陳金偉

一位52歲的女患者，因反復(fù)心悸、心跳漏脫感、頭暈1個(gè)月到社區(qū)診所就診。患者無(wú)胸痛，無(wú)呼吸困難，自認(rèn)為是患了“心臟病”。去診所前已經(jīng)休息、服復(fù)方丹參片和維生素B十余天，沒(méi)有任何效果。診所醫(yī)生診斷為“心動(dòng)過(guò)速、早搏”，給予胺碘酮口服3天未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步檢查治療。

患者既往無(wú)冠心病、高血壓、支氣管哮喘病史；無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。體溫36.5攝氏度，血壓115/70毫米汞柱。雙肺呼吸音清，呼吸14次/分。心率95次/分，心律不整齊，可聞早搏10～17次/分，部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖示：竇性心率、頻發(fā)性房性期前收縮（呈二聯(lián)律、三聯(lián)律）。

給予心得安10毫克口服，每天3次，并囑加強(qiáng)休息，避免情緒激動(dòng)。服藥3天后心悸、心跳漏脫感、頭暈消失，復(fù)查心電圖心率89次/分，心律整齊，未聞期前收縮。停用心得安，給予谷維素20毫克口服，每天3次，連用3天，同時(shí)囑繼續(xù)注意休息、避免情緒激動(dòng)。隨訪15天未見癥狀復(fù)發(fā)。

早搏（期前收縮）是由竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出沖動(dòng)所致的一種心律失常，臨床上可分為房性、房室交界性和室性，形成二聯(lián)律或三聯(lián)律性期前收縮。其發(fā)生可見于正常人，也可見于器質(zhì)性心臟病。胺碘酮（乙胺碘呋酮）原為抗心絞痛藥，近年發(fā)現(xiàn)有延長(zhǎng)房室結(jié)、心房和心室肌纖維動(dòng)作電位和有效不應(yīng)期、減慢傳導(dǎo)作用，用于冠心病并心絞痛效果最佳。但本例患者無(wú)胸痛和冠心病病史，故社區(qū)醫(yī)生給予本藥并非最佳選擇。

心得安（普萘洛爾）為β腎上腺受體拮抗劑代表藥。通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地與心肌β受體結(jié)合，拮抗神經(jīng)遞質(zhì)或β受體激素藥的效應(yīng)，減慢心率，抑制心肌收縮；減慢傳導(dǎo)，使循環(huán)血流量減少，心肌耗氧量減少；另可抑制腎素釋放，使血中腎素濃度下降。臨床上用于治療各種原因引起的心律失常，如房性和室性早搏、竇性和室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫等，但以房性和室性早搏的療效較好，室性心動(dòng)過(guò)速宜慎用；銻劑引起的心律失常當(dāng)其他藥物無(wú)效時(shí)可試用。此外也可用于心絞痛、高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤（術(shù)前準(zhǔn)備）。治療心絞痛常與硝酸酯類（如硝酸甘油）合用，以提高療效并相互抵消不良反應(yīng)。另對(duì)高血壓也有療效，且不易引起體位性低血壓。

治療心律失常（特別是房性和室性早搏）首選本藥，每次10毫克，每天3次，可根據(jù)患者的心律、心率、血壓調(diào)整劑量；治療心絞痛每天40～80毫克，分3～4次服，從小劑量開始，漸增至每天80毫克以上，劑量過(guò)小常無(wú)效。治療高血壓每次5毫克，每天4次，1～2周后增加1/4量，在嚴(yán)密觀察下逐漸增至100毫克。治療嗜鉻細(xì)胞瘤于術(shù)前3天服，每次20毫克。

心得安的不良反應(yīng)有乏力、嗜睡、頭暈、惡心、皮疹、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和暈厥等。因可引起支氣管痙攣和鼻黏膜血管收縮，故哮喘及過(guò)敏性鼻炎者禁用；心動(dòng)過(guò)緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、低血壓患者也禁用。因本藥有增加洋地黃毒性的作用，故對(duì)已經(jīng)洋地黃化而心臟重度擴(kuò)大、心率不平穩(wěn)者禁用。長(zhǎng)期用藥不可驟停。充血性心力衰竭（繼發(fā)心動(dòng)過(guò)速除外）須等心衰控制后方可用藥。不宜與抑制心臟傳導(dǎo)的麻醉藥（如乙醚）、單胺氧化酶抑制劑（如帕吉林）合用。