李博　譚雪梅

【摘要】 目的 探討糖尿病周圍神經(jīng)?。―PN）患者雙下肢肌力與腓總神經(jīng)運動傳導的復合肌肉動作電位（CMAP）波幅的相關性。方法 75例DPN患者， 根據(jù)患者下肢肌力分為輕度無力組（3級和4級， 32例）和肌力正常組（5級， 43例）。采用肌電/誘發(fā)電位儀記錄腓總神經(jīng)運動傳導速度（MCV）、遠端潛伏期（DPL）及復合肌肉動作電位（CMAP）的波幅、時限、波形， 對數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果 輕度無力組MCV減慢10例（31.3%）；DPL延長5例（15.6%）；肌力正常組MCV減慢13例（30.2%）；DPL延長6例（14.0%）；兩組MCV、DPL參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。輕度無力組CMAP平均波幅為（3.3±0.3）mV，

肌力正常組為（5.1±0.2）mV， 比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組平均時限比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。輕度無力組CMAP波幅下降率（40.6%）高于肌力正常組（16.3%）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組時限異常率、CMAP波形變異率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 CMAP的波幅與DPN患者肌力相關， 可以反映其運動神經(jīng)軸索損害， 結(jié)合觀察CMAP波形變異有助于提高DPN的檢出率。

【關鍵詞】 復合肌肉動作電位；腓總神經(jīng)；糖尿病周圍神經(jīng)病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.005

Correlation study between muscle strength and CMAP amplitude in diabetic peripheral neuropathy LI Bo， TAN Xue-mei. Department of Neurology， Beijing City Hepingli Hospital， Beijing 100013， China

【Abstract】 Objective To explore the correlation between both lower extremities and common peroneal nerve motor conducted compound muscle action potential （CMAP）amplitude. Methods A total of 75 DPN patients were divided by lower limb muscle strength into mild weakness group （grade 3 and 4， 32 cases）and normal muscle strength group （grade 5， 43 cases）. Motor conduction velocity （MCV）of common peroneal nerve， distal latency （DPL）and amplitude， time limit， waveform of composite muscle action potential （CMAP）were recorded by electromyography / evoked potentials. The data were analyzed. Results Mild weakness group had MCV slowing down in 10 cases （31.3%） and DPL extension in 5 cases （15.6%）， while normal muscle strength group had MCV slowing down in 13 cases （30.2%） and DPL extension in 6 cases （14.0%）. Both groups had no statistically significant difference in MCV and DPL parameters （P>0.05）. Mild weakness group had average CMAP amplitude as （3.3±0.3） mV， which was （5.1±0.2） mV in normal muscle strength group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in average time limit （P>0.05）. Mild weakness group had had higher CMAP amplitude decline rate （40.6%） than normal muscle strength group （16.3%）， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in abnormal time limit rate and CMAP waveform variation rate （P>0.05）. Conclusion The amplitude of CMAP is related to the muscle strength of DPN patients， which can reflect the damage of motor axon. It is helpful to improve the detection rate of DPN by observing CMAP waveform variation.

【Key words】 Compound muscle action potential； Peroneal nerve； Diabetic peripheral neuropathy

糖尿病周圍神經(jīng)?。╠iabetic peripheral neuropathy， DPN）可累及感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)及自主神經(jīng)[1]。糖尿病患者在病程任意階段出現(xiàn)周圍神經(jīng)軸索損害則表現(xiàn)肌無力、肌萎縮， 特別是雙下肢， 可與其他疾病相混淆。測定周圍神經(jīng)復合肌肉動作電位（compound muscle action potential， CMAP）的波幅是評價周圍神經(jīng)軸索損傷客觀、有效的手段。作者選擇已確診的DPN患者進行腓總神經(jīng)運動神經(jīng)傳導檢測， 對CMAP電位波幅、波形進行分析， 旨在探討肌力與其相關性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年3月～2016年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科臨床確診的DPN患者75例， 均符合DPN診斷標準， 其中男41例， 女34例， 平均年齡（60.47±10.35）歲， 糖尿病（DM）平均病程（9.90±3.57）年。排除重要臟器嚴重功能障礙者， 血液病、感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、結(jié)締組織病、下肢閉塞性血管病、足部感染水腫， 酒精性、中毒性及其他營養(yǎng)代謝性周圍神經(jīng)病， 明顯的頸椎及腰椎病， 嚴重退行性骨關節(jié)病以及各類肌肉疾病， 下肢明顯無力患者（肌力0～2級）。根據(jù)患者下肢為肌力分為分為輕度無力組（32例）和肌力正常組（43例）。輕度無力組為肌力3和4級， 伴有肢體麻木23例， 針刺樣疼痛5例， 行走不穩(wěn)13例， 雙下肢音叉振動覺減退、消失10例， 雙下肢腱反射減退、消失11例。肌力正常組為肌力5級， 肢體麻木24例， 針刺樣疼痛9例， 下肢無力17例， 雙足踏棉感27例， 行走不穩(wěn)18例， 雙下肢色素沉著8例， 雙下肢襪套樣感覺減退6例， 雙下肢音叉振動覺減退26例、消失10例， 雙下肢腱反射減退20例、消失5例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、HbA1c及DNP病程等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 電生理檢查方法 采用應用美國Nicolet公司的四通道Viking Quest型肌電/誘發(fā)電位儀， 所有操作均在室溫20～25℃下由同一技術人員完成， 對本研究入選患者行下肢腓總神經(jīng)運動傳導檢查。采用皮膚表面電極記錄， 分別于中踝、腓骨小頭下給予超強直流電方波刺激， 在伸趾短肌處記錄腓總神經(jīng)的CMAP， 進行各參數(shù)的測量。

1. 3 觀察指標 觀察兩組腓總神經(jīng)MCV減慢和DPL延長及CMAP的波幅、時限、波形情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組常規(guī)參數(shù)結(jié)果比較 輕度無力組MCV減慢10例（31.3%）；DPL延長5例（15.6%）；肌力正常組MCV減慢13例

（30.2%）；DPL延長6例（14.0%）；兩組MCV、DPL參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組CMAP時限、波幅檢測結(jié)果及異常情況比較 輕度無力組CMAP平均波幅為（3.3±0.3）mV， 肌力正常組為（5.1±0.2）mV， 比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組平均時限比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。輕度無力組CMAP波幅下降40.6%， 時限延長43.8%， CMAP波形變異34.4%， 肌力正常組CMAP波幅下降16.3%， 時限延長41.9%， CMAP波形變異11.6%；輕度無力組CMAP波幅下降率高于肌力正常組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組時限異常率、CMAP波形變異率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

神經(jīng)電生理檢查作為一種重要的檢查手段應用在DPN的診斷中， MCV、DPL以及CMAP波幅已成為常規(guī)的電生理檢查參數(shù)。本研究顯示：輕度無力組的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、HbA1c及DNP病程與肌力正常組比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。輕度無力組MCV減慢10例（31.3%）；DPL延長5例（15.6%）；肌力正常組MCV減慢13例（30.2%）；DPL延長6例（14.0%）；兩組MCV、DPL參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。此結(jié)果與國內(nèi)外既往研究相符[1， 2]， 說明了DPN發(fā)生發(fā)展的復雜性和不均衡性， 故有賴于選擇合理的電生理檢查方法、可靠的參數(shù)予以發(fā)現(xiàn)。

2型糖尿病周圍神經(jīng)病以大纖維損害多見， 以遠端神經(jīng)軸索損害為主， 故周圍神經(jīng)遠端CMAP可以敏感地反映這種病理改變[3， 4]。臨床上表現(xiàn)為肢體無力、運動障礙， 但臨床診斷受患者主觀因素影響較大。應用大纖維的運動神經(jīng)CMAP的波幅、時限等可以對運動神經(jīng)傳導功能進行評價[5] 。DPN下肢電生理改變較早且顯著， 腓總神經(jīng)CMAP特點是：分化清晰、形態(tài)穩(wěn)定、波幅足夠 [6]， 不受腕管、肘管損傷的影響， 可以客觀的反映軸索損害的情況[7， 8] 。既往研究[9]發(fā)現(xiàn)CMAP波幅較傳導速度下降程度更為明顯。有研究者[10]對腓總神經(jīng)不全損傷患者進行觀察， 發(fā)現(xiàn)肌力越差CMAP波幅越低， 提示隨肌力的減低， 有功能的軸突數(shù)量亦減少。也有研究顯示[11]運動神經(jīng)軸索病變時， CMAP時限延長波幅降低。

本研究觀察到， 輕度無力組CMAP平均波幅為（3.3±0.3）mV，

肌力正常組為（5.1±0.2）mV， 比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組平均時限比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）?？赡苡捎谟^察的DNP患者運動神經(jīng)髓鞘脫失的程度不嚴重， 而軸突數(shù)量減少， 肌力受到影響。雖然MCV、感覺神經(jīng)傳導速度（SCV）的降低是DPN的典型標志， 但神經(jīng)病變的臨床嚴重性卻與SNAP、CMAP的波幅降低相關性更大， 而不是NCV的降低[12]。

CMAP的形成也有賴于神經(jīng)干中各神經(jīng)纖維同步去極化， CMAP波幅反映了去極化神經(jīng)纖維的數(shù)目， 即具有傳導功能的軸突的數(shù)目[13]。因此， 通常周圍神經(jīng)軸索受到損害時會出現(xiàn)CMAP波幅降低的現(xiàn)象。

CMAP是運動神經(jīng)通路受到足夠強度的刺激后， 其支配肌肉的部分或全部纖維受到激動后所記錄到的動作電位。CMAP的大小與被激動神經(jīng)纖維數(shù)量、神經(jīng)沖動發(fā)放的同步化、記錄電極的表面積等因素有關， 波形有助于評價神經(jīng)纖維密度、神經(jīng)損傷、斷裂及芽生的情況[14， 15]。DNP腓腸神經(jīng)活檢顯示[16， 17]：神經(jīng)纖維可減少， 軸索變性、軸索再生、脫髓鞘及髓鞘再生均可見。DPN病理改變中最重要的特征是“逆死性”軸索變性[18]。在逆行性壞死的纖維中， 有繼發(fā)于軸索遠端的退行性變， 也有出現(xiàn)近端的殘根及遠端的芽生。正常人CMAP為平滑曲線， DNP則波形出現(xiàn)多相、棘波、波形離散等， 這是神經(jīng)沖動傳導延緩和電興奮的不同步引起的， 與各種類型的神經(jīng)纖維選擇性受損和纖維再生造成的[19]。Hitoshi等[20]認為， 與波幅正常者相比， 波幅降低的曲線畸變程度較高， 這與神經(jīng)軸索斷裂數(shù)量， 神經(jīng)損傷程度具有相關性。本研究顯示， 輕度無力組CMAP波幅下降40.6%， 時限延長43.8%， CMAP波形變異34.4%， 肌力正常組16.3%， 時限延長41.9%， CMAP波形變異11.6%；輕度無力組CMAP波幅下降率高于肌力正常組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組時限異常率、CMAP波形變異率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明DPN患者肌力與CMAP波形變異有相關性。對于出現(xiàn)雙下肢無力的DM患者， 即使CMAP波幅正常， 也應觀察波形予以重視， 早期發(fā)現(xiàn)DPN。

綜上所述， 應用CMAP波幅的檢測有助于DNP運動神經(jīng)損傷的評價。同時觀察CMAP波形異常可提高神經(jīng)電生理檢查陽性率， 如能對CMAP波形態(tài)變異進行量化分析， 則能為DPN軸索病變的早期診斷及病變程度的評價提供幫助。

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