胡 波，宋愛國，倪文卓，岳立群

·短篇論著·

單側(cè)與雙側(cè)入路行椎體后凸成形術(shù)的效果比較

胡 波，宋愛國，倪文卓，岳立群

目的 對比單側(cè)入路與雙側(cè)入路行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的療效。方法 回顧性統(tǒng)計(jì)北京水利醫(yī)院2011年6月～2015年10月收治的69例胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折，其中男性19例，女性50例，年齡52～91歲，平均 66.7歲。采用單側(cè)入路或雙側(cè)入路行PKP治療，記錄骨水泥用量、手術(shù)時間、VAS評分、Cobb角變化度、椎體高度壓縮率、恢復(fù)率等指標(biāo)，術(shù)后隨訪時間1個月。結(jié)果 單側(cè)入路組的手術(shù)時間為(28.6±6.4)min，顯著優(yōu)于雙側(cè)入路組的(40.1±9.6)min(P<0.05)。兩組的骨水泥用量分別為(4.2±1.7)mL和(4.5±2.0)mL無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組的術(shù)前Cobb角分別為(19.5±7.9)°和(21.1±9.1)°，術(shù)后分別為(11.6±5.5)°和(12.2±5.8)°，兩組術(shù)后Cobb角均較術(shù)前有明顯改善(P<0.05)，但兩組間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組術(shù)前椎體高度壓縮率分別為(31.7±11.6)%和(34.2±15.1)%，術(shù)后分別為(12.4±5.7)%和(12.8±4.9)%，術(shù)后椎體高度較術(shù)前均有明顯恢復(fù)(P<0.05)，恢復(fù)率分別為(60.9±20.1)%和(62.6±22.4)%，兩組間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組VAS評分，術(shù)前分別為(7.65±1.91)和(7.82±1.75)，術(shù)后即刻分別為(3.88±1.12)和(4.03±1.02)，術(shù)后1d分別為(2.36±0.49)和(2.34±0.53)，術(shù)后3d分別為(1.48±0.33)和(1.41±0.41)，術(shù)后1月分別為(0.12±0.05)和(0.19±0.06)。術(shù)后較術(shù)前疼痛均有明顯緩解(P<0.05)，但兩組間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 單、雙側(cè)入路椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折，均能達(dá)到滿意療效，若采用C型臂X線機(jī)透視，單側(cè)入路手術(shù)時間更短。

骨質(zhì)疏松性骨折； 胸腰椎； 單側(cè)入路； 雙側(cè)入路； 椎體后凸成形術(shù)

自1987年法國Galibert等[1]首次報道采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療椎體血管瘤以來，PVP以及在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)[2]，近年來已經(jīng)逐漸成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的首選治療方法。但術(shù)中是經(jīng)單側(cè)還是經(jīng)雙側(cè)椎弓根灌注骨水泥，專家學(xué)者們對此尚存在爭議[3-6]。

筆者回顧性分析了北京水利醫(yī)院2011年6月～2015年10月收治的69例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者(為排除多椎體之間的相互干擾，入組條件為單椎體骨折，術(shù)后隨訪滿1個月)，采用PKP手術(shù)治療，單側(cè)或雙側(cè)入路經(jīng)椎弓根灌注骨水泥，均取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

69例患者(69個椎體)，男性19例，女性50例；年齡52～91歲，平均66.7歲。病程1～89d(2例曾先采取非手術(shù)治療，疼痛無緩解，診斷為Kümmell病，分別于傷后46d和89d入院，術(shù)后疼痛癥狀明顯緩解。其余患者均在傷后1周內(nèi)完成手術(shù))。跌倒致傷46例，無明顯外傷患者23例(多在咳嗽、提物、彎腰或起床后出現(xiàn)癥狀)。骨折類型中，未累及終板的(Denis分型ⅠD型)47例，累及一側(cè)終板的(ⅠB或ⅠC型)17例，累及雙側(cè)終板的(ⅠA型)3例，后壁不完整的(Ⅱ型)有2例。椎體高度壓縮不超過1/3者37個椎體，在1/3～2/3者32個椎體，傷椎分布范圍：T6～L5。所有患者均有明顯傷椎區(qū)域疼痛癥狀，所有病例均行X線片、CT及MRI檢查，以確定“責(zé)任椎體”。

2 分組與方法

分組：查閱患者手術(shù)記錄，根據(jù)采用的入路方式分為兩組，行單側(cè)入路的55個椎體，雙側(cè)入路的14個椎體。

透視方式：術(shù)中C型臂X線機(jī)透視。由專職熟練技師完成。

手術(shù)方法： 患者取俯臥位，C型臂透視定位傷椎，常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因局麻。

單側(cè)入路：透視定位確定椎弓根體表投影，上胸椎采用經(jīng)椎弓根外側(cè)入路，胸腰段及腰椎采用經(jīng)椎弓根入路，調(diào)整尖錐入針點(diǎn)及進(jìn)針角度，旋入(正位尖端達(dá)椎體中線、側(cè)位達(dá)椎體前1/4稍偏下，若骨折累及下終板的，則進(jìn)針方向適當(dāng)靠近上終板)，置入工作通道，球囊擴(kuò)張，膨脹5min后取出球囊，攪拌骨水泥至拔絲期，透視下緩慢注入，至骨水泥在椎體分布良好。

雙側(cè)入路：透視定位確定雙側(cè)椎弓根體表投影，胸椎及腰椎均采用經(jīng)椎弓根入路，同法旋入尖錐，正位尖端各自達(dá)到椎體中、外1/3處，側(cè)位均達(dá)到椎體中前1/3處稍偏下，若骨折累及下終板的，則進(jìn)針方向適當(dāng)靠近上終板，置入工作通道，于椎體高度壓縮較重一側(cè)置入球囊，或雙側(cè)先后使用球囊，擴(kuò)張后，同法于雙側(cè)工作通道交替注入骨水泥。

3 觀察指標(biāo)

主要觀察骨水泥用量、手術(shù)時間、VAS評分、Cobb角變化度、椎體高度壓縮率、恢復(fù)率等指標(biāo)。

骨水泥用量：計(jì)算單個椎體骨水泥最終總用量，其中雙側(cè)入路時為雙側(cè)用量之和。

手術(shù)時間：手術(shù)時間從穿刺定位開始計(jì)時，至骨水泥固化取出工作通道結(jié)束計(jì)時。

VAS評分：在術(shù)前，術(shù)后即刻，術(shù)后1、3d，1個月對每例患者疼痛癥狀進(jìn)行VAS評分，0分：無痛；<3分：有輕微疼痛，能忍受；4～6分，疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有漸強(qiáng)烈疼痛，難忍受。

Cobb角變化度：術(shù)前、術(shù)后所有病例均行X線片和CT檢查，分別測量每個傷椎的Cobb角(椎體上下緣連線的夾角)，Cobb角變化度=術(shù)前度數(shù)-術(shù)后度數(shù)。

椎體高度壓縮率及恢復(fù)率：側(cè)位X線片測量傷椎壓縮最明顯部位的術(shù)前高度h1和術(shù)后高度h2以及相應(yīng)部位上位椎體高度h3和下位h4。得到正常椎體原始高度h=(h3+h4)/2，計(jì)算術(shù)前椎體壓縮率=(h-h1)/h，術(shù)后椎體壓縮率=(h-h2)/h，依次計(jì)算得椎體高度恢復(fù)率=(術(shù)前壓縮率-

術(shù)后壓縮率)/術(shù)前壓縮率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，單側(cè)入路及雙側(cè)入路組各數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

單、雙側(cè)入路兩組患者之間，手術(shù)時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，單側(cè)入路用時明顯少于雙側(cè)入路組。兩組患者術(shù)前和術(shù)后對比的VAS評分、Cobb角變化及椎體高度變化的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 兩組骨水泥用量、手術(shù)時間，術(shù)前術(shù)后VAS評分比較

表2 兩組術(shù)前術(shù)后Cobb角變化及椎體高度壓縮率及恢復(fù)率比較

討 論

PKP在治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折方面，因其微創(chuàng)、緩解疼痛立竿見影、操作簡便、可在局麻下完成、對老年人麻醉風(fēng)險小等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。采用單側(cè)入路或雙側(cè)入路對手術(shù)效果的影響，也有較多學(xué)者進(jìn)行過統(tǒng)計(jì)分析，但至今結(jié)論仍有較多爭議。例如Chen等[7]經(jīng)過文獻(xiàn)綜述meta分析后認(rèn)為，單側(cè)入路用時少，骨水泥用量也少，滲漏風(fēng)險更小，推薦使用單側(cè)入路。Huang、Hui等[8-9]則認(rèn)為骨水泥滲漏、相鄰節(jié)段骨折等并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，單側(cè)入路僅僅在手術(shù)時間和骨水泥用量方面少于雙側(cè)入路。本文的69例統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果則顯示，單側(cè)入路除了手術(shù)時間較少，包括骨水泥用量在內(nèi)的其他方面，單雙側(cè)入路均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。筆者認(rèn)為，骨水泥用量和骨水泥滲漏與單側(cè)入路穿刺技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線有一定關(guān)系。單側(cè)入路因?yàn)橐獙⒓忮F盡量穿刺到椎體中線，甚至稍過中線，要求橫向角更大，所以在椎弓根內(nèi)的通道更窄(圖1)，對穿刺入針點(diǎn)及進(jìn)針角度的要求更高，難度相對較大，可能會因此增加操作時間，如果穿刺角度不理想，則會影響骨水泥的擴(kuò)散分布，進(jìn)而影響骨水泥用量和滲漏方面的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。但只要熟練掌握該技術(shù)的原理及相關(guān)解剖知識，則基本可以消除上述影響。所以本文的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，僅僅顯示出單側(cè)入路在手術(shù)時間上的優(yōu)勢。值得一提的是，筆者醫(yī)院PKP術(shù)中使用的透視機(jī)均為C型臂X線機(jī)，在透視脊柱正側(cè)位時需反復(fù)調(diào)整管球方向，需耗費(fèi)大量時間，極大地延長了操作等待的時間，即使是熟練的操作人員也仍然會對手術(shù)時間有較大影響。如果采用G型臂X線機(jī)，術(shù)前調(diào)整好位置后，術(shù)中無需移動透視機(jī)，能極大縮短穿刺操作時間，在這種情況下，雙側(cè)入路手術(shù)時間的縮短將會更加明顯，屆時，兩種入路方式的手術(shù)時間是否仍會有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，將有待進(jìn)一步研究。上述文獻(xiàn)中也都未提到C型臂X線機(jī)和G型臂X線機(jī)透視對手術(shù)時間的影響。因此，僅在C型臂X線機(jī)透視時，推薦使用單側(cè)入路。

a b

圖1 單雙側(cè)入路椎弓根通道示意圖。a.單側(cè)入路，橫向角大，椎弓根內(nèi)的通道較窄；b.雙側(cè)入路，橫向角小，通道較寬

[1] Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty [J].Neurochirurgie，1987，33(2):166-168.

[2] Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA.New technologies in spine: kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures [J].Spine(Phila Pa 1976)，2001，26(14):1511-1515.

[3] Chung HJ,Chung KJ,Yoon HS,et al.Comparative study of balloon kyphoplasty with unilateral versus bilateral approach in osteoporotic vertebral compression fractures [J].Int Orthop，2008，32(6):817-820.

[4] Lin J,Zhang L,Yang HL.Unilateral versus bilateral balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures[J].Pain Physician，2013,16(5):447-453.

[5] Yan L，He B，Guo H，et al.The prospective self-controlled study of unilateral transverse process-pedicle and bilateral puncture techniques in percutaneous kyphoplasty [J].Osteoporosis International,2016，27(5)：1849-1855.

[6] Liang L,Chen X,Jiang W,et al.Balloon kyphoplasty or percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture? An updated systematic review and meta-analysis[J].Ann Saudi Med，2016,36(3):165-174.

[7] Chen H,Tang P,Zhao Y,et al.Unilateral versus bilateral balloon kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures[J].Orthopedics，2014,37(9):e828-835.

[8] Huang Z,Wan S,Lei N,et al.Is unilateral kyphoplasty as effective and safe as bilateral kyphoplasties for osteoporotic vertebral compression fractures: a meta-analysis[J].Clinical Orthopaedics & Related Research,2014,472(9):2833-2842.

[9] Hui FM,Peng HM,Zhang XS,et al.Unilateral versus bilateral percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures: a systematic review and meta-analysis of RCTs[J].J Orthop Res，2015,33(11):1713-1723.

(本文編輯： 黃小英)

Comparative study of percutaneous kyphoplasty with unilateral or bilateral approach

HUBo1,SONGAi-guo2,NIWen-zhuo1,YUELi-qun2

(1.The Second Department of Orthopedics, Chaoyang Integrative Medicine Emergency Medical Center.Beijing, China, 100022；2.Trauma Department, Beijing Water Resources Hospital.Beijing, China, 100036 )

Objective To compare the differences of percutaneous balloon kyphoplasty (PKP) in treating osteoporotic thoracolumbar vertebral fractures through unilateral versus bilateral approach. Methods The data of 69 patients who suffered from osteoporotic thoracolumbar vertebral fractures were retrospectively analyzed, who were admitted from Jun.2011 to Oct. 2015 and were treated by PKP through unilateral or bilateral approach. The cement usage,operation time,VAS scores,pre- and post- operative Cobb angle and reduction of vertebral height were analyzed. Results The operating time of unilateral approach was (28.6±6.4) min,and was significantly shorter than that of bilateral approach of (40.1±9.6) min (P<0.05). The cement volumes of the two groups were (4.2±1.7)mL and (4.5±2.0)mL,respectively,which showed no statistical difference(P>0.05). The post-operative Cobb angle of the two groups was (11.6±5.5)° and (12.2±5.8)°,respectively,which was significantly reduced than that of pre-operation[ (19.5±7.9)° and (21.1±9.1)°,respectively，P<0.05],but there was no significant difference between the two groups. The post-operative percentage of the compression of vertebral height of the two groups was (12.4±5.7)% and (12.8±4.9)%,respectively,and was more significantly restored than those of pre-operation[(31.7±11.6)% and (34.2±15.1%),respectively，P<0.05]. The restoration of the two groups was (60.9±20.1)% and (62.6±22.4)% respectively,but there was no significant difference between the two groups. The pre-operative VAS scores of the two groups were (7.65±1.91) and (7.82±1.75),were (3.88±1.12) and (4.03±1.02) immediately after operation,were (2.36±0.49) and (2.34±0.53) at postoperative day 1,were (1.48±0.33) and (1.41±0.41) at postoperative day 3,and were (0.12±0.05) and (0.19±0.06) at 1 month after operation. The pain in both groups was significantly relieved after surgery,but showed no difference between the two groups. Conclusion Both approaches are efficient,but unilateral approach takes less time while using C arm X-ray.

osteoporotic vertebral fractures; thoracolumbar; unilateral approach; bilateral approach; percutaneous kyphoplasty

100022 北京，北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心骨二科(胡波，倪文卓)；100036 北京，北京水利醫(yī)院創(chuàng)傷科(宋愛國，岳立群)

1009-4237(2017)05-0374-04

R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.013

2016-06-21；

2016-09-07)