馮運(yùn)紅

【摘要】 目的 比較經(jīng)臍部弧形切口與右上腹橫切口對(duì)先天性肥厚性幽門狹窄的治療效果。方法 74例先天性肥厚性幽門狹窄患兒， 按治療方法不同分為觀察組（36例）和對(duì)照組（38例）。兩組患兒均施行Fredet-Ramstedt幽門環(huán)肌切開術(shù)， 觀察組經(jīng)臍部弧形切口手術(shù)治療， 對(duì)照組經(jīng)右上腹橫切口手術(shù)治療， 對(duì)兩組患兒臨床療效進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、黏膜破裂、漿膜撕裂、切口感染比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患兒均痊愈出院， 術(shù)后無死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月， 觀察組瘢痕愈合良好患者94.44%（34/36）， 明顯優(yōu)于對(duì)照組的73.68%（28/38）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)臍部弧形切口行幽門環(huán)肌切開術(shù)， 切口愈合好， 而且瘢痕不明顯， 美容效果良好， 值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 先天性肥厚性幽門狹窄；幽門環(huán)肌切開術(shù)；經(jīng)臍部弧形切口

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.016

Observation of clinical effect of transumbilical curved incision in the treatment of congenital hypertrophic pyloric stenosis FENG Yun-hong. Department of Pediatric Surgery， Zhuhai City Maternal and Child Health Care Hospital， Zhuhai 519000， China

【Abstract】 Objective To compare curative effects by transumbilical curved incision and right epigastric transverse incision in the treatment of congenital hypertrophic pyloric stenosis. Methods A total of 74 children patients with congenital hypertrophic pyloric stenosis were divided by different treatment methods into observation group （36 cases） and control group （38 cases）， and both groups received Fredet-Ramstedt pyloromyotomy. The observation group received transumbilical curved incision for operation， and the control group received right epigastric transverse incision for operation. Clinical effects were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference of operation time， mucous membrane rupture， serosa laceration and incision infection between the two groups （P>0.05）. Children patients in both groups were cured and discharged， without any postoperative death or severe complications. Postoperative follow-up for 6～12 months showed obviously better scar healing rate as 94.44% （34/36） in the observation group than 73.68% （28/38） in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Pyloromyotomy through transumbilical curved incision provides excellent incision healing， with unapparent scar and good cosmetic result. This method is worth clinical promotion and application.

【Key words】 Congenital hypertrophic pyloric stenosis； Pyloromyotomy； Transumbilical curved incision

先天性肥厚性幽門狹窄是引起嬰兒期上消化道梗阻的常見原因， 臨床常表現(xiàn)為患兒嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂等。目前， 臨床治療先天性肥厚性幽門狹窄主要采用手術(shù)方法， 經(jīng)典術(shù)式是Fredet-Ramstedt幽門環(huán)肌切開術(shù)。本院小兒外科2008年8月～2016年2月采用經(jīng)臍部弧形切口入腹治療先天性肥厚性幽門狹窄36例， 并與同期經(jīng)右上腹橫切口手術(shù)的38例患兒進(jìn)行對(duì)比分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院小兒外科2008年8月～2016年2月治療的74例先天性肥厚性幽門狹窄患兒， 臨床表現(xiàn)均為進(jìn)行性加重嘔吐， 嘔吐物不含膽汁， 但患兒求食欲仍很強(qiáng)， 伴體重不增或降低。部分患兒右上腹可捫及橄欖樣腫物， 少數(shù)患兒嘔吐前腹部可見明顯蠕動(dòng)波， 超聲檢查均提示幽門肌肥厚， 幽門管狹長(zhǎng)， 部分患兒行上消化道造影提示胃排空延遲， 幽門管呈線樣征， 幽門前區(qū)呈鳥喙樣改變等；所有患兒均施行Fredet-Ramstedt幽門環(huán)肌切開術(shù)， 手術(shù)發(fā)現(xiàn)幽門部明顯增生肥厚， 呈蒼白、光滑、質(zhì)硬的橄欖狀包塊。按治療方法不同將患兒分為觀察組（36例）和對(duì)照組（38例）。其中觀察組男20例， 女16例；年齡16～47 d， 體重2.23～3.78 kg；合并支氣管肺炎1例， 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂2例， 營(yíng)養(yǎng)不良4例。對(duì)照組男21例， 女17例；年齡13～48 d， 體重2.25～4.12 kg；合并水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂5例， 營(yíng)養(yǎng)不良3例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 觀察組經(jīng)臍部弧形切口手術(shù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備：糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂， 營(yíng)養(yǎng)支持， 臍部常規(guī)消毒， 留置胃管， 溫鹽水洗胃。靜脈全身麻醉后， 取臍環(huán)上方皺褶處， 繞臍部做半弧形切口?；⌒吻虚_皮膚后顯露腹白線， 縱行切開腹白線及腹膜， 入腹后沿胃大彎向遠(yuǎn)側(cè)尋找幽門， 將幽門包塊提出切口， 在幽門前壁無血管區(qū)縱行切開漿肌層， 小心分離肥厚的幽門環(huán)肌， 使胃黏膜完全膨出。經(jīng)胃管內(nèi)注入30～50 ml空氣， 檢查膨出黏膜無破損后， 將幽門送回腹腔， 逐層關(guān)閉臍部切口， 用可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚。對(duì)照組經(jīng)右上腹橫切口手術(shù)治療：術(shù)前不需要臍部消毒， 其他與觀察組相同， 采用右上腹經(jīng)腹直肌橫切口， 長(zhǎng)約4.0 cm， 切開腹直肌逐層入腹， 余步驟同觀察組。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒手術(shù)時(shí)間、黏膜破裂、漿膜撕裂及切口感染情況。隨行6～12個(gè)月， 觀察兩組瘢痕愈合情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、黏膜破裂、漿膜撕裂、切口感染比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。兩組患兒均痊愈出院， 術(shù)后無死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月， 觀察組瘢痕愈合良好患者94.44%（34/36）， 明顯優(yōu)于對(duì)照組的73.68%（28/38）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

先天性肥厚性幽門狹窄是因?yàn)閶雰河拈T環(huán)肌增生肥厚， 引起幽門管腔狹窄， 導(dǎo)致新生兒上消化道的機(jī)械性梗阻， 常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的噴射性嘔吐， 嘔吐物不含膽汁， 嘔吐后患兒仍有強(qiáng)烈的求食欲， 常并發(fā)嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、肺炎、敗血癥等[1]。由于長(zhǎng)期頻繁嘔吐， 患兒常有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良， 手術(shù)后容易發(fā)生切口感染、裂開或切口疝等[2]。因此， 應(yīng)在術(shù)前盡可能糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及溫鹽水洗胃， 待患兒一般情況改善后， 盡早手術(shù)治療。治療先天性肥厚性幽門狹窄的經(jīng)典術(shù)式是Fredet- Ramstedt幽門環(huán)肌切開術(shù)[3]， 選擇合適的手術(shù)切口可以預(yù)防切口并發(fā)癥。經(jīng)臍部弧形切口是幽門環(huán)肌切開術(shù)較美觀的手術(shù)入路[4]， 該切口巧妙地利用了臍部的環(huán)形皺褶， 切口位置隱蔽， 手術(shù)操作直觀、簡(jiǎn)單， 手術(shù)時(shí)間短， 并發(fā)癥少。右上腹橫切口是幽門環(huán)肌切開術(shù)常用的手術(shù)入路， 切口方向與皮紋一致， 僅切斷腹直肌及腹直肌鞘， 切口僅約4.0 cm， 肌肉神經(jīng)損傷小， 切口裂開幾率小， 但右上腹橫切口仍然需要切斷腹直肌， 愈合后瘢痕明顯[5]。近年由于小兒外科腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步， 應(yīng)用腹腔鏡下Fredet-Ramstedt幽門環(huán)肌切開術(shù)[6-8]治療先天性肥厚性幽門狹窄逐步開展， 本院也在近年開展了腹腔鏡手術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、進(jìn)食早、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)[9， 10]， 但因?yàn)樾律鷥焊骨豢臻g小， 需要?dú)夤懿骞苈樽砗腿斯飧梗?對(duì)麻醉和手術(shù)醫(yī)生的腹腔鏡操作技術(shù)要求比較高[11， 12]， 手術(shù)醫(yī)生的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)與幽門環(huán)肌切開術(shù)的手術(shù)時(shí)間、效果及并發(fā)癥有關(guān)[13， 14]， 因此腹腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院還不能廣泛開展， 小兒外科醫(yī)生可根據(jù)本單位的腹腔鏡設(shè)備條件及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。經(jīng)臍部弧形切口行幽門環(huán)肌切開術(shù)具有優(yōu)點(diǎn)如下：①由于經(jīng)臍部弧形切口小， 切口不在同一層面， 關(guān)腹后切口內(nèi)外錯(cuò)開， 分散了腹壁的張力， 有效的預(yù)防和減少了術(shù)后切口感染、裂開。②手術(shù)經(jīng)腹白線入腹， 不必切斷腹直肌， 與右上腹橫切口比較， 具有入腹快、出血少， 損傷小等優(yōu)點(diǎn)。隨著患兒生長(zhǎng)發(fā)育， 腹壁皮下脂肪逐漸增厚， 臍部弧形切口逐漸隱藏于臍窩， 體表無明顯瘢痕， 具有明顯的美容效果。本研究觀察組患兒術(shù)后隨訪幾乎看不到切口瘢痕， 與對(duì)照組明顯不同。③由于經(jīng)臍部弧形切口皮膚用可吸收線皮內(nèi)縫合， 無需拆線， 患兒可以早期出院， 縮短住院時(shí)間， 減少了治療費(fèi)用。④臍部弧形切口位于臍部上緣， 與腹腔鏡手術(shù)的臍部切口相似， 但避免了腹腔鏡手術(shù)的氣管插管全身麻醉和人工氣腹， 減少了手術(shù)費(fèi)用[10]。

經(jīng)臍部弧形切口行幽門環(huán)肌切開術(shù)應(yīng)注意：①臍部容易隱藏細(xì)菌， 不易清潔， 因此術(shù)前臍部消毒可以避免術(shù)后切口感染。本研究觀察組切口感染率無明顯升高， 這可能與注重術(shù)前臍部消毒有關(guān)。②臍部弧形切口較小， 與右上腹橫切口比較， 提出幽門相對(duì)困難， 術(shù)中向上拉開臍部皮膚， 向上延長(zhǎng)腹白線， 可以擴(kuò)大臍部切口， 由于先天性肥厚性幽門狹窄患兒有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良， 腹部肌肉韌帶松弛， 幽門相對(duì)游離， 輕柔推擠， 較容易將幽門提出切口， 不易撕裂漿膜。③經(jīng)臍部弧形切口入腹后不需要切斷肝圓韌帶， 將其拉向一側(cè)， 不影響手術(shù)操作， 可以保持臍部的自然解剖狀態(tài)。④術(shù)中將幽門包塊充分暴露于切口外， 在幽門包塊前壁選擇無血管區(qū)縱行切開漿肌層， 此切口近側(cè)端可達(dá)包塊邊緣， 遠(yuǎn)側(cè)端由于肥厚的幽門環(huán)肌突向十二指腸， 容易切破十二指腸黏膜， 因此切口遠(yuǎn)側(cè)不能超過包塊邊緣， 應(yīng)止于包塊近側(cè)。本研究?jī)山M黏膜破裂和發(fā)生例數(shù)較少， 與術(shù)中操作輕柔、遠(yuǎn)端切口必須止于包塊邊緣近側(cè)有關(guān)。⑤關(guān)腹時(shí)腹白線縫合要嚴(yán)密， 避免大網(wǎng)膜嵌入切口及防止出現(xiàn)臍疝。

綜上所述， 采用經(jīng)臍部弧形切口行幽門環(huán)肌切開術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄， 切口愈合好， 而且瘢痕不明顯， 美容效果良好， 值得推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊輝， 張又祥， 翁志媛， 等.先天性肥厚性幽門狹窄經(jīng)胃鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)后的影像學(xué)變化.廣州醫(yī)藥， 2012， 43（2）：7-10.

[2] 呂會(huì)增， 徐明， 羅一民， 等.不同開腹切口在幽門環(huán)肌切開術(shù)中的臨床評(píng)價(jià).中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志， 2005， 9（6）：439-440.

[3] Georgoula C， Gardiner M. Pyloric stenosis a 100 years after Ramstedt. Arch Dis Child， 2012， 97（8）：741-745.

[4] 寧良樹.經(jīng)臍開腹幽門環(huán)肌切開術(shù)治療先天性幽門肥厚性狹窄的臨床觀察.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2011， 18（20）：17-18.

[5] 黃順根， 汪健.經(jīng)臍旁右側(cè)半環(huán)形切口行幽門環(huán)肌切開術(shù)15例分析.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2006， 26（6）：1090-1091.

[6] Alain JL， Grousseau D， Terrier G. Extramucosal pyloromyotomy by laparoscopy. Surg Endosc， 1991， 5（4）：174-175.

[7] 任紅霞， 陳蘭萍， 陳淑蕓， 等.兩孔法腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2005， 5（9）：706.

[8] 陳永衛(wèi)， 侯大為， 陳幼容.腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄.中華小兒外科雜志， 1999， 20（6）：343-344.

[9] 侯蘇.不同氣腹壓對(duì)腹腔鏡手術(shù)患兒圍手術(shù)期血?dú)獾挠绊?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)， 2014， 42（9）：983-986.

[10] 劉輝， 鐘斌， 劉紅芳， 等.腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄62例.臨床小兒外科雜志， 2014， 13（6）：519-520.

[11] 李驥.腹腔鏡治療新生兒先天性肥厚性幽門狹窄53例.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2009， 22（1）：83-84.

[12] 熊啟星， 張正敏.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄的比較.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2002， 31（4）：293-295.

[13] 李勇， 壽鐵軍， 馬能強(qiáng)， 等.腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄的療效觀察.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2010， 22（7）：770-771.

[14] 鐘軍， 李成昌， 朱德力， 等.腹腔鏡和常規(guī)手術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄的比較.廣東醫(yī)學(xué)， 2003， 24（8）：853-854.

[收稿日期：2017-04-12]