)間、受者手術(shù)無肝期時(shí)間、術(shù)中失血量、輸注紅細(xì)胞量、新鮮冰凍血漿和靜脈輸液量。收集術(shù)后各項(xiàng)生化檢查結(jié)果，記錄患者的球蛋白及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)排斥反應(yīng)的發(fā)生情況，評(píng)價(jià)受者的生存狀況。

1.4 倫理學(xué)：所有受者均簽署了知情同意書，研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定，研究方案獲得審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間兩兩比較用t檢驗(yàn)，樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，采用Kaplan-Meier生存分析方法繪制累積生存曲線，生存曲線差異比較采用LogRank法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 受者的基線資料（表1）：D≥10.5 g/L組受者體重為（68.32±12.31）kg，D＜10.5 g/L組受者體重為（72.12±11.50）kg，P＜0.05。兩組受者年齡、性別比、身高，Child-Pugh評(píng)分、原發(fā)病比例均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 手術(shù)和術(shù)后結(jié)果（表2）：在肝移植術(shù)中，D≥10.5 g/L組移植物受體重量比（graft to recipient weight radio，GRWR）為（0.81±0.23）%，D＜10.5 g/L組 為（0.74±0.20）%，D≥ 10.5 g/L組 高 于D＜10.5 g/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。D≥10.5 g/L組供肝的冷缺血時(shí)間、無肝期時(shí)間及術(shù)中失血量分別為 （9.86±2.66）小時(shí)、（48.95±19.59）分鐘和（2.73±1.58）L；D＜10.5 g/L組分別為（8.85±2.45）小時(shí)、（44.11±9.35）和（2.08±1.70）L，D≥10.5 g/L組高于D＜10.5 g/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組供肝熱缺血時(shí)間、術(shù)中紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及靜脈輸入總量等方面相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后D≥10.5 g/L組受者AR的發(fā)生率為9.41%（8/85），D＜10.5 g/L組受者AR的發(fā)生率為4.71%（4/85），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2.3 術(shù)后患者肝功能變化（圖1）：與術(shù)前血清球蛋白水平相比，肝移植術(shù)后第1天兩組受者血清球蛋白水平顯著降低，隨后逐日增高，D≥10.5 g/L組于術(shù)后第3天逐漸恢復(fù)至正常水平。D＜10.5 g/L組術(shù)后第1天球蛋白水平低于D≥10.5 g/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他時(shí)間點(diǎn)兩組受者血清球蛋白水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 接受肝移植患者的術(shù)前基線資料（±s）

表1 接受肝移植患者的術(shù)前基線資料（±s）

注：與D＜10.5 g/L組相比，aP＜0.05

病因（例）男性 女性 肝炎相關(guān) 其他D＜10.5 g/L 組 85 52.89±9.94 80 15 72.12±11.50 170.27± 7.01 8.19±2.66 69 16 D≥10.5 g/L組 85 53.78±10.23 81 14 68.32±12.31a 168.73±13.83 8.14±2.40 67 18組別 例數(shù)（例）年齡（歲）受者性別（例） 體重（kg）身高（m）Child-Pugh評(píng)分（分）

表2 接受肝移植患者的術(shù)中及術(shù)后資料（±s）

表2 接受肝移植患者的術(shù)中及術(shù)后資料（±s）

注：GRWR為移植物受體重量比；與D＜10.5 g/L組相比，aP＜0.05

組別 例數(shù)（例） GRWR（%） 供肝熱缺血時(shí)間（min） 供肝冷缺血時(shí)間（h） 無肝期時(shí)間（min） 術(shù)中失血量（L）D ＜ 10.5 g/L 85 0.74±0.20 3.15±1.51 8.85±2.45 44.11± 9.35 2.08±1.70 D ≥ 10.5 g/L 85 0.81±0.23a 3.08±1.22 9.86±2.66a 48.95±19.59a 2.73±1.58a D ＜ 10.5 g/L 85 10.56±8.33 2.22±0.66 3.68±1.37 4 81 D ≥ 10.5 g/L 85 12.21±7.80 2.29±0.79 3.99±1.56 8 77

2.4 球蛋白降低的Logistic回歸分析：將受者年齡、體重、Child-Pugh評(píng)分、GRWR、冷熱缺血時(shí)間、無肝期時(shí)間、術(shù)中失血、紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及靜脈輸入總量等指標(biāo)納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示冷缺血時(shí)間 〔P＝0.032， 優(yōu)勢(shì)比 （OR）＝0.865，95%可信區(qū)間（95%CI）＝0.757～0.988〕、 術(shù)中失血（P＝ 0.12，OR＝ 1.000， 95%CI＝ 0.999～ 1.000）是肝移植術(shù)后D＞10.5 g/L的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其他變量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 受者的生存情況（圖2，圖3）：170例患者在隨訪期內(nèi)受者累積1年和3年生存率分別是88.4%和77.6%。D≥10.5 g/L組受者1年和3年存活率分別是86.1%和77.1%；D＜10.5 g/L組受者1年和3年存活率分別是90.8%和78.4%，兩組存活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2 170例肝移植受者術(shù)后累積生存曲線

圖3 兩組肝移植受者術(shù)后生存曲線

3 討 論

肝移植已成為終末期肝疾病有效治療手段，然而術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生成為制約患者術(shù)后生存的重要障礙，隨著肝移植技術(shù)及術(shù)后規(guī)范化管理及治療的完善，患者的生存率已得到很大提升［1-2］。血清球蛋白作為評(píng)價(jià)肝臟合成功能及機(jī)體免疫狀態(tài)的一個(gè)重要指標(biāo)，已得到臨床工作者的廣泛應(yīng)用，然而，肝移植術(shù)后球蛋白降低的原因及對(duì)肝移植術(shù)后受者并發(fā)癥及生存預(yù)后的影響，目前鮮有報(bào)道。大量研究發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)后患者出現(xiàn)過度的炎癥反應(yīng)和免疫抑制，表現(xiàn)為術(shù)后早期炎癥因子如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）（IL-1、IL-6、IL-8和IL-12）的異常激活釋放，及體內(nèi)CD4+細(xì)胞的異常調(diào)節(jié)即手術(shù)及創(chuàng)傷后引起TH1功能選擇性抑制和伴隨著導(dǎo)致免疫抑制TH2因子的過度表達(dá)［3-4］。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)免疫抑制是外科手術(shù)和創(chuàng)傷后無法避免的結(jié)局，并且免疫功能的改變與創(chuàng)傷的程度有關(guān)［5］，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式及手術(shù)麻醉方式等［6-8］。

基于這些背景，本研究選擇血清球蛋白作為主要觀察指標(biāo)，由于術(shù)前患者狀態(tài)及病因不同，術(shù)前各受者體內(nèi)球蛋白水平存在差異，單一選擇術(shù)后球蛋白作為研究指標(biāo)缺乏均質(zhì)性，故選取術(shù)后第1天較術(shù)前球蛋白降低值來均衡術(shù)后球蛋白的差別，且以降低值的中位值分成兩組。對(duì)兩組術(shù)后2周球蛋白變化發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天球蛋白均顯著降低，隨后逐漸升高。與D＜10.5 g/L組相比，D≥10.5 g/L組受者體重較低，而在年齡、性別、身高、Child-Pugh評(píng)分及兩組患者原發(fā)病比例方面，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在移植術(shù)中，供肝熱缺血時(shí)間、術(shù)中紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及靜脈輸入總量等方面相比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在GRWR、供肝的冷缺血時(shí)間、無肝期時(shí)間及術(shù)中失血量方面，D≥10.5 g/L組高于D＜10.5 g/L組。此外，多因素回歸分析結(jié)果顯示，冷缺血時(shí)間和術(shù)中失血是肝移植術(shù)后D＞10.5 g/L的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其他變量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能由于術(shù)中冷缺血時(shí)間長(zhǎng)使機(jī)體免疫抑制水平增加，從而造成術(shù)后第1天球蛋白水平顯著下降。此外，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中大量失血造成機(jī)體血氧運(yùn)輸能力下降，同樣對(duì)機(jī)體臟器產(chǎn)生免疫抑制作用［9］。

本研究中，D≥10.5 g/L組受者AR的發(fā)生率高于D＜10.5 g/L組，發(fā)生機(jī)制仍不清楚。目前，有研究報(bào)道稱移植術(shù)后靜脈注射人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin， IVIG）可有效治療術(shù)后AR［10］，且對(duì)于高致敏腎移植受者及ABO血型不符肝移植受者術(shù)后給予IVIG可降低排斥反應(yīng)的發(fā)生率［11-12］，可能的機(jī)制包括：① 免疫球蛋白中和了循環(huán)中的抗人類白細(xì)胞抗原（抗-HLA）抗體；② 結(jié)合了補(bǔ)體C3d和C4d從而抑制補(bǔ)體活性；③ 且作用于FcγRIIb而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用；④ 促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞分化及數(shù)量上調(diào)進(jìn)而發(fā)揮免疫抑制作用［13］。IVIG作為人體的重要抗體類分子，參與移植后免疫調(diào)節(jié)，維持T細(xì)胞分化亞群的調(diào)節(jié)平衡。本研究中受者本身血清免疫球蛋白是否參與了體液及細(xì)胞免疫平衡的調(diào)控，而對(duì)排斥產(chǎn)生影響仍值得探討。術(shù)后生存分析提示，兩組受者術(shù)后1、3年存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可初步得出術(shù)后第1天球蛋白的降低高低對(duì)受者生存預(yù)后無影響，同樣可獲得較理想的結(jié)果。

綜上所述，肝移植術(shù)后早期球蛋白降低是手術(shù)后常見的可逆的過程，其降低程度可能與術(shù)中冷缺血時(shí)間及術(shù)中失血量有關(guān)，球蛋白降低可能導(dǎo)致術(shù)后AR發(fā)生率升高，但對(duì)受者生存預(yù)后無影響。但由于本研究中存在選擇偏倚，納入樣本量較小及選擇觀察指標(biāo)過于寬泛，仍需要進(jìn)一步細(xì)致地探討。