程靜+李金萍

【摘要】目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）中血栓抽吸有效避免和減少了無復流的臨床應用研究。方法 收集我院2013年～2015年在我院因急性STEMI住院行直接PCI治療，梗死相關動脈（IRA）高血栓負荷患者57例。隨機分為血栓抽吸+PCI組（實驗組）和傳統(tǒng)PCI組（對照組）。實驗組34例，采用術式：血栓抽吸后行常規(guī)PCI術。對照組23例：常規(guī)直接PCI治療。觀察術后IRA的TIMI即刻血流、術后LVEF、ECG、心肌酶變化。結果 急診PCI血栓抽吸處理有效減少無復流，有效挽救更多心肌，進一步減小梗死面積，減少術后心血管事件。結論 STEMI直接PCI中無復流現(xiàn)象的發(fā)生與IRA內血栓的負荷程度、PCI術中球囊擴張的次數(shù)、壓力均呈正相關關系，即血栓負荷越重、機械記憶次數(shù)越多、壓力越大，發(fā)生率隨之升高。

【關鍵詞】急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；血栓抽吸無復流

【中圖分類號】R542.22 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.01..02

急性ST段抬高型心肌梗死是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂及其導致的血栓行成，使冠狀動脈迅速發(fā)生閉塞導致的心肌缺血壞死。治療的關鍵在于及時有效地開通梗死相關動脈（IRA），直接PCI是首選治療策略。臨床實踐中如何減少或者避免再灌注障礙，成為目前PCI治療的重要課題，也是本研究通過臨床應用探討的問題，即血栓抽吸在STEMI患者直接PCI治療中的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2015年12月在我院因STEMI住院行直接PCI治療患者57例；男49例，女8例。隨機分為血栓抽吸+PCI組和傳統(tǒng)PCI組。抽吸組34例（男31例，女3例）：球囊擴張前應用血栓抽吸導管進行血栓抽吸，平均年齡（57.4±17.3）歲；傳統(tǒng)PCI組23例（男18例，女5例）：常規(guī)直接PCI，平均年齡（66.7±16.3）歲。兩組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、心肌梗死部位、吸煙、發(fā)病至導管室的時間等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法

抽吸導管采用ZEEK經(jīng)皮腔內冠脈血栓抽吸導管，使用飛利浦FD20數(shù)字平板血管造影機及計算機冠狀動脈造影定量分析系統(tǒng)（QSA）進行造影后分析。所有患者急診冠脈造影前均給予頓服負荷劑量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀40 mg，術中給予標準肝素抗凝（100 U/kg），

手術超過1 h，每小時追加肝素1000 IU。行左右冠狀動脈造影后，抽吸組應用SEEK抽吸導管，采用常規(guī)的經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）方法，將PTCA導絲經(jīng)過冠狀動脈病變部位至IRA遠端，再沿該鋼絲送入血栓抽吸導管至病變血栓前約2 cm處，開始手動抽吸。從近端至遠端盡可能深地進行負壓抽吸，根據(jù)血栓抽吸后造影結果反復進行同樣操作，至血栓影消失或明顯減小并記錄IRA（TIMI）血流的變化，血栓負荷重時可抽吸血量至200 mL，將抽吸物質通過專用濾網(wǎng)觀察有無血栓，通?？扇庋塾^察到血栓；抽吸后依照病變特點直接或常規(guī)行支架置入術。PCI對照組不使用血栓抽吸導管，根據(jù)造影情況常規(guī)行PCI術。

1.3 觀察指標

通過術中造影和術前、術后心電圖ST段的回落程度比較觀察兩組PCI后是否有即刻無復流、延遲無復流現(xiàn)象。術后1 h、24 h心電圖ST段回落、肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK—MB）、術后1周LVEF及LVEDd。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件包進行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

抽吸組血栓抽吸后即刻血栓影消失22例，血栓明顯減少10例，支架植入后有2例發(fā)生無復流，其中1例無復流為術前并發(fā)心源性休克、意識障礙患者并行發(fā)心肺復蘇后患者，術前予IABP支持，術后持續(xù)支持治療72 h好轉。其余患者無不良事件。常規(guī)PCI對照組無復流7例，明顯高于血栓抽吸組，其中2例死亡。全部無復流患者均經(jīng)冠脈內給予血小板GPIIb/Ⅲa受體拮抗劑、硝普鈉和（或）維拉帕米治療，術終造影均恢復TIMI 3級血流。抽吸組術后心電圖ST段回落率及回落程度、LVEF均明顯高于PCI對照組，LVEDd明顯低于PCI對照組。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，術中診斷無復流患者經(jīng)冠脈內給藥已解除了無復流的患者，術后仍然有發(fā)生嚴重心臟事件的病例[2]。診斷標準為：術后ST段抬高指數(shù)減少≥50%或ST段調高指數(shù)增加≥30%為指標，判斷為無復流。研究證實，STEMI直接PCI中無復流現(xiàn)象的發(fā)生與IRA內血栓的負荷程度、PCI術中球囊擴張的次數(shù)、壓力均呈正相關關系，即血栓負荷越重、機械記憶次數(shù)越多、壓力越大，發(fā)生率隨之升高[3]。因為IRA的粥樣斑塊和血栓因球囊和支架的機械擴張擠壓而出現(xiàn)破裂、脫落，形成大量微血栓從而栓塞遠端血管床，造成冠脈遠端微循環(huán)栓塞，導致無復流。

參考文獻

[1] 趙宇新，陳國秀，秦 菘，邊 容.鹽酸替羅非班聯(lián)合血栓抽吸導管治療急性心肌梗死的臨床研究[J].北京醫(yī)學，2015，37（05）：456-459.

[2] 黃偉光，羅景云，趙 強，徐元杰，吳同果.血栓抽吸導管在急性心肌梗死急診介入治療中的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2012，22（10）：69-72.

[3] 王紹偉，胡宏英，賈 永，侯愛軍，馮 強，范衛(wèi)澤.血栓抽吸導管聯(lián)合山莨菪堿在老年急性心肌梗死介入治療中應用[J].臨床薈萃，2014，07：779-781，785.

本文編輯：吳宏艷