徐丹

（重慶市第七人民醫(yī)院，重慶 400054）

·臨床研究·

哌拉西林聯(lián)合魚油脂肪乳劑治療重癥醫(yī)院獲得性肺炎64例臨床評價

徐丹

（重慶市第七人民醫(yī)院，重慶 400054）

目的 探討哌拉西林聯(lián)合魚油脂肪乳劑治療重癥醫(yī)院獲得性肺炎的臨床療效。方法 選擇2012年至2015年重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者128例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，各64例。對照組患者給予靜脈滴注哌拉西林，治療組患者在給予哌拉西林靜脈泵入后，加用魚油脂肪乳劑靜脈滴注。治療14 d后，比較兩組患者的臨床療效，檢測治療前后C反應(yīng)蛋白（CRP）、氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）、機械通氣時間、抗菌藥物使用時間、細菌清除率及炎性因子水平，記錄發(fā)生的不良反應(yīng)。結(jié)果 治療14 d后，治療組總有效率為78.12%，顯著高于對照組的56.25%（P＜0.05）；兩組患者各觀察指標及炎性因子水平均較治療前顯著改善（P＜0.05），且治療組改善程度更顯著（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 持續(xù)靜脈泵入哌拉西林聯(lián)合魚油脂肪乳劑治療重癥醫(yī)院獲得性肺炎臨床療效好，療程短，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

哌拉西林；魚油脂肪乳劑；醫(yī)院獲得性肺炎；臨床療效

重癥醫(yī)院獲得性肺炎系入院48 h后發(fā)生肺實質(zhì)性炎癥，導(dǎo)致呼吸功能衰竭，需在重癥監(jiān)護室（ICU）治療的肺炎，因病情危重，細菌耐藥率高，死亡率高，延遲或不恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委熅墒共∷缆试黾覽1]。哌拉西林可抑制細菌細胞壁的合成，對大腸埃希菌、變形桿菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等革蘭陰性菌均有良好的抗菌作用，許多厭氧菌也敏感，因此，該藥入選國家基本藥物目錄并廣泛用于多種細菌感染性疾病。魚油脂肪乳劑提煉于深海魚油，是危重患者救治的常用腸外營養(yǎng)液，可減輕感染、創(chuàng)傷等情況下機體的過度炎性反應(yīng)[2]。目前，國內(nèi)尚未見持續(xù)靜脈泵入哌拉西林聯(lián)合魚油脂肪乳劑用于治療重癥醫(yī)院獲得性肺炎的報道，本研究中觀察了該用藥方案的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合美國感染疾病學(xué)會／美國胸科學(xué)會（IDSA／ATS）于2007年發(fā)布的重癥肺炎標準[3]。符合以下1項主要標準或3項次要標準以上者均可診斷為重癥肺炎。主要標準：1）需要有創(chuàng)機械通氣；2）感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：1）呼吸頻率不低于30次／分；2）氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≤250；3）多肺葉浸潤；4）意識障礙／定向障礙；5）氮質(zhì)血癥[尿素氮（BUN)≥20 mg／dL]；6）白細胞減少（WBC＜4.0×109／L）；7）血小板減少[血小板計數(shù)(PLT)＜10.0×109／L]；8）低體溫（T＜36℃）；9）低血壓，需強力的液體復(fù)蘇。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，均簽署知情同意書。

排除標準：病前有嚴重肺功能障礙，存在肝功能異常（即轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶或膽紅素高于正常上限3倍）；內(nèi)生肌酐清除率不超過0.67 mL／s；痰培養(yǎng)結(jié)果示哌拉西林耐藥；有脂肪乳劑過敏史。

病例選擇與分組：選擇我院2012年1月至2015年12月需行機械通氣治療的重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者128例，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各64例。治療組患者中，基礎(chǔ)疾病為多發(fā)傷16例，腦血管意外14例，術(shù)后12例，糖尿病 6例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）10例，中毒6例。對照組患者中，基礎(chǔ)疾病為多發(fā)傷18例，腦血管意外16例，術(shù)后10例，糖尿病4例，COPD 12例，中毒4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝64）

1.2 方法

兩組患者均進行化痰、平喘，針對原發(fā)病治療，以及對癥營養(yǎng)支持（靜脈補液，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡及營養(yǎng)狀態(tài)，鼻胃管連續(xù)輸注泵給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持），并行氣管導(dǎo)管附加聲門下吸引，及時吸痰，定期翻身拍背，半臥位床頭抬高30°～45°，每日執(zhí)行鎮(zhèn)靜－喚醒計劃，每日評估能否拔管，預(yù)防消化性潰瘍及深靜脈血栓形成等，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的“集束化”治療措施。治療組患者持續(xù)泵入哌拉西林（浙江海力生制藥有限公司，藥國準字H19990190，規(guī)格為每瓶2.25 g）聯(lián)合魚油脂肪乳劑（江蘇華瑞制藥有限公司，規(guī)格為每支10g），哌拉西林3.75 g溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL，建立單獨靜脈通路，30 mL／h，持續(xù)泵入，每8小時1次，為預(yù)防藥物混用引起的相關(guān)不良反應(yīng)（如發(fā)熱、心率加快等），泵注完成后，使用0.9%氯化鈉注射液100 mL沖管，再給予魚油脂肪乳劑300 mg靜脈滴注。對照組患者將3.75 g哌拉西林溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，每日3次。兩組療程均為14 d。

1.3 觀察指標及療效判定標準[4]

記錄治療過程中C反應(yīng)蛋白（CRP），PaO2／FiO2的變化，機械通氣時間，抗菌藥物使用時間，痰液細菌學(xué)檢查情況，炎性因子[血清可溶性細胞間黏附分子－1（sICAM－1）、可溶性血管細胞黏附分子（sVCAM－1），基質(zhì)金屬蛋白酶－9（MMP－9）]的變化情況。記錄兩組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況。參考《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[5]判定療效。痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查及細菌檢查4項均恢復(fù)正常；顯效：病情好轉(zhuǎn)，以上4項中只有1項未恢復(fù)，無需進一步抗感染治療；進步：以上4項好轉(zhuǎn)，但需進一步抗感染治療；無效：用藥后72 h病情無好轉(zhuǎn)或加重。總有效＝痊愈＋顯效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

見表2至表6。治療期間，對照組發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)4例，皮疹4例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.50%(8／64)；治療組發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)3例，皮疹4例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.94%(7／64)。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝64]

表3 兩組患者細菌清除情況比較[例，n＝64]

表4 兩組患者CRP和PaO2／FiO2水平比較（±s，n＝64）

表4 兩組患者CRP和PaO2／FiO2水平比較（±s，n＝64）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，P＜0.05。表6同。

組別CRP(mg／L) PaO2／FiO2治療組對照組治療后328.15±46.10＃267.65±38.21＃治療前187.89±33.82 192.65±29.35治療后15.31±8.14＃35.13±9.10＃治療前183.85±36.68 179.57±40.39

表5 兩組患者機械通氣時間和抗菌藥物使用療程比較（±s，n＝64）

表5 兩組患者機械通氣時間和抗菌藥物使用療程比較（±s，n＝64）

組別治療組對照組機械通氣時間（h）87.65±12.12 125.13±15.81抗菌藥物使用療程（d）8.23±2.41 10.56±3.75

表6 兩組患者炎性因子變化比較（±s，n＝64）

表6 兩組患者炎性因子變化比較（±s，n＝64）

組別治療組對照組時間治療前治療14 d后治療前治療14 d后sICAM－1(ng／mL) 370.65±131.62 80.25±26.18＃472.16±128.26 268.28±172.31＃sVCAM－1(ng／mL) 210.33±160.62 103.12±48.25＃267.21±88.28 187.42±92.11＃MMP－9(ng／mL) 927.25±102.23 446.38±168.36＃825.16±182.34 605.17±205.12＃

3 討論

醫(yī)院獲得性肺炎是常見的醫(yī)院獲得性感染，在ICU中占醫(yī)院獲得性感染的25%，病死率高達30%～70%，早期及時合理的抗菌藥物治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[6]。而醫(yī)院獲得性肺炎耐藥菌多見，呈多重耐藥（MDR），如果病原菌對初始抗菌藥物耐藥，會明顯增加死亡率[7]。

哌拉西林為青霉素類廣譜殺菌抗菌藥物，在多重耐藥感染中具有舉足輕重的作用。Kasiakou等[8]指出，對于多重耐藥的細菌感染尤其是高最低抑菌濃度(MIC)數(shù)值的細菌，應(yīng)根據(jù)藥物代謝動力學(xué)和效應(yīng)動力學(xué)（PK／PD）研究結(jié)果選擇合理的抗菌藥物及給藥途徑。在給藥劑量、給藥次數(shù)固定的情況下，唯有通過延長藥物的輸注時間[9]。持續(xù)靜脈泵入哌拉西林時，可使機體內(nèi)的哌拉西林血藥濃度維持穩(wěn)定，持續(xù)高效地起到殺菌、抑菌的作用，并可減少血藥濃度波動對機體的刺激。

魚油脂肪乳劑是外科危重癥患者常用的腸外營養(yǎng)液，主要成分為α－亞麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。研究表明，EPA和DHA均能明顯減少巨噬細胞在LPS誘導(dǎo)下的白細胞介素6（IL－6）、白細胞介素1β（IL－1β）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）的生成及這些炎癥遞質(zhì)mRNA的表達，減輕應(yīng)激狀態(tài)下炎性反應(yīng)的作用，減少炎性細胞因子的過度釋放，從而調(diào)節(jié)機體免疫功能，改善免疫機制，調(diào)控由感染、創(chuàng)傷等原因引起的機體嚴重炎性反應(yīng)，在治療的同時，還起到一定的營養(yǎng)作用[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；兩組患者CRP及PaO2／FiO2均較治療前有顯著改善（P＜0.05），且治療組改善更明顯（P＜0.05）；對照組機械通氣時間和抗菌藥物使用天數(shù)均顯著高于治療組（P＜0.05）；治療組細菌清除率明顯高于對照組（P＜0.05）；經(jīng)治療后，兩組患者的炎性細胞因子均較治療前下降，且治療組下降更明顯（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)均較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，哌拉西林聯(lián)合魚油脂肪乳劑治療重癥醫(yī)院獲得性肺炎，臨床療效確切，能縮短療程，且不良反應(yīng)少，值得推廣。

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Clinical Evaluation of Piperacillin Combined with Fish Oil Emulsion for TreatingSevere Hospital Acquired Pneumonia in 64 Cases

Xu Dan
（The Seventh People′s Hospital of Chongqing，Chongqing，China 400054）

Objective To investigate the clinical efficacy of piperacillin combined fish oil emulsion in the treatment of severe hospital acquired pneumonia.Methods Totally 128 patients with severe hospital acquired pneumonia from 2012 to 2015 were selected and randomly divided into the treatment group and the control group，64 cases in each group.The control group

intravenous infusion of piperacillin，on this basis，the treatment group was given intravenous infusion of fish oil emulsion.After 14 d of treatment，the clinical efficacy between the two groups was compared，the CRP，PaO2／FiO2，time of mechanical ventilation，time of antibiotics usage，rate of bacterial clearance and level of inflammatory factors were detected before and after treatment，and the incidence of adverse reactions was recorded.Results After 14 d of treatment，the total effective rate in treatment group was 78.12%，which was significantly higher than 56.25% in control group（P ＜0.05）.The observed indexes and levels of inflammatory factors in the two groups were significantly better than those before treatment，and the treatment group was significantly improved than the control group（P＜0.05）.The incidence rates of adverse reactions were very low in the two groups（P＞0.05）.Conclusion Piperacillin combined fish oil emulsion in the treatment of severe hospital acquired pneumonia has good effect and short course of treatment with fewer adverse reactions，which is worthy of clinical promotion.

piperacillin；fish oil emulsion；hospital acquired pneumonia；clinical effect

R969.4；R563.1

A

1006－4931(2017)16－0049－03

2017－04－10)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.16.016

徐丹，大學(xué)本科，主管藥師，研究方向為臨床藥學(xué)，（電子信箱）912747529＠qq.com。