田建國(guó)+趙錦江+韓榮榮

作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一，根據(jù)國(guó)家政策開設(shè)必要的腸道、發(fā)熱、肝炎等傳染病門診是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)之一。這一政策有利于保證傳染性疾病與其他就診人群的有效隔離、病例的早期發(fā)現(xiàn)和提高專業(yè)化診斷水平，是現(xiàn)階段防控傳染性疾病的手段之一。但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，由于投入成本和產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益不匹配，因此普遍開設(shè)意愿不強(qiáng)，需要政府進(jìn)行投入作為補(bǔ)償，以維護(hù)門診的正常運(yùn)營(yíng)。我們采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)青浦區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診運(yùn)行進(jìn)行了成本調(diào)查，并根據(jù)年度運(yùn)行情況進(jìn)行成本核算，旨在探討開設(shè)相關(guān)傳染病門診所需的成本，為政府部門制定政策和補(bǔ)償提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求，對(duì)財(cái)務(wù)賬目獨(dú)立，能夠提供門診開設(shè)運(yùn)營(yíng)收入的青浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查、核算。包括3家二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 方法

1.2.1 成本核算 包括直接成本和間接成本兩大類，直接成本是指在衛(wèi)生服務(wù)過程中消耗的、可依據(jù)憑證直接計(jì)入服務(wù)成本的費(fèi)用；間接服務(wù)成本是指無法直接計(jì)入服務(wù)成本，而需要采取合理分?jǐn)傔M(jìn)行分配的成本。項(xiàng)目總成本=直接成本+間接成本。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)成本構(gòu)成原則，我們調(diào)查的全區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)成本包括勞務(wù)、業(yè)務(wù)、公務(wù)、衛(wèi)生材料（含其他材料）消耗、低值易耗品、固定資產(chǎn)折舊維修6個(gè)方面費(fèi)用[1-2]。核算成本也依此測(cè)算。

1.2.2 數(shù)據(jù)來源 數(shù)據(jù)來源于提供傳染病門診服務(wù)的全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收集2013年1月1日—12月各相關(guān)單位財(cái)務(wù)部門提供的成本數(shù)據(jù)信息。

使用Excel 2003對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心傳染病門診盈虧調(diào)查核算

按照上海市文件規(guī)定，各區(qū)縣根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)當(dāng)開設(shè)發(fā)熱門診（青浦區(qū)開設(shè)4家）、腸道門診（分為常年開設(shè)和季節(jié)性開設(shè)，目前有9家開設(shè)）、肝炎門診（為規(guī)范肝炎診治，全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不開設(shè)肝炎門診）。目前青浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只開設(shè)發(fā)熱門診和腸道門診。

2.1.1 發(fā)熱門診開設(shè)成本調(diào)查 青浦區(qū)依照上海市有關(guān)規(guī)定，有4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)發(fā)熱門診，由于門診規(guī)模較小，衛(wèi)生服務(wù)中心多為被動(dòng)性開設(shè)，主動(dòng)開設(shè)意愿不高。在財(cái)務(wù)管理上部分社區(qū)沒有設(shè)立單獨(dú)賬戶進(jìn)行管理，6項(xiàng)成本支出不能與其他科室人員完全分列開，工資性支出在職醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生返聘存在差異。見表1。

2.1.2 發(fā)熱門診開設(shè)成本測(cè)算分析 本次調(diào)查由于2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有對(duì)發(fā)熱門診進(jìn)行單獨(dú)的財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)核算，運(yùn)營(yíng)收入無法上報(bào)。上報(bào)的2家社區(qū)投入與運(yùn)營(yíng)收入成虧損狀態(tài)，虧損額為16～19萬元。見表2。

2.1.3 腸道門診開設(shè)成本調(diào)查 依照規(guī)定，青浦區(qū)除1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未開設(shè)腸道門診外，其余9家均開設(shè)了腸道門診，但存在常年開設(shè)和季節(jié)性開設(shè)（一年中開設(shè)半年）兩類。由于部分社區(qū)門診雇傭退休鄉(xiāng)村醫(yī)生坐診，人員費(fèi)用相對(duì)較低，其余9家腸道門診開設(shè)情況見表3。

2.1.4 腸道門診開設(shè)成本分析 由于部分社區(qū)沒有單獨(dú)進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)算（金澤、香花橋街道、白鶴、重固、徐涇），不能上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)。5家單獨(dú)核算的社區(qū)都呈虧損狀態(tài)，無一家盈利，虧損總額約197萬元。見表4。

2.2 二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病門診盈虧調(diào)查核算

青浦區(qū)目前有2家二級(jí)和1家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于1家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供相應(yīng)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，本次調(diào)查只涉及2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照上海市文件規(guī)定，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱、腸道、肝炎門診全部開設(shè)，1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅腸道、肝炎門診合并開設(shè)。

2.2.1 發(fā)熱門診開設(shè)成本調(diào)查 調(diào)查中醫(yī)院發(fā)熱、腸道門診合并開設(shè)門診的運(yùn)營(yíng)收入，沒有單獨(dú)核算，無法提供相關(guān)費(fèi)用。中山醫(yī)院青浦分院房屋折舊36 450元，儀器設(shè)備789 800元，工資性支出656 564元，公務(wù)費(fèi)用856元，材料耗材5 535元，低值易耗1 124元，合計(jì)成本1 490 329元，運(yùn)營(yíng)收入1 580 689元，盈利狀況90 360元。

2.2.2 腸道門診開設(shè)成本調(diào)查 調(diào)查結(jié)果顯示腸道門診開設(shè)均屬虧損狀況（中醫(yī)院與肝炎門診合并開設(shè)，統(tǒng)計(jì)中含肝炎門診診療費(fèi)用）。結(jié)果見表5。

2.2.3 肝炎門診開設(shè)成本調(diào)查 中醫(yī)院肝炎門診與腸道門診合并開設(shè)，費(fèi)用無法分開統(tǒng)計(jì)，故未進(jìn)行重復(fù)計(jì)算，中山醫(yī)院青浦分院房屋折舊2 250元，儀器設(shè)備207 200元，工資性支出664 400元，公務(wù)費(fèi)用10 014元，材料耗材22 206元，低值易耗品9 578元，合計(jì)成本915 648元，運(yùn)營(yíng)收入2 356 396元，盈利狀況1 440 748元。

2.2.4 傳染病門診開設(shè)成本盈虧分析 從上述資料分析，中山醫(yī)院青浦分院發(fā)熱門診盈利90 360元，肝炎門診開設(shè)盈利1 440 748元，腸道門診開設(shè)虧損44 483元，三大門診開設(shè)總計(jì)盈利1 486 625元，但中醫(yī)院三大門診開設(shè)虧損64 223元。結(jié)果見表6。

3 討論

傳染病門診開設(shè)是國(guó)家基于傳染病防控工作開展的重要舉措之一，本市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因納入全面預(yù)算管理，開設(shè)相關(guān)門診經(jīng)濟(jì)壓力不大，但對(duì)于二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言在門診建設(shè)、人員安置均需有一定的財(cái)務(wù)投入，目前政府無專項(xiàng)資金的撥付，因此，需要考慮成本核算。但目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診盈虧缺少判定標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，也缺少相關(guān)的研究和報(bào)道。本次調(diào)查采用門診開設(shè)的6類成本歸集計(jì)算[1-2]與實(shí)際運(yùn)營(yíng)收入進(jìn)行比較得出，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)判定開設(shè)相關(guān)門診費(fèi)用盈虧提供了一種方法。也為政府對(duì)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償提供了較為科學(xué)的依據(jù)。

從本次調(diào)查結(jié)果顯示，能夠提供財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)熱門診、腸道門診開設(shè)均出現(xiàn)虧損。2家開設(shè)發(fā)熱門診的社區(qū)虧損至少36.6萬元，5家開設(shè)腸道門診的社區(qū)虧損總額至少在197萬元左右，所有開設(shè)傳染病門診的社區(qū)無一家盈利。

2家二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診一年開設(shè)盈利9.04萬元，肝炎門診盈利144萬元。所調(diào)查的2家腸道門診開設(shè)均處于虧損狀態(tài)，虧損額約10.9萬元。肝炎門診盈利與有病床收治病人有關(guān)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在傳染病門診開設(shè)上除人員和管理壓力較大外，在經(jīng)費(fèi)上壓力不大。但二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病門診開設(shè)除人員管理壓力大外，經(jīng)濟(jì)效益不高，虧損較為嚴(yán)重，這是導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)門診意愿普遍不高的主要原因。在政策層面，傳染病門診開設(shè)沒有明確列入上海市下發(fā)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，沒有列入到政府明補(bǔ)的范圍，也是導(dǎo)致醫(yī)療部門開設(shè)意愿不高的原因之一。

根據(jù)以上調(diào)查研究，我們認(rèn)為：① 作為傳染病防控工作的重要手段之一，政府應(yīng)當(dāng)合理配置區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，對(duì)門診開設(shè)虧損的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立并提供必要的補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，保證相關(guān)傳染病門診能夠正常開設(shè)；② 政府是否可以明確將必要的傳染病門診開設(shè)列入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)，在政策層面予以確認(rèn)，確認(rèn)門診開設(shè)的必要性和合理性；③ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門診開設(shè)運(yùn)營(yíng)的專門賬戶，采用成本歸集的方法進(jìn)行財(cái)務(wù)核算，確定年度盈虧，作為政府的財(cái)務(wù)補(bǔ)償依據(jù)進(jìn)行補(bǔ)償，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)相關(guān)傳染病門診的積極性。

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（收稿日期：2016-10-09）